李娟 程方

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 哈爾濱 150086)

經(jīng)典的小梁切除術(shù)仍然是原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，有著不可撼動(dòng)的地位，但仍然不夠完美[1]。隨著新材料、眼科新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，理論的不斷更新，青光眼手術(shù)日新月異，正在進(jìn)入一個(gè)快速進(jìn)步的領(lǐng)域。小梁網(wǎng)流出途徑是房水外流的主要途徑，負(fù)責(zé)44%～96%的房水引流[2]。在POAG患者中，房水流出阻力最大的部位為小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁[3]。而選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty，SLT)已經(jīng)成為藥物治療的有用輔助手段。最近的研究[4]表明，在青光眼的早期，SLT可能至少與藥物治療一樣有效。 不幸的是，藥物和SLT的結(jié)合可能不足以控制所有青光眼患者的眼壓。因此，外科手術(shù)仍然是青光眼治療不可或缺的一部分。 近年來，為了恢復(fù)天然小梁網(wǎng)房水外流通路功能，不再將房水引流到非生理性引流部位，臨床上一些從前房進(jìn)行的小梁網(wǎng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)，該類微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)旨在通過生理途徑增加小梁網(wǎng)房水流出量。常見的術(shù)式有以下幾種：小梁消融術(shù)，雙刃小梁切除器(kahook dual blade，KDB)進(jìn)行的小梁切除術(shù)，TRAB360小梁切開術(shù)，內(nèi)路黏小管擴(kuò)張術(shù)(Ab interno canaloplasty，ABiC), Hydrus微支架植入術(shù)，iStent微旁路支架植入術(shù)(iStent trabecular micro-bypass stent )。

1 小梁消融術(shù)

小梁消融術(shù)是已經(jīng)成熟開展的從前房進(jìn)行的小梁切開手術(shù)[5]，自2004年開展以來，國際上已經(jīng)有大量的手術(shù)療效報(bào)道。該手術(shù)的目的是通過對(duì)小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁進(jìn)行消融，使房水直接進(jìn)入Schlemm管和集液管通道[6]，通過減少房水的流出阻力來增加房水外流的速率，但流出阻力的降低與小梁網(wǎng)切開的面積并無線性關(guān)系[7]。相關(guān)手術(shù)操作系統(tǒng)包括：一次性手柄，腳踏板，蠕動(dòng)泵，控制注吸的發(fā)生器及支架[8]。

目前小梁消融術(shù)主要應(yīng)用于開角型青光眼的治療，可以避免外濾過手術(shù)的并發(fā)癥[9]。所有的關(guān)于手術(shù)安全性的研究都使用眼壓作為最主要的觀察指標(biāo)。單獨(dú)的小梁消融術(shù)和與超聲乳化聯(lián)合手術(shù)均能有效降低術(shù)后眼壓及青光眼藥物的種類。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者術(shù)后眼壓通常有5～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)不同程度的下降，同時(shí)降眼壓藥物的數(shù)量會(huì)減少到1種左右[6，10-11]。在國內(nèi)對(duì)POAG患者進(jìn)行的回顧性研究中，小梁消融術(shù)的2年成功率是78%，與僅進(jìn)行過小梁消融術(shù)的患者相比，接受聯(lián)合手術(shù)患者的成功率更高(100%vs 76%)[9]。一項(xiàng)關(guān)于小梁消融術(shù)長期療效的研究[12]表明，在接受手術(shù)的339眼中，平均隨訪18.35個(gè)月時(shí)，眼壓降低約23%，最長可以保持8年。同時(shí)有證據(jù)[13-14]表明對(duì)于色素性青光眼和假性囊膜剝脫性青光眼，小梁消融術(shù)也有一定的治療效果。近期研究[15]發(fā)現(xiàn)，小梁消融術(shù)也可以有效降低小梁切除術(shù)失敗病例的眼壓。

小梁消融術(shù)的手術(shù)安全性與超聲乳化手術(shù)相似。一項(xiàng)研究[16]對(duì)既往文獻(xiàn)中報(bào)道的10 902例進(jìn)行小梁消融術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥的發(fā)生率如下：前房積血(高達(dá)100%)、虹膜周邊前粘連(PAS，101例中的14%)、角膜損傷(101例中的6%)、短暫眼壓升高(1 127例中的6%)、睫狀體分離(共2例)、短暫性低眼壓(1 127例中的1.5%，沒有病例持續(xù)到3個(gè)月以上)、虹膜損傷(304例的1%)、黃斑囊樣水腫(192例中的1.5%)、白內(nèi)障進(jìn)展(86例中的1.2%)、房水逆流(4例)、脈絡(luò)膜出血(1例)、眼內(nèi)炎(1 例)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些并發(fā)癥中對(duì)視覺有威脅的并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%。而導(dǎo)致小梁消融術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素主要是：較低的基線眼壓、較小的年齡[17]以及術(shù)前進(jìn)行過激光小梁成形術(shù)[18]

2 KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)

KDB是一次性使用的眼科手術(shù)刀，可以在小梁網(wǎng)上進(jìn)行平行切口并清除一條完整游離組織，可以避免傳統(tǒng)房角切開或小梁切開手術(shù)中已切除小梁組織的殘留[19]。KDB的主體是由1個(gè)細(xì)長的軸組成的，以便于能夠順利的穿過前房，包括1個(gè)用于在房角鏡觀察下穿刺小梁組織的尖端，1個(gè)在穿刺前進(jìn)時(shí)抬起和拉伸組織的斜面，以及2個(gè)用于切割組織的刀刃[20]。

與小梁消融術(shù)相比，KDB刀可以切除更完整的小梁組織且避免周邊組織的熱損傷[21]，是近年來一種新興的手術(shù)器材，才剛開始在國內(nèi)開展。3個(gè)關(guān)于KDB小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)隨訪12個(gè)月的研究[20,22-23]顯示，患眼術(shù)后眼壓明顯降低，分別降低了26.2%、27.5%、47.2%；而降眼壓藥物使用量分別降低了50%、87.6%、91.7%。Berdahl等[24]關(guān)于對(duì)POAG患者進(jìn)行獨(dú)立KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)的研究結(jié)果表明，在術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，患眼眼壓降低到(13.2±0.7)mmHg～(16.5±0.9)mmHg ，較基線眼壓降低了29.8%～43.8%；與術(shù)前的降眼壓藥物使用相比，術(shù)后平均藥物減少了1.3種。因此，無論是聯(lián)合手術(shù)還是獨(dú)立手術(shù)，在青光眼患者中，KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)能夠有效降低眼壓及青光眼藥物種類。在進(jìn)行更具侵襲性青光眼手術(shù)之前，KDB是一種可以考慮的替代方案。

根據(jù)以往的文獻(xiàn)[24-27]報(bào)道，KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)的大多數(shù)不良事件都為非視力威脅性事件并能自行消失。常見的不良事件：短暫的眼壓增高、血液逆流、前房積血。較少見的不良事件：角膜水腫、角膜后彈力層撕裂、黃斑囊樣水腫、睫狀體分離、玻璃體內(nèi)出血、虹膜炎。而眼壓升高不受控制和(或)無法達(dá)到目標(biāo)眼壓是需要額外手術(shù)的2個(gè)主要原因[26]。

3 TRAB360小梁切開術(shù)

TRAB360是一種可以進(jìn)行360°內(nèi)路小梁切開術(shù)的一次性使用眼科手術(shù)器械。與小梁消融術(shù)相比，切除范圍更大，同時(shí)可以避免傳統(tǒng)濾過手術(shù)早、晚期并發(fā)癥。由彎針套管、切割微導(dǎo)管及微導(dǎo)管控制輪組成[28]。

目前TRAB360主要應(yīng)用于房角開放的開角型青光眼患者，評(píng)價(jià)其安全性的主要指標(biāo)也是患者的眼壓情況。2015年，Sarkisian等[8]對(duì)TRAB360的安全性和有效性進(jìn)行了綜合報(bào)道，研究顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者的平均眼壓從術(shù)前的(19.8±6.4)mmHg降至(13.5±4.6)mmHg；平均降眼壓藥物數(shù)從(1.1±1.2)種降至(0.2±0.5)種，其中73%的患者不需要使用藥物控制眼壓。在難治性POAG的研究[29]中，與基線相比，TRAB360術(shù)后12個(gè)月，患者眼壓平均降低(7.3±6.7)mmHg；降眼壓藥物平均降低近1.0種。此外，TRAB360在兒童期青光眼中也有良好的治療效果[28]。同時(shí)，一些縫線和導(dǎo)管改良的全周小梁切開術(shù)均可以獲得比部分小梁切開術(shù)更低的眼壓[30-31]。

TRAB360小梁切開術(shù)顯示出良好的安全性，絕大多數(shù)均為輕度不良事件，對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響不大。最常見的不良事件是短暫性前房積血，大多數(shù)情況下，在術(shù)后1周左右吸收；較少見的不良事件有角膜水腫、玻璃體后脫離、睫狀體脫離等[8，28-29]。目前暫無相關(guān)研究對(duì)手術(shù)失敗的原因進(jìn)行分析。

4 內(nèi)路黏小管擴(kuò)張術(shù)

與傳統(tǒng)的黏小管成形術(shù)一樣，ABiC遵循相同的管道擴(kuò)張?jiān)瓌t，即在導(dǎo)管插入Schlemm管后使用黏彈劑擴(kuò)大其管腔，從而產(chǎn)生環(huán)向流動(dòng)，并牽拉出可能阻塞外流通道的小梁網(wǎng)。關(guān)鍵的區(qū)別在于，ABiC沒有使用緊張縫合線對(duì)小梁網(wǎng)施加張力，同時(shí)避免了對(duì)結(jié)膜的損傷[8]。

對(duì)于Schlemm管的內(nèi)路黏小管擴(kuò)張術(shù)有研究證明其是安全有效的，除了可以有效降低眼壓還可以減少患者對(duì)降眼壓藥物的依賴。隨訪12個(gè)月時(shí)，患者眼壓可較基線眼壓降低21.65%，降眼壓藥物種類降低了1.48種[32]。Khaimi報(bào)道了ABiC作為獨(dú)立手術(shù)可以獲得更好的降壓效果，12個(gè)月眼壓下降了36.8%[33]。而與小梁消融術(shù)和iStent微支架相比，在無植入物的同時(shí)，ABiC手術(shù)后Schlemm管的解剖結(jié)構(gòu)保存得更好、更穩(wěn)定。因此，ABiC的優(yōu)勢(shì)在于用最小的組織損傷恢復(fù)房水生理流出途徑，避免植入永久性植入物，同時(shí)手術(shù)保留結(jié)膜組織，以便未來再次進(jìn)行傳統(tǒng)青光眼手術(shù)。

ABiC的常見不良事件僅限于術(shù)中血液返流、前房積血、前房中彌散血影引起的視力下降、術(shù)后小梁網(wǎng)微孔的擴(kuò)大，而這些并發(fā)癥都能自行緩解并好轉(zhuǎn)[32,34-35]。與黏彈劑有關(guān)的出血性Descemet膜分離是一種罕見的并發(fā)癥，如果出血范圍超過3 mm并靠近視軸的情況下需要手術(shù)治療，如果不損害視軸且擴(kuò)散范圍有限，則可以保守治療[36]。與傳統(tǒng)的黏小管成形術(shù)相似，ABiC手術(shù)失敗的原因可能也是由于Schlemm管解剖異常、前房角新血管形成、先前的氬激光導(dǎo)致小梁網(wǎng)狀瘢痕形成或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足[34]。

5 Hydrus微支架植入術(shù)

Hydrus微支架是一個(gè)8 mm長的月牙形鎳鈦支架，該支架具有柔性的非內(nèi)腔的開放結(jié)構(gòu)。最大可擴(kuò)張面積是Schlemm管正常橫截面積的4～5倍，不僅可以提供小梁旁路通路，同時(shí)沿著支架長度占據(jù)3個(gè)時(shí)鐘范圍的Schlemm管，擴(kuò)張上方的小梁網(wǎng)，從而使房水更容易進(jìn)入下游集液管通道[37]。

目前，Hydrus微支架主要應(yīng)用于輕至中度開角型青光眼患者，在獨(dú)立或者聯(lián)合手術(shù)中都表現(xiàn)出很好的降壓效果。一項(xiàng)研究[38]對(duì)比了Hydrus手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)以及單純白內(nèi)障手術(shù)治療POAG的治療效果，2組的術(shù)前眼壓、青光眼嚴(yán)重程度、藥物使用情況相當(dāng)。結(jié)果顯示，術(shù)后3年時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組平均眼壓與白內(nèi)障組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在與SLT治療藥物控制不良的開角型青光眼的對(duì)比研究中，隨訪12個(gè)月時(shí)，盡管2組降壓效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Hydrus組的降眼壓藥物減少更多[(1.4±0.97)種 vs (0.5±1.05)種][39]。

Hydrus微支架植入術(shù)最常見的手術(shù)并發(fā)癥有短暫的前房積血、短暫眼壓升高、虹膜周邊前粘連(PAS)以及暫時(shí)視力喪失大于2行，極少部分患者會(huì)出現(xiàn)支架阻塞[39-41]。而對(duì)于微支架入口部分或附近的PAS并不重要，因?yàn)橛泻蜎]有PAS的患者的眼壓和藥物使用情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架錯(cuò)位最常導(dǎo)致Hydrus微支架的早期阻塞，而漸進(jìn)性的房角黏連閉合是導(dǎo)致晚期閉塞的原因。而支架阻塞及錯(cuò)位可能是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，有時(shí)需要通過手術(shù)干預(yù)來緩解，但前房積血、眼壓升高、暫時(shí)視力下降通常是自限性的。

6 iStent微旁路支架植入術(shù)

iStent是目前最小的人體植入醫(yī)療器械，植入后通過降低房水流出阻力從而達(dá)到降眼壓的目的。第一代產(chǎn)品長為1 mm，高為0.33 mm，其較長的尖端便于進(jìn)入Schlemm管，將前房直接連接到Schlemm管；同時(shí)可通過3個(gè)固位弓固定其位置，而后壁開放的半圓柱體外形可防止尖端堵塞或纖維化。第二代產(chǎn)品(iStent inject)長僅360 μm，尖端有1個(gè)230 μm寬的頭，具有4個(gè)引流房水的小孔。手術(shù)時(shí)將頸部卡在小梁網(wǎng)組織及Schlemm管內(nèi)壁中，而末端邊緣暴露在周邊前房中。推注器可以預(yù)裝并同時(shí)植入2個(gè)支架，從而避免設(shè)備反復(fù)進(jìn)出前房[42]。與其他青光眼手術(shù)不同，iStent植入后不會(huì)影響超聲乳化手術(shù)的視覺質(zhì)量和屈光狀態(tài)[43]。

傳統(tǒng)青光眼治療中，醫(yī)師通過藥物、激光或外濾過手術(shù)幫助患者達(dá)到目標(biāo)眼壓。而目前iStent微旁路支架植入術(shù)在治療輕至中度開角型青光眼中提供很多益處。Malvankar-Mehta等[44]對(duì)2000～2014年間的5項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，其中包括248例獨(dú)立的單支架和多支架植入患者。分析表明：植入1個(gè)iStent在18個(gè)月時(shí)患者眼壓降低22%，2個(gè)iStents在6個(gè)月時(shí)使患者眼壓降低30%，而3個(gè)iStents在6個(gè)月時(shí)患者眼壓降低41%。降眼壓藥物分別減少了1.2、1.45和1種。然而第一代和第二代iStent對(duì)POAG患者的治療效果差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45]。同時(shí)，iStent微旁路支架植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)有更好的降眼壓效果[46]。

iStent微旁路支架植入術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù)。最常見的并發(fā)癥包括短暫眼壓升高、支架阻塞或錯(cuò)位、前房積血、白內(nèi)障進(jìn)展加速、角膜水腫、術(shù)中血液返流等，這些通常不會(huì)導(dǎo)致視力下降或者眼壓控制不良。與Hydrus相似，其中支架的阻塞和錯(cuò)位也可能是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，需要二次手術(shù)進(jìn)行支架復(fù)位、移除或置換[41]。暫無脈絡(luò)膜脫離或術(shù)后眼內(nèi)炎的報(bào)道[47-49]。

7 各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

以上6種MIGS手術(shù)都顯示出較好的安全性及有效性，但每種術(shù)式的降壓效果及優(yōu)缺點(diǎn)有所差異。KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)、小梁消融術(shù)及TRAB360的降眼壓效果相當(dāng)[50-51]，但是KDB刀能去除更完整的小梁網(wǎng)，并且不會(huì)損傷周圍組織，而小梁消融術(shù)可引起熱損傷，并且殘留的小葉仍然存在，容易形成瘢痕組織。此外，KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)比小梁消融術(shù)更經(jīng)濟(jì)[25]。而在達(dá)到相當(dāng)治療效果的同時(shí)TRAB360切除角度遠(yuǎn)大于KDB(360° vs 120°)。與iStent微旁路支架植入術(shù)及Hydrus微支架植入術(shù)相比，KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)的一個(gè)安全優(yōu)勢(shì)是它沒有永久性裝置植入眼睛。同時(shí)，ABiC也避免了植入永久性植入物，除此之外，與小梁消融術(shù)及iStent微旁路支架植入術(shù)相比，ABiC對(duì)Schlemm管的解剖結(jié)構(gòu)保存得更好、更穩(wěn)定。因此，青光眼專家可以根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備熟悉程度、手術(shù)適應(yīng)證等多方面選擇一種得心應(yīng)手的有效術(shù)式。

8 成本效益因素

青光眼治療的費(fèi)用對(duì)于個(gè)人和社會(huì)來說，都需要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。單獨(dú)計(jì)算手術(shù)的“一次性”花費(fèi)顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物治療的費(fèi)用。在北美國家發(fā)現(xiàn)一些MIGS在一定程度上能降低青光眼治療的成本，但研究也存在一定的局限性。研究者回避了與生活質(zhì)量、治療的副作用以及與治療選擇相關(guān)的隨訪變化相關(guān)的問題，同時(shí)還排除了手術(shù)費(fèi)用的成本，這些費(fèi)用可能相當(dāng)可觀[52]。雖然手術(shù)隨著時(shí)間的推移還是會(huì)帶來長期益處，但是仍需考慮手術(shù)長期成功率的問題。而在我國，藥物治療的患者增加了就診頻率，對(duì)于需要長途跋涉才能得到診治機(jī)會(huì)的患者來說，這無疑也增加了治療的成本。所以根據(jù)我國的國情，應(yīng)該結(jié)合每位患者的實(shí)際情況為其制訂相應(yīng)的治療方案。

9 結(jié)語

青光眼的手術(shù)治療是一個(gè)快速進(jìn)步的領(lǐng)域。迄今為止，金標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方法仍是傳統(tǒng)的外路小梁切除術(shù)。但是，手術(shù)可能導(dǎo)致眼內(nèi)炎、短暫性低眼壓、長期眼表刺激、白內(nèi)障進(jìn)展加速、濾過失敗等并發(fā)癥[53]。近年來，促小梁網(wǎng)房水外流的微創(chuàng)性青光眼手術(shù)不斷涌現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，這些手術(shù)方式侵入性較小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。而根據(jù)切口類型和顳側(cè)入路的方式，每種手術(shù)都能與白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合完成，可有效治療輕中度開角型青光眼，術(shù)者可靈活實(shí)施手術(shù)進(jìn)行患者的個(gè)性化治療。但新技術(shù)的進(jìn)步給我們提出許多新問題：小梁網(wǎng)房水外流的手術(shù)在解除Schlemm管內(nèi)壁阻力后，集液管做出如何反應(yīng)？是不是也存在瘢痕問題？盡管很多問題還沒有完美的解釋，但是已有研究提供了促小梁網(wǎng)房水外流的MIGS安全性和有效性的相關(guān)證據(jù)，可以在青光眼治療的早期階段盡可能合理地選擇施行青光眼微創(chuàng)手術(shù)，通過降低眼壓或減少青光眼藥物的數(shù)量來減輕青光眼患者的治療負(fù)擔(dān)，同時(shí)為將來可能進(jìn)行的外濾過手術(shù)提供便利。