侯蘭芬，李文靜，李 麗，張文君，王志偉，孫 宇，趙田華

免疫性血小板減少癥(ITP)是由多種免疫機(jī)制共同參與，使自身免疫功能受損，產(chǎn)生抗血小板相關(guān)抗體，導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板數(shù)量減少的一種疾病。該病起病隱匿，可表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、女性月經(jīng)量過多甚至是顱內(nèi)或重要臟器出血[1]。難治性免疫性血小板減少癥(rITP)是指對(duì)糖皮質(zhì)激素、促血小板生成藥物、免疫抑制劑、脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)，再次確診為ITP者[2]。利妥昔單抗是抗B淋巴細(xì)胞表面CD20嵌合型單克隆抗體，可作為rITP的二線治療方案[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ITP屬“血證”范疇，病因?yàn)椤瓣幪摕岫尽保蝿t以“涼血止血和滋陰補(bǔ)血”為主[4]。本研究采用益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP，并分析對(duì)免疫功能及血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2021年12月我院收治的71例rITP。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)指南(2020年版)》[5]中rITP診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中rITP中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除治療無效者；無藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病或藥物引起的血小板減少；嚴(yán)重肝腎功能異常者；治療依從性差者。71例按治療方法不同分為觀察組36例和對(duì)照組35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組予利妥昔單抗注射液(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080054)100 mg/m2靜脈滴注，每周1次，連用4周；每次用藥前30 min予氫化考的松注射液(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20120104)100 mg靜脈滴注，預(yù)防過敏。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)血湯治療。益氣養(yǎng)血湯方藥：黨參30 g，黃芪20 g，阿膠(烊化)15 g，熟地15 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，補(bǔ)骨脂12 g，白茅根12 g，仙鶴草12 g，山梔9 g，丹皮9 g，三七6 g。上述藥物加水混勻并煎煮，每劑200 ml，早晚各口服1劑。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[7]：①完全反應(yīng)：治療后血小板計(jì)數(shù)為100×109/L，無出血癥狀；②有效:治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L，血小板計(jì)數(shù)增加大于基礎(chǔ)值2倍，無出血癥狀；③無效：治療后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L，或血小板計(jì)數(shù)增加小于基礎(chǔ)值2倍，或有出血癥狀；④復(fù)發(fā)：治療有效后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L，或血小板計(jì)數(shù)降至不到基礎(chǔ)值2倍，或出現(xiàn)出血癥狀?？傆行?(完全反應(yīng)+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2血液指標(biāo)：于治療前后抽取2組空腹靜脈血15 ml，檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積(MPV)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平，檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-21(IL-21)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)，檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.3.3不良反應(yīng)：觀察2組感染、肝功能異常、心悸、胃腸道不適發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組難治性免疫性血小板減少癥患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血小板及凝血指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療后血小板計(jì)數(shù)升高，MPV降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)。與治療前比較，2組治療后PT及APTT時(shí)間均縮短(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后血小板及凝血指標(biāo)比較

2.3細(xì)胞因子水平比較 與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4水平升高，IL-17、IL-21水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后細(xì)胞因子水平比較

2.4T淋巴細(xì)胞亞群比較 與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組難治性免疫性血小板減少癥患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.5不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組難治性免疫性血小板減少癥患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

目前研究認(rèn)為，ITP的發(fā)病機(jī)制主要為各種原因?qū)е碌难“迳蓽p少或血小板抗體增加引起血小板破壞增多[8]。在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及脾切除等治療后，部分rITP患者可緩解臨床癥狀及提高短期療效，但遠(yuǎn)期療效差，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率均會(huì)升高[9-11]。因此尋找安全有效的方式治療rITP十分必要。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可與B淋巴細(xì)胞表面的CD20分子特異性結(jié)合，介導(dǎo)補(bǔ)體和抗體依賴的細(xì)胞毒性作用，促進(jìn)人體B淋巴細(xì)胞凋亡，減少自身抗體產(chǎn)生，從而減少血小板破壞，可用于rITP治療[12]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后血小板計(jì)數(shù)升高，MPV降低，凝血指標(biāo)改善，說明小劑量利妥昔單抗治療rITP有效率高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，rITP屬“血證”“發(fā)斑”范疇，發(fā)病機(jī)制主要為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治則以益氣養(yǎng)血、涼血止血為主[4]。本研究采用益氣養(yǎng)血湯，方藥中當(dāng)歸、黨參、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血；熟地滋陰補(bǔ)血，益精補(bǔ)髓；黃芪補(bǔ)氣固表，補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉補(bǔ)腎益氣；白茅根、仙鶴草、三七有清熱瀉火、涼血止血作用；山梔和丹皮可活血化瘀。以上諸藥合用具有生血養(yǎng)血、健脾益氣、涼血止血的功效?，F(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)研究顯示，阿膠的活性成分可以顯著改善骨髓造血微環(huán)境，調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞的增殖、分化，促進(jìn)造血；黃芪和白術(shù)能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制血小板抗體產(chǎn)生，同時(shí)可以提升骨髓造血功能[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組、復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。說明益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP起效較快，作用時(shí)間持久，可協(xié)助患者平穩(wěn)渡過重度出血的危險(xiǎn)期。

rITP患者常伴隨T淋巴細(xì)胞功能紊亂，主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)量減少、CD4+/CD8+細(xì)胞比例降低、CD8+細(xì)胞數(shù)量增加[18]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著。說明益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP可改善患者T淋巴細(xì)胞紊亂狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道，CLTA-4是T淋巴細(xì)胞應(yīng)答的重要負(fù)調(diào)控因子，主要通過下調(diào)T淋巴細(xì)胞的活化維持機(jī)體組織器官的免疫耐受；IL-10是具有免疫抑制功能的細(xì)胞因子，ITP成人患者IL-10和CLTA-4水平降低，可引起Th1/Th2失衡和Th1細(xì)胞因子優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致血小板減少[19-20]。IL-17和IL-21在rITP患者中高表達(dá)，二者可以激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，從而殺傷血小板，導(dǎo)致血小板水平下降[21]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4水平升高，IL-17、IL-21水平降低，且觀察組較對(duì)照組變化更顯著。說明益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP可改善患者細(xì)胞因子水平。本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP安全性好。

綜上，益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合小劑量利妥昔單抗治療rITP效果滿意，可顯著提高患者血小板計(jì)數(shù)，改善凝血指標(biāo)及炎性因子水平，糾正免疫功能紊亂狀態(tài)，且復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少。