徐玉靜，高安，孫蔚，甘建和

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，江蘇 蘇州 215006

淀粉樣變性起病形式及臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診，其中肝臟淀粉樣變發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性檢查指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷困難。現(xiàn)回顧分析1例以腹脹納差為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性輕鏈（AL）型淀粉樣變性的病人的診療過程，旨在避免誤診漏診及貽誤治療。

1 病例資料

男，68歲，因“腹脹納差5月余”于2019年2月入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，病人入院前5 個(gè)月出現(xiàn)腹脹納差，伴腰痛、厭油反酸，小便泡沫多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腹部增強(qiáng)CT示左腎上極占位，左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)影，腹盆腔積液。尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿蛋白6.18 g/24 h，生化：總膽紅素（TBil）：13.4μmol/L，白蛋白（ALB）：21.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）31 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）56 U/L，堿性磷酸酶（ALP）377 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）512 U/L，肌酐（SCr）77.7 μmol/L，氨基末端B 型腦鈉肽前體（NTproBNP）501.0 ng/L。病毒性肝炎標(biāo)志物、抗核抗體譜及自身免疫性肝病組套均陰性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，予內(nèi)科治療病情無緩解，轉(zhuǎn)入我院。病程中病人精神可，食欲不佳，睡眠可，小便有泡沫，大便正常，體質(zhì)量較前減輕約5 kg。

既往高血壓及糖尿病病史，否認(rèn)心臟病、慢性腎臟病史，否認(rèn)長期飲酒史及肝損藥物服用史。否認(rèn)家族遺傳及類似疾病史。

查體：全身皮膚、黏膜無黃染，舌頭無增大，無構(gòu)音障礙。心肺查體未見異常，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝肋下可及邊緣，脾肋下4 cm。肝區(qū)無叩痛，右腎區(qū)有叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。

入院后完善相關(guān)檢查：ALB 21.2 g/L，GGT 299.7 U/L，ALP 198.2 U/L，TBil 19.9 μmol/L。NTproBNP 625.9 ng/L，肌鈣蛋白T（TnT）58.03 ng/L；凝血酶原時(shí)間（PT）18.7 s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.30 s。尿常規(guī)：尿蛋白3+。腹部MRI（圖1）：左腎上極占位，考慮腎惡性腫瘤可能，血管平滑肌脂肪瘤（AML）不除外；左腎上腺腺瘤，腹腔積液。入院后經(jīng)保腎、保肝降酶、補(bǔ)充白蛋白、利尿等綜合治療后，病人腹脹納差、腰痛、厭油反酸等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且腎病綜合征無法解釋病人持續(xù)GGT，ALP升高及明顯肝脾腫大，后轉(zhuǎn)至泌尿外科行腎部分切除術(shù)（左）+腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)（左）。術(shù)后病理（圖2）：腎透明細(xì)胞癌，腎淀粉樣變（kappa型）。

圖1 系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性的腹部MRI（箭頭所指為腎臟占位）

至此病人診斷明確，腎淀粉樣變性，腎透明細(xì)胞癌。病情評(píng)估：

（1）肝臟：肝臟體積明顯增大，右下斜徑190.84 mm（圖3），ALP＞1.5 ULN。

圖3 系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性的腹部MRI（肝臟）

（2）腎臟：尿總蛋白12.3 g/24 h，尿常規(guī)：尿蛋白質(zhì)3+，尿隱血3+，尿輕鏈：K-鏈：90.70 mg/dL，λ-鏈36.00 mg/dL。

（3）血液：血輕鏈測定，K-鏈91.8 mg/L，λ-鏈32.4 mg/L，血清受累輕鏈和非受累輕鏈差值（dFLC）：59.4 mg/L，K/λ2.83。

（4）心臟：病人有活動(dòng)后胸悶氣急，NT-proBNP 625.9 ng/L，TnT 58.03 ng/L。心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，r 波遞增不良及T 波改變。心臟超聲+斑點(diǎn)追蹤成像提示：A 峰＞E 峰，左側(cè)總體應(yīng)變-20%，左室基底段應(yīng)變絕對(duì)值降低，左房增大左室壁增厚。磁共振提示：心室增厚，延遲掃描左室彌漫“磨玻璃樣強(qiáng)化”，左心室收縮功能略減低，舒張運(yùn)動(dòng)受限，射血分?jǐn)?shù)54%。

（5）周圍和自主神經(jīng)：四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示廣泛周圍神經(jīng)損害。病人既往高血壓病史，入院后未予降壓治療，血壓維持于120～130/80～90 mmHg，不排除自主神經(jīng)系統(tǒng)損害所致低血壓。

綜合評(píng)估病人病情：系統(tǒng)性淀粉樣變累及有肝臟、腎臟、血液、心臟、周圍神經(jīng)，根據(jù)梅奧分期修訂版：Ⅱ期［1］，腎分期Ⅱ期［2］。確定診斷后至本院血液科化療。

治療方案：該病人予BD（硼替佐米+地塞米松）1 周后，腹脹納差等臨床表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，出院至當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

隨訪：病人5 個(gè)療程后自行停止化療，2019 年7月：尿蛋白3+，2.52 g/24 h，K-鏈55.7 g/L，λ-鏈25.3 g/L，dFLC 30.4 g/L，NT-proBNP 313.60 ng/L，ALP 426.0 U/L，GGT 253.0 U/L。隨訪提示病人獲得了較高水平血液學(xué)、心臟、腎臟緩解，肝臟未緩解［1］，神經(jīng)系統(tǒng)因病人未復(fù)查肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度無法評(píng)估。病人2019年7月后未再復(fù)查，電話隨訪現(xiàn)仍存活。

2 討論

AL 型淀粉樣變性是由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯(cuò)誤折疊形成淀粉樣蛋白，并沉積于組織器官，造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙并進(jìn)行性進(jìn)展的疾病，主要與克隆性漿細(xì)胞異常增殖有關(guān)，少部分與淋巴細(xì)胞增殖性疾病有關(guān)。本病可累及多種器官及組織［2］。累及腎臟主要表現(xiàn)為水腫和蛋白尿；累及心臟主要表現(xiàn)為心功能不全表現(xiàn)；累及肝臟可以有輕微肝區(qū)不適或疼痛，但多數(shù)病人可無癥狀；累及周圍和自主神經(jīng)：感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、體位性低血壓、胃輕癱、假性腸梗阻等；累及胃腸道可以表現(xiàn)為上腹不適、腹瀉、便秘和消化道出血等；累及軟組織：舌體受累可出現(xiàn)巨舌、舌體活動(dòng)障礙和構(gòu)音異常等；因本病可能伴發(fā)X因子缺乏，部分病人會(huì)有出血表現(xiàn)［3］。

本病診斷主要依靠以上臨床表現(xiàn)和組織學(xué)診斷。當(dāng)臨床表現(xiàn)高度懷疑淀粉樣變性時(shí)，確診需依靠組織活檢病理，最常見活檢部位為有癥狀的器官如腎臟。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為剛果紅染色陽性，在偏振光下呈蘋果綠色雙折光［2］。確診以后，要對(duì)疾病進(jìn)行分期，常用的分期系統(tǒng)為美國梅奧分期修訂版［1］、腎臟分期系統(tǒng)［4］。因本病多系統(tǒng)累及，需完善相應(yīng)檢查以對(duì)病人進(jìn)行整體多器官評(píng)估。

本病預(yù)后不佳，尤其是伴有心力衰竭病人，NTproBNP，hs-TnT，dFLC 為主要的預(yù)后相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，5］。因此，AL 淀粉樣變性確診后應(yīng)盡快進(jìn)行化療，追求血液學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)及器官療效標(biāo)準(zhǔn)緩解，以提高生存率。有文獻(xiàn)報(bào)道肝臟淀粉樣變性病人中位生存期為8.5～9.0 個(gè)月［6］。本病人在明確診斷后27 個(gè)月仍存活，較報(bào)道的生存期延長，可能與經(jīng)化療獲得了較好的血液學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)緩解有關(guān)［7-8］。

本例病人以腹脹納差、泡沫尿起病，以腎病綜合征初治，但病人同時(shí)伴有持續(xù)ALP、GGT 升高，肝脾腫大，病毒學(xué)檢查、自身免疫相關(guān)檢測等均為陰性，無長期大量飲酒史，無服用藥物史，肝損原因不明。經(jīng)腎組織活檢后確診為淀粉樣變，肝損符合淀粉樣變性累及肝臟診斷［9］，且其余常見肝臟疾病已排除，診斷為淀粉樣變性累及肝臟。后經(jīng)積極治療，取得較好緩解和預(yù)后。國內(nèi)外對(duì)肝臟淀粉樣變性報(bào)道多為個(gè)案病例，常見癥狀為乏力納差、腹脹、水腫、肝區(qū)疼痛不適、肝臟腫大、體重減輕等［6，8，10-11］。文獻(xiàn)報(bào)道20%～30%病人合并肝臟受累，但國外曾有尸檢研究發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性累及肝臟多達(dá)70%［12］，提示可能由于前述癥狀缺乏特異性，致使肝臟淀粉樣變性常被誤診及漏診，所以對(duì)于臨床中遇到以ALP，GGT升高為主的病人，應(yīng)考慮到肝臟淀粉樣變可能，進(jìn)行詳細(xì)體格檢查及多系統(tǒng)病史詢問，避免誤診漏診及貽誤治療。

（本文圖2見插圖8-2）