米秀秀 楊瑞龍 張 謙

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅省蘭州市 730050; 2 甘肅省中醫(yī)院腦病一科

1 病例資料

患者，女，因“發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐1年半余”于2020年6月15日收住我院腦病科病房?；颊?年半前行走時突發(fā)意識喪失，跌撲在地，四肢抽搐，半小時后意識轉(zhuǎn)清，無特殊不適，120送至外院，查顱腦CT、心電圖未見明顯異常，未做特殊處理。2個月前在家看孩子時再次出現(xiàn)意識喪失，四肢抽搐，流口水，仍半小時轉(zhuǎn)清，頭痛，1個月前早晨5時左右，出現(xiàn)意識喪失，性質(zhì)同前，至外院就診，頭顱MRI未見明顯異常，行腰椎穿刺術(shù)腦脊液化驗未見異常，查長程視頻腦電圖：清醒及睡眠時額、中央、右側(cè)前中額可見少量高波幅棘慢復(fù)合波、棘波、高尖波單個發(fā)放，診斷為“癲癇”，予以奧卡西平1片，口服，2次/d，口服13d后出現(xiàn)雙下肢皮疹故停藥，繼而出現(xiàn)視力下降，偶有眼球震顫。為進(jìn)一步診治，故今日來我院就診，門診以“癲癇”收住我科。入院癥見：神清，精神尚可，視力較前下降，眼球震顫，無頭暈，無惡心及嘔吐，無意識喪失及四肢抽搐發(fā)作，食納可，大便質(zhì)稀，小便量少次頻，夜間睡眠欠佳。既往史：癲癇病史。月經(jīng)生育史：月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，孕1產(chǎn)1(兒子)，自然順產(chǎn)。個人史：無不良嗜好。家族史：無特殊。生命體征：T:36.4℃,P:84次/min,R：20次/min,BP：117/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側(cè)視力較發(fā)病前有所下降，眼底：視網(wǎng)膜血管動脈細(xì)。眼球震顫。余未見明顯陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無明顯陽性體征。

治療經(jīng)過：錄像監(jiān)測腦電圖示：視頻錄像全程無異常。睡眠期額、中央、右側(cè)額、前中顳可見少量中高波幅的棘波、尖波及棘慢綜合波發(fā)放。顱腦核磁平掃：胼胝體壓部局灶性異常信號，胼胝體壓部見局灶結(jié)節(jié)狀等T1稍長T2信號影(見圖1)，T2Flair呈稍高信號影，DWI呈高信號影(見圖2)。血沉; 9mm/60min；自身抗體檢查均為陰性；腫瘤系列在正常范圍內(nèi)； 甲狀腺功能全項：促甲狀腺素上升6.740,總T3下降1.030 ；糞常規(guī)無異常；尿常規(guī)無異常；血管炎五項為陰性；病毒系列無異常；凝血系列中血漿抗凝血酶3活性測定結(jié)果上升136.30%；生化全項中載脂蛋白0.99g/L。根據(jù)患者病史，結(jié)合磁共振檢查考慮停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征。給予拉莫三嗪口服抗癲癇治療，口服地塞米松5mg，10d后眼震消失，視力較前恢復(fù)。30d后復(fù)查顱腦核磁平掃：胼胝體壓部T1、T2未見明顯異常，DWI、Flair信號略高(見圖3)，與前片比信號明顯減低。復(fù)查錄像監(jiān)測腦電圖：醒睡期兩側(cè)前中顳偶見高幅3～4C/S為主的尖慢波非同步性散在發(fā)放。

圖1 治療前胼胝體壓部等T1，稍長T2信號影

圖2 治療前胼胝體壓部T2Flair呈稍高信號影，DWI呈高信號影

圖3 治療后T2Flair胼胝體壓部信號略高，DWI胼胝體壓部信號略高

2 討論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(Reversible splenial lesion syndrome, RESLES)是Garcia-Monco等[1]于2011年在詳細(xì)整理前人報道并描述了這一病癥臨床與影像綜合征而提出的新術(shù)語。胼胝體壓部可逆性病變最早于1999年由Kim等[2]在監(jiān)測隨訪服用抗癲癇藥物的患者頭顱磁共振影像學(xué)表現(xiàn)期間，發(fā)現(xiàn)一部分患者胼胝體壓部位檢測到異常信號。當(dāng)時，他們認(rèn)為這種變化可能是由抗癲癇藥物引起的大腦脫髓鞘病變。胼胝體是分布于大腦半球底部的髓質(zhì)，是大腦半球中最大的連合纖維，該部位髓鞘組織含水量較周圍其他部位豐富，血液供應(yīng)豐富，主要來自前循環(huán)。因此，該部位容易受電解質(zhì)變化的影響，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。研究認(rèn)為胼胝體與兩側(cè)大腦皮層的感覺分析、視覺的協(xié)調(diào)功能等密切相關(guān)。RESLES好發(fā)于兒童及青年人群，無性別差異[3]，影像學(xué)中根據(jù)病變部位的不同將其分為兩種類型，表現(xiàn)為僅累及胼胝體壓部的孤立性病變?yōu)棰裥?同時累及胼胝體壓部及其他部位白質(zhì)為Ⅱ型[4]，本文中介紹的病例為Ⅰ型。

RESLES發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因多樣，常見病因有：(1)癲癇：包括癲癇發(fā)作和抗癲癇藥物突然戒斷[5]，研究表明，可逆性胼胝體壓部綜合征的發(fā)生與突然停用抗癲癇藥物更加具有關(guān)聯(lián)性，目前與本病發(fā)生相關(guān)的抗癲癇藥物有數(shù)種，其中發(fā)生率最高的藥物為卡馬西平突然停藥。本病例中所報道的就是因患者突然停用卡馬西平而引起的大腦髓鞘異常信號，是由于突然停藥導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度迅速變化，大腦胼胝體壓部水電解質(zhì)紊亂自我保護(hù)功能較差，導(dǎo)致髓鞘細(xì)胞毒性水腫。(2)感染因素：包括細(xì)菌感染和病毒感染，其中以病毒感染最為常見。石凱麗等[6]報道了1例小兒輪狀病毒性腸炎伴驚厥而引起的RESLES，認(rèn)為輪狀病毒侵犯腦組織導(dǎo)致驚厥發(fā)生，頻繁驚厥可能引起胼胝體壓部可逆性病變。(3)代謝性疾病及電解質(zhì)紊亂：低血糖，高鈉血癥等。王龍等[7]報道了1例低血糖腦病引起的RESLES，胼胝體壓部是低血糖腦病的好發(fā)部位，由于胼胝體壓部髓鞘含水量豐富，易受到水電解質(zhì)變化的影響。(4)其他病因包括高原性水腫、厭食癥等。

本案例患者發(fā)病前因口服奧卡西平1片/次，2次/d，連服13d后出現(xiàn)雙下肢皮疹故突然停藥，隨后出現(xiàn)視力下降，偶有眼球震顫等臨床表現(xiàn)。根據(jù)藥品說明可知，本例患者服用奧卡西平劑量在合理用藥范圍，因此可以排除是用藥劑量過大而引起的皮膚過敏反應(yīng)。抗癲癇藥奧卡西平主要是通過其代謝產(chǎn)物單羥基衍生物(MHD)發(fā)揮藥理學(xué)作用[8]，食物不會影響藥物的吸收，因此可以空腹或與食物同服，奧卡西平在肝臟中細(xì)胞酶的作用下迅速轉(zhuǎn)化或幾乎完全降解為具有藥理活性代謝物MHD，進(jìn)入血液，達(dá)到血藥濃度發(fā)揮抗癲癇作用，最后經(jīng)尿液排出體外。服用奧卡西平后皮膚過敏反應(yīng)，皮疹(5.3%)和斑丘疹(1.3%)，大多數(shù)患者癥狀多為一過性，癥狀較輕。民福利等[9]報道了奧卡西平導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與奧卡西平導(dǎo)致輕度斑丘疹與HLA-B*1301有關(guān)系。郭濠寧等[10]報道了1例奧卡西平致皮疹合并重度血小板減少癥狀病例，患者使奧卡西平片10d后出現(xiàn)全身皮疹，顏面部及雙下肢水腫，查血小板已達(dá)危急值，最低時為5×109/L，立即停用奧卡西平并予以對癥治療后，全身皮疹和顏面、雙下肢水腫消退。根據(jù)報道可知該患者是由于使用奧卡西平而出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)。因此，在臨床用藥中必須注意所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，過敏體質(zhì)者慎用。

RESLES臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性，其癥狀多與發(fā)病原因密切相關(guān)。因病毒、細(xì)菌感染而引起多會出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、神經(jīng)功能缺損等癥狀；代謝性疾病及電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)有意識障礙、精神異常、局灶神經(jīng)缺損以及電解質(zhì)紊亂等實驗室表現(xiàn)；高原性疾病臨床表現(xiàn)有頭痛、頭暈、耳鳴、視物模糊等癥狀，以及獨特的高原環(huán)境對該病的發(fā)病有一定影響。本例中患者發(fā)病是由于癲癇突然停藥而引起，患者癲癇發(fā)作時表現(xiàn)為意識喪失，四肢抽搐，流口水，半小時后轉(zhuǎn)清，遺留頭痛癥狀，常規(guī)服用奧卡西平數(shù)天后出現(xiàn)雙下肢皮疹故停藥，然后出現(xiàn)視力下降，偶眼球震顫。因此，通過臨床表現(xiàn)一般不能確診該病，磁共振檢查是診斷該病的主要依據(jù)。RESLES的MRI特征性影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部出現(xiàn)局灶性類圓形、邊界清楚的孤立結(jié)節(jié),T1WI呈均勻的低信號，T2WI和T2FLAIR呈稍高信號,DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化效應(yīng)。治療后復(fù)查異常信號消失。

治療本病國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療方案，以對因治療、對癥治療為主要手段。本例中根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合常規(guī)檢查、腦電圖、磁共振檢查認(rèn)為是停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征，故臨床治療中筆者將抗癲癇藥物奧卡西平換為拉莫三嗪，聯(lián)合地塞米松治療,10d后眼震消失，視力較前恢復(fù)；30d后復(fù)查頭顱MRI病灶消失，疾病痊愈。

綜上所述，可逆性胼胝體壓部綜合征是由各種復(fù)雜病因引起，導(dǎo)致胼胝體壓部發(fā)生細(xì)胞毒性水腫病變，具有典型MRI成像，預(yù)后良好的疾病。而其發(fā)病與突然停用抗癲癇藥具有相關(guān)性，因此，抗癲癇藥物劑量加減變化、停用或更換藥物時需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。