張朝然 黃霏霏

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患者男性，63歲，因“右眼反復(fù)眼紅40余年，加重伴視力下降9天”入院?；颊?0余年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)右眼眼紅伴眼痛、視力下降，共發(fā)生十余次。2021年7月14日因右眼突然眼紅加重伴視力下降至我院門(mén)診就診，門(mén)診診斷為“右眼角膜潰瘍穿孔，右眼病毒性角膜炎”，遂收入院擬行手術(shù)治療。

患者右眼術(shù)前檢查如下：裸眼0.01，矯正無(wú)助，眼壓7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右眼結(jié)膜混合充血，角膜中央基質(zhì)水腫，見(jiàn)灰白色潰瘍?cè)?，約2 mm×2 mm，溪流試驗(yàn)(＋)，前房消失，未見(jiàn)前房積膿，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)存在，晶狀體輕度混濁，眼底窺不入。左眼眼科檢查無(wú)異常。

術(shù)前前節(jié)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)：右眼角膜中央光帶不連續(xù)，穿孔，前房消失(圖1)。

圖1 術(shù)前前節(jié)OCT

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 患者在局部浸潤(rùn)麻醉下，行右眼羊膜移植術(shù)。

2.2 要點(diǎn)與難點(diǎn) ①對(duì)于角膜潰瘍穿孔的患者，手術(shù)第一步需要進(jìn)行清創(chuàng)。將壞死的角膜組織和潰瘍邊緣疏松的上皮清理干凈，有利于后續(xù)羊膜移植的進(jìn)行和術(shù)后角膜上皮的遷移。②根據(jù)潰瘍?cè)畹男螒B(tài)對(duì)羊膜植片進(jìn)行修剪，羊膜植片切勿過(guò)大或過(guò)小。③使用10-0線間斷縫合，將修剪好的羊膜植片固定于角膜潰瘍穿孔處，進(jìn)針深度約為2/3角膜厚度。④患者術(shù)后需佩戴角膜繃帶鏡。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 各種原因引起的角膜潰瘍穿孔是眼科急診的常見(jiàn)病。對(duì)于微小的角膜穿孔可考慮佩戴繃帶鏡，但大部分的角膜潰瘍穿孔需行角膜修補(bǔ)。角膜修補(bǔ)的材料一般為新鮮或保存角膜，但是對(duì)于基層醫(yī)院，眼庫(kù)并不普及，也很難在第一時(shí)間獲取角膜材料。因此，羊膜移植修補(bǔ)角膜穿孔作為一種可選擇的術(shù)式，可一定程度上挽救患者視力，避免發(fā)生更嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)癥。

2.4 注意事項(xiàng) ①手術(shù)對(duì)象的選擇：羊膜移植術(shù)適用于多種原因引起的角膜穿孔，包括感染性角膜潰瘍穿孔(病毒性、細(xì)菌性、真菌性)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜潰瘍、春季卡他性結(jié)膜炎引起的角膜潰瘍、化學(xué)傷引起的角膜溶解穿孔等。②根據(jù)角膜潰瘍的深度和形態(tài)，必要時(shí)可行雙層或多層羊膜移植術(shù)對(duì)角膜潰瘍/穿孔進(jìn)行修補(bǔ)[1]。多層羊膜可很好地對(duì)角膜潰瘍?nèi)睋p進(jìn)行填充，再用10-0線縫合固定羊膜，最后佩戴角膜繃帶鏡。③對(duì)于2 mm內(nèi)的角膜穿孔，也可以考慮使用特殊的可降解黏合劑替代傳統(tǒng)的縫線，將羊膜植片填充固定于潰瘍穿孔處，以達(dá)到修復(fù)穿孔的目的[2]。④應(yīng)注意角膜植床血管化的程度，若血管化明顯，則術(shù)后發(fā)生羊膜植片溶解的概率將顯著增加[3]。⑤必要時(shí)可聯(lián)合前房成形術(shù)。前房?jī)?nèi)注入0.3 mL 20%全氟丙烷(perfluoropropane，C3F8)與空氣的混合氣體，注意氣泡的直徑約為5～6 mm。⑥術(shù)后需繼續(xù)原發(fā)病的治療。

3 隨訪

患者術(shù)后復(fù)查前節(jié)OCT：右眼繃帶鏡在位，顳下方位角膜最薄處厚度約127 μm，病灶長(zhǎng)徑約1.804 mm，前房中深，虹膜平坦，各方位房角開(kāi)放(圖2)。

圖2 術(shù)后前節(jié)OCT