李昀達(dá)，張璟，翟偉韜

作者單位：1上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科，上海 200052

髕股關(guān)節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）中常見的亞型，在臨床上多表現(xiàn)為膝前痛、屈膝及下蹲活動(dòng)受限、上下樓梯困難等。年齡大于40歲和女性為其好發(fā)人群［1］，在我國(guó)大于50 歲的人群中其發(fā)病率高達(dá)23.9%［2］。PFOA 早期病人可以通過口服消炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔注射［3-4］、理療［5］及功能鍛煉等保守治療來(lái)緩解癥狀改善功能，而髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的病人則往往要面對(duì)手術(shù)治療的選擇。全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）雖然在臨床上對(duì)于晚期PFOA 病人具有良好效果，應(yīng)用廣泛［6］，但TKA也并非解決髕股關(guān)節(jié)問題的萬(wàn)全之策，TKA 治療單純PFOA 病人術(shù)后髕股關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛仍高達(dá)6%～19%［7-8］，因此評(píng)估髕股關(guān)節(jié)置換（patellofemoral arthroplasty，PFA）的療效仍然很有必要。PFA 由于第一代假體設(shè)計(jì)的不成熟，在臨床上療效不滿意［9］。但隨著第二代Onlay 設(shè)計(jì)理念假體的出現(xiàn)，PFA 作為一種相較于TKA 侵襲性更小的手術(shù)，擁有保留自身脛股關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)相對(duì)完整性、術(shù)后早期促進(jìn)病人的快速康復(fù)及術(shù)后感受度更佳［10］等眾多優(yōu)點(diǎn)，逐漸再次成為臨床治療選擇的熱點(diǎn)，因此針對(duì)PFOA 病人選擇TKA 或PFA 治療仍是值得探討的話題。既往研究往往在病例選擇上存在選擇偏倚，混雜因素較多，本研究采用傾向性評(píng)分匹配法回顧性分析因單純PFOA 行TKA 或PFA 病人的臨床資料，探討TKA 與PFA 治療單純PFOA 的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018 年版）》KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］制定：①近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝前痛，下蹲、起立、上下臺(tái)階等活動(dòng)時(shí)疼痛加重；②髕骨研磨試驗(yàn)（+）；③膝關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)屈伸活動(dòng)中伴有彈跳感或摩擦音；④X線片髕骨軸位片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；⑤晨僵時(shí)間≤30 min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PFOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)保守治療無(wú)效。②髕股關(guān)節(jié)軸位X 線片示存在關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，或MRI 顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。③骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展未累及脛股關(guān)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形；②術(shù)前檢查提示患肢局部或全身他處存在感染病灶；③膝關(guān)節(jié)站立位片顯示脛股關(guān)節(jié)間隙狹窄；④病人一般情況差，不能耐受手術(shù)。

納入分析2013 年7 月至2017 年7 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的172 例單純PFOA 病人，其中行單側(cè)PFA 組46 例，同期行單側(cè)TKA 病人126 例，將行TKA 病人以1∶1 的比例運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配法與行PFA 病人進(jìn)行匹配，匹配因素包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、共病、牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分［12］（oxford knee score，OKS）和健康調(diào)查12 項(xiàng)簡(jiǎn)表［13］評(píng)分（the 12-item short-form health survey，SF-12），卡鉗值設(shè)置為0.02。PFA 與TKA 組匹配前年齡［（57.8±7.2）歲比（69.6±6.7）歲，t=-3.57，P＜0.05］、OKS 評(píng)分［（21.4±5.2）分比（25.8±8.6）分，t=3.13，P＜0.05］、BMI［（25.52±5.9）kg/m2比（23.13±6.7）kg/m2，t=3.63，P＜0.05］的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)行匹配成功46 對(duì)，匹配后兩組病人的一般資料及術(shù)前療效評(píng)定資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 髕股關(guān)節(jié)炎172例傾向性評(píng)分匹配后人口學(xué)資料、共病、術(shù)前功能評(píng)分

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組病人均結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為單純PFOA。且經(jīng)保守治療后癥狀改善不明顯。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除病人患有感染性疾病，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白應(yīng)在正常范圍內(nèi)，同時(shí)術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前應(yīng)注重指導(dǎo)病人做股四頭肌鍛煉。

TKA 組：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，假體均為施樂輝公司Legion CR 假體（legion cruciate retaining knee smith & nephew）。手術(shù)入路選擇前正中內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路，外翻髕骨，顯露關(guān)節(jié)腔，切除前交叉韌帶及滑膜，保留后交叉韌帶，股骨髓內(nèi)定位后進(jìn)行截骨，脛骨髓外定位后進(jìn)行截骨，截骨目標(biāo)是屈伸間隙平衡。進(jìn)行假體試模，測(cè)試關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性及Nothumb試驗(yàn)，試模完成后，術(shù)中根據(jù)情況行髕骨成形聯(lián)合去神經(jīng)化或行髕骨置換術(shù)。裝入假體以骨水泥固定，沖洗關(guān)節(jié)腔留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

PFA組：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生，假體均為捷邁公司第二代髕股關(guān)節(jié)Onlay 假體（zimmer gender solitions pfj system），手術(shù)入路采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，外翻髕骨保護(hù)半月板及髕下脂肪墊，檢查脛股關(guān)節(jié)以確認(rèn)是否為單純PFOA，取后交叉韌帶起點(diǎn)約8 mm 處鉆孔，進(jìn)行髓內(nèi)定位，經(jīng)截骨導(dǎo)向器行股骨遠(yuǎn)端前方截骨及滑車研磨，盡可能實(shí)現(xiàn)截骨厚度接近假體厚度，安裝滑車試模，選擇合適大小髕骨磨具對(duì)髕骨進(jìn)行打磨，安裝髕骨試模，確定髕骨軌跡及假體覆蓋范圍良好后正式植入股骨滑車及髕骨假體以骨水泥固定，沖洗關(guān)節(jié)腔留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后處理：①術(shù)后予以加壓包扎。②術(shù)后48 h內(nèi)在病人能夠忍受的范圍內(nèi)行統(tǒng)一的早期股四頭肌功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。③術(shù)后24 h 內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染。④美洛昔康片消炎止痛。⑤利伐沙班片預(yù)防血栓2周。⑥所有病人均放置引流管，術(shù)后24 h 內(nèi)拔出引流管。⑦術(shù)后1 周內(nèi)依靠助步器輔助行走活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期資料 ①記錄顯性失血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量（術(shù)中出血量為術(shù)中使用紗布凈增質(zhì)量加上術(shù)后引流瓶液體量再減去沖洗所用液體量，術(shù)后引流量為拔除引流管時(shí)引流量瓶的引流量）。②記錄隱性失血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量?？偸а扛鶕?jù)GROSS 方程［14］計(jì)算，［總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后最低紅細(xì)胞比容）/（術(shù)前及術(shù)后最低紅細(xì)胞比容之和的一半），術(shù)前血容總量計(jì)算根據(jù)NADLER 等［15］提出公式方法計(jì)算］。③記錄手術(shù)時(shí)間。④記錄住院時(shí)間。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 隨訪方式為病人于術(shù)后12月、24月及以后每年門診復(fù)診或電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括OKS 評(píng)分、SF-12 評(píng)分、影像學(xué)X 線片、手術(shù)并發(fā)癥、滿意度調(diào)查、假體松動(dòng)情況。

OKS 評(píng)分由12 個(gè)構(gòu)成項(xiàng)目組成，涉及疼痛程度、活動(dòng)能力、跛行、下樓梯、坐下后站立、下蹲、打軟腿、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)、購(gòu)物和上下交通工具等，其中5項(xiàng)關(guān)于疼痛，7項(xiàng)關(guān)于功能，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～4 分，0 分為最劇烈反應(yīng)，4 分為最低限度反應(yīng)，最大分值48分，分?jǐn)?shù)越高代表功能恢復(fù)越好。

SF-12評(píng)分主要分8個(gè)項(xiàng)目，通過生理健康評(píng)分（physical component summary，PCS）和心理健康評(píng)分（mental component summary，MCS）兩個(gè)方面，共12個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中心理方面有情緒對(duì)角色的影響（role-emotional，RE），心理健康（mental health，MH），社會(huì)功能（social functioning，SF）；生理方面有生理功能（physical functioning，PF），生理功能對(duì)角色影響（role-physical，RP），疼痛（body pain，BP），活力（vitality，VT）以及健康總評(píng)（general health，GH）等8個(gè)方面，得分以百分計(jì)算。按照GH，PF，RP，BP 結(jié)果計(jì)入PCS 總得分；RE，MH，VT，SF 計(jì)入MCS 總得分。術(shù)后滿意度調(diào)查分為非常滿意、基本滿意、不滿意。末次隨訪時(shí)通過X線片評(píng)估假體松動(dòng)情況及脛股關(guān)節(jié)炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA）進(jìn)展情況及膝關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)（髕股指數(shù)、適合角、外側(cè)髕骨角）。術(shù)后翻修及術(shù)后并發(fā)癥情況（下肢深靜脈血栓、血腫、感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，符合正態(tài)性組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不合符正態(tài)性采用廣義估計(jì)方程；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料比較 兩組顯性出血量、隱性出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間PFA 組均小于TKA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 髕股關(guān)節(jié)炎172例圍手術(shù)期資料比較

2.2 臨床療效評(píng)定比較 隨訪時(shí)間［PFA 組（34±6.2）月（范圍為28～84 月）比TKA 組（32±9.2）月（范圍為24～71 月），t=1.21，P＞0.05］。兩組病人OKS 評(píng)分與SF-12PCS、MCS 評(píng)分，組間同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；整體采用重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間效應(yīng)組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（OKS 評(píng)分：F=50.38，P＜0.05）；（SF-12PCS 評(píng)分：F=12.30，P＜0.05）；（SF-12MCS評(píng)分：F=7.81，P＜0.05）］；時(shí)間與組別交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（OKS 評(píng)分：F=4.31，P＜0.05）；（SF-12PCS 評(píng)分：F=6.77，P＜0.05）；（SF-12MCS 評(píng)分：F=9.51，P＜0.05）］，對(duì)兩組內(nèi)因素組別與時(shí)間進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)。見表3～5。

表3 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后OKS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

表3 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后OKS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

組別PFA組TKA組F值P值例數(shù)46 46術(shù)前16.28±4.45 15.25±4.67 0.39 0.54術(shù)后12月21.50±6.30 22.56±5.24 0.02 0.89術(shù)后24月25.28±6.97 23.50±5.97 0.14 0.71末次隨訪24.96±6.65 24.09±4.35 0.13 0.73 F值13.41 25.52 P值＜0.05＜0.05

2.3 影像學(xué)資料 所有病人均未出現(xiàn)假體松動(dòng)及TFOA 進(jìn)展情況。末次隨訪兩組的髕股外側(cè)角、髕骨適合角、髕股指數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 髕股關(guān)節(jié)炎172例末次隨訪影像學(xué)資料/（度，±s）

表6 髕股關(guān)節(jié)炎172例末次隨訪影像學(xué)資料/（度，±s）

組別PFA組TKA組t值P值例數(shù)46 46髕骨外側(cè)角3.72±1.08 3.78±1.43-0.14 0.98髕骨適合角-5.50±8.30-4.06±8.59-2.89 0.77髕股指數(shù)1.77±0.71 1.88±0.75-0.60 0.55

2.4 術(shù)后滿意度及并發(fā)癥 術(shù)后12 月隨訪PFA 組

41例非常滿意，3例基本滿意，2例不滿意，滿意度為95.6%；末次隨訪時(shí)39 例非常滿意，2 例基本滿意，5例不滿意，滿意度為89%。TKA 組術(shù)后12 月隨訪時(shí)39例非常滿意，3例基本滿意，4例不滿意，滿意度為91.3%；術(shù)末次隨訪時(shí)38 例非常滿意，2 例基本滿意，6 例不滿意，滿意度為86.9%。術(shù)后并發(fā)癥PFA組2例病人術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，均予以表面清創(chuàng)，抗生素抗感染，均未培養(yǎng)出細(xì)菌，后癥狀好轉(zhuǎn)。TKA組1 例病人術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，予以清創(chuàng)更換墊片，抗生素抗感染，均未培養(yǎng)出細(xì)菌，后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 典型病例 57 歲女性病人，左膝關(guān)節(jié)膝前痛8年，加重3 月入院。入院后結(jié)合病人病史、體征、影像學(xué)檢查診斷為左膝髕股關(guān)節(jié)炎，在全麻下行左側(cè)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后24 月隨訪時(shí)，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)跡象。OKS 評(píng)分由術(shù)前15 分提高至40 分。見圖1。

圖1 左膝髕股關(guān)節(jié)炎行左側(cè)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前后X 線圖：A為術(shù)前雙膝X 線立位片顯示未見脛股關(guān)節(jié)明顯狹窄；B 為術(shù)前左膝側(cè)位片顯示左膝髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，髕骨及滑車上方骨贅形成；C為術(shù)前左膝髕骨軸位X線片顯示髕骨外傾，外側(cè)髕股間隙明顯狹窄；D為術(shù)前左下肢全長(zhǎng)片顯示左髖、左膝、左踝關(guān)節(jié)在位關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；E 為術(shù)后24月左下肢全長(zhǎng)片顯示左髖、左膝、左踝關(guān)節(jié)在位，左膝髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，脛股關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；F 為術(shù)后24月雙膝立位X線片顯示左膝髕骨假體位置可，脛股關(guān)節(jié)間隙基本正常；G 為術(shù)后24 月左膝側(cè)位X 線片顯示髕股關(guān)節(jié)假體位置可；H 為術(shù)后24 月左髕骨軸位X 線片顯示假體位置及髕骨軌跡可

3 討論

自從McKeever 等［16］在1955 年第一次成功使用鈷鉻鉬合金進(jìn)行髕骨表面置換，到Blazina 等［17］在1979 年第一次報(bào)道人工髕股關(guān)節(jié)置換的效果，臨床醫(yī)生對(duì)于PFA 的熱情經(jīng)歷了一個(gè)高漲到冷落的過程。相較于TKA 的療效，很多臨床醫(yī)生認(rèn)為PFA 的結(jié)果是不可預(yù)測(cè)和不確切的。由于早期設(shè)計(jì)理念的不成熟（inlay 理念）、手術(shù)指征及病人選擇的不嚴(yán)格，術(shù)后療效并不理想、假體磨損率高、并發(fā)癥較多、假體生存率不高［18］。相較于TKA10 年假體生存率97%，15 年90%，第一代中表現(xiàn)較好的RichardsⅡ假體生存率也僅為10 年89%，15 年69%，差距顯著［19］。隨著設(shè)計(jì)理念的進(jìn)步、假體技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)指征和病人選擇的嚴(yán)格把控，第二代PFA 在臨床上治療PFOA 取得了令人鼓舞的成果。但在臨床工作中，PFA 的手術(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于TKA。在一項(xiàng)涉及8 個(gè)國(guó)家多中心的調(diào)查研究中顯示PFA 在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中所占比例不超過百分之一［20］。分析原因，除了上述PFA 曾經(jīng)的高翻修率，還可能與PFA 適應(yīng)證更難把控、部分臨床醫(yī)師未能完成學(xué)習(xí)曲線及TKA技術(shù)較為成熟、普及率較高、臨床上許多醫(yī)師更傾向于自己更為擅長(zhǎng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療等多因素有關(guān)。導(dǎo)致部分醫(yī)生將PFA 作為PFOA 的過渡治療手段。本組醫(yī)生同樣是在嚴(yán)格把握FPA 的適應(yīng)證，掌握PFA 手術(shù)技巧要點(diǎn)并體會(huì)到PFA 治療單純PFOA 的優(yōu)勢(shì)后逐漸開展治療，早期階段同樣經(jīng)歷過多次對(duì)手術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)技術(shù)的思考與探索。Kamikovski 等［21］基于年齡、性別、BMI 為基礎(chǔ)的回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，年齡小于55 歲的單純PFOA 病人行TKA 較PFA 在1 年隨訪時(shí)WOMAC 評(píng)分好于PFA 組，但在2 年隨訪時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組術(shù)前均未對(duì)病人的功能、疼痛、日常生活能力等因素進(jìn)行匹配分析，這對(duì)于最終的結(jié)果可能會(huì)造成一些偏倚。由于既往部分研究中對(duì)于病例的選擇混雜因素較多，我們認(rèn)為有必要在探索PFA 與TKA 療效差異時(shí)進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，盡可能降低有效混雜偏倚，提高研究效率，使兩組更具有可比性。

表4 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后SF-12PCS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

表4 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后SF-12PCS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

組別PFA組TKA組F值P值例數(shù)46 46術(shù)前35.90±7.51 34.87±6.39 0.43 0.52術(shù)后12月43.09±7.56 40.90±8.25 1.21 0.28術(shù)后24月40.37±6.91 40.90±10.54 0.06 0.81末次隨訪40.96±8.66 38.06±9.63 2.03 0.16 F值5.15 3.77 P值＜0.05＜0.05

表5 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后SF-12MCS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

表5 髕股關(guān)節(jié)炎172例術(shù)前及術(shù)后SF-12MCS評(píng)分結(jié)果/（分，±s）

組別PFA組TKA組F值P值例數(shù)46 46術(shù)前44.75±7.11 44.59±9.95 0.01 0.95術(shù)后12月51.15±6.30 49.93±5.70 0.81 0.374術(shù)后24月50.31±8.16 49.53±8.27 0.11 0.74末次隨訪49.03±5.85 51.34±9.43 1.42 0.24 F值5.71 7.05 P值＜0.05＜0.05

本研究發(fā)現(xiàn)單純PFOA 病人行PFA和TKA在術(shù)后早期臨床療效及生活質(zhì)量均較術(shù)前改善明顯，且兩組在隨訪期間OKS 評(píng)分及SF-12 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Odgaard 等［22］研究發(fā)現(xiàn)PFA 較TKA 在術(shù)后的2年時(shí)間內(nèi)擁有更佳的膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度和更好的感受度，但在2 年后兩組在除KOSS 功能評(píng)分外，并無(wú)差異，認(rèn)為PFA 較TKA 在術(shù)后早期有更好的生活質(zhì)量。這也跟本研究的2年隨訪時(shí)兩組臨床療效評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果相一致，雖然本研究在12月的評(píng)價(jià)結(jié)果兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在滿意度上PFA 組（95.6%）較TKA 組（91.3%）滿意度更高。而Joseph 等［23］研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1 年與中期療效方面，TKA 與PFA 療效相當(dāng)，且并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。

本研究并發(fā)癥方面，PFA 組2 例病人術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，予以表面清創(chuàng)，抗生素抗感染治療，均未培養(yǎng)出細(xì)菌，后癥狀好轉(zhuǎn)。TKA 組1 例病人術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，予以清創(chuàng)更換墊片。兩組在隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)假體松動(dòng)及TFOA 進(jìn)展情況，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道早期PFA 并發(fā)癥多因假體定位不當(dāng)及TFOA 的進(jìn)展，隨著第二代髕股關(guān)節(jié)假體的出現(xiàn)，并發(fā)癥由第一代的17%降至4%［24］。在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，PFA組明顯少于TKA組，雖然兩組在術(shù)后12月臨床療效和生活質(zhì)量方面無(wú)明顯差異。但這對(duì)于加快病人術(shù)后恢復(fù)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少因手術(shù)問題引發(fā)的并發(fā)癥具有一定意義。

對(duì)于PFA 及其他單間室置換較TKA 有更高的翻修率這個(gè)問題，一直存在爭(zhēng)議［25］。相同的研究結(jié)果可能得出不同的結(jié)論，Bunyoz等［26］通過納入35篇文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)相較于第二代PFA 翻修率8.4%，TKA 翻修率僅為1.3%，而引起PFA 翻修的前兩大因素則為TFOA 的進(jìn)展和持續(xù)疼痛分別占比53.1%和29.2%，而持續(xù)疼痛的原因很可能和TFOA 有關(guān)，這也正是很多臨床醫(yī)生在面對(duì)單純PFOA 時(shí)主張行TKA 治療的原因之一。而反對(duì)的人則認(rèn)為相對(duì)于TKA，PFA 翻修難度及成本更低。盡管本研究中并未發(fā)現(xiàn)有需要翻修的病人，但在未來(lái)可能面臨的翻修中，PFA 優(yōu)勢(shì)在于有良好的骨量和韌帶等軟組織保留，使翻修手術(shù)難度及門檻降低［27-28］。而TKA 翻修則往往是更多的骨量缺失，甚至需要使用限制性假體，而這可能會(huì)造成翻修術(shù)后功能不佳和假體存活率的降低。當(dāng)我們面對(duì)PFOA 病人時(shí)應(yīng)該考慮一點(diǎn)，晚期PFOA病人較晚期TFOA病人行手術(shù)治療的年齡平均小約10 歲［29］，因?yàn)镻FOA 病人更為年輕化且功能要求更高，且其壽命往往大于假體壽命，因此一些晚期行TKA 翻修可能不代表治療的失敗，反而可以認(rèn)為是成功地避免更為嚴(yán)重的TKA翻修。

通過上述研究，在術(shù)后至少24月的隨訪時(shí)間內(nèi)TKA 與PFA 在療效情況和生活質(zhì)量方面均較術(shù)前顯著提高，均能取得滿意療效。且兩者在隨訪時(shí)功能情況和生活質(zhì)量方面無(wú)差異。但PFA 較TKA 有更高的滿意度、更少的出血量、更短的手術(shù)時(shí)間及更少住院天數(shù)。因此可以認(rèn)為在治療單純PFOA 病人時(shí)，PFA 在術(shù)后早期內(nèi)可以擁有等同于TKA 的臨床療效和生活質(zhì)量。本研究雖然通過傾向性評(píng)分匹配法將PFA 組與TKA 組進(jìn)行比較，盡可能降低其他混雜因素的影響，且病人在接受TKA 或PFA 手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)于假體的選擇是隨機(jī)的，盡管沒有進(jìn)行正式的隨機(jī)分組，仍能得到部分有價(jià)值的結(jié)論，但回顧性非隨機(jī)設(shè)計(jì)仍是本研究的一個(gè)主要的局限性。此外本研究尚存在樣本量較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪等不足之處。大樣本高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究及遠(yuǎn)期療效、假體的存活率、翻修率尚有待進(jìn)一步證實(shí)。