黃思睿 張 勉 李 藝 高 陽 董廣敬 廖 巍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530023，電子郵箱：465479626@qq.com)

慢性扁桃體炎屬于中醫(yī)學(xué)“慢乳蛾”“虛火乳蛾”“石蛾”“滿乳蛾”等范疇，是臨床上的常見病和多發(fā)病，以反復(fù)咽痛、咽干、咽癢、異物感及刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，甚至可誘發(fā)全身性疾病，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量，給國(guó)家和個(gè)人均造成較大的經(jīng)濟(jì)損失，甚至?xí)M(jìn)展為一個(gè)公共健康問題[1-4]。目前，我國(guó)慢性扁桃體炎的治療方法主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，分別以低溫等離子扁桃體切除術(shù)和扁桃體灼烙法為代表，均可取得確切療效[5-6]。本研究評(píng)估中醫(yī)扁桃體灼烙法與低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療慢性扁桃體炎的效果及綜合經(jīng)濟(jì)成本，分析兩種治療方案的成本-效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年10月于我院確診的60例慢性扁桃體炎患者作為研究對(duì)象。慢性扁桃體炎的診斷依據(jù)《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀。反復(fù)咽痛、干灼，有刺癢或異物感，可伴有頭痛、低熱，受涼加重，病程1年以上，急性發(fā)作5次/年以上。(2)體征。① 雙側(cè)扁桃體腫大Ⅰ度以上，表面不平，見細(xì)條狀瘢痕組織，隱窩內(nèi)有膿栓，壓迫后可見膿樣或干酪樣物溢出；② 舌腭弓呈帶狀慢性充血，與扁桃體有粘連；③ 頸部、頜下淋巴結(jié)腫大。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)慢性扁桃體炎1年內(nèi)急性發(fā)作5次及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于其他疾病的治療期；(2)依從性差的患者；(3)存在扁桃體切除術(shù)禁忌證的患者；(4)無法判定療效或信息脫落者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為灼烙組和手術(shù)組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史(包括鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、腎炎、胃炎，研究期間正在患病即算為“有”)、煙酒史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 灼烙組：灼烙組患者于門診完成1個(gè)療程的扁桃體灼烙法治療。由經(jīng)過培訓(xùn)、職稱為主治醫(yī)師及以上的醫(yī)生進(jìn)行操作，根據(jù)患者扁桃體大小，選用不同型號(hào)的扁桃體灼烙器(成都海迪生生物科技有限公司，型號(hào)：HDSITCA-1)，于酒精燈外焰均勻加熱10 s，蘸取少量香油后輕觸患者扁桃體表面黏膜，即形成白膜，每側(cè)扁桃體交替而不重疊地各烙5鐵，即為1次治療量，間隔3～5 d，待白膜脫落后再治療1次，7次治療量為1個(gè)療程。

手術(shù)組：手術(shù)組患者于住院后行低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療。手術(shù)由同1組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)[包括2名醫(yī)師(主刀醫(yī)師的職稱為主治醫(yī)師及以上)、1名麻醉醫(yī)師及1名巡回護(hù)士]進(jìn)行手術(shù)，患者于全身麻醉下行低溫等離子雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 咽部證候群評(píng)分：咽部證候群包括咽痛、咽干、咽癢、咽部異物感、刺激性咳嗽、口臭及其他難以描述的不適等七大癥狀，分別在治療前、治療后6個(gè)月(灼烙組以1個(gè)療程結(jié)束當(dāng)天起算，手術(shù)組以手術(shù)結(jié)束當(dāng)天起算)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[8]對(duì)所有患者以上癥狀逐一評(píng)分。評(píng)分范圍為0～10分，其中0分表示無不適；1～3分表示輕度不適，不影響工作、生活，能忍受；4～6分表示中度不適，影響工作，不影響生活，尚能忍受；7～10分表示重度不適，影響工作及生活，無法忍受。計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分) /治療前總積分×100%，總積分為7個(gè)癥狀的VAS評(píng)分之和。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)隨訪情況及療效指數(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1)臨床痊愈，即不適癥狀消失，隨訪6個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作，療效指數(shù)≥90%；(2)顯效，即癥狀明顯減輕，隨訪3個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作，療效指數(shù)在70%～89%之間；(3)有效，即癥狀減輕，隨訪3個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作，療效指數(shù)在30%～69%之間；(4)無效，即臨床癥狀未減輕或加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià)：觀察兩組患者在治療過程中及治療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括咽痛、咽干、咽異物感、周圍組織灼燒、術(shù)后出血、發(fā)熱、前后柱損傷、懸雍垂水腫、肺部感染等。

1.3.4 綜合經(jīng)濟(jì)成本和成本-效果的評(píng)價(jià)：綜合經(jīng)濟(jì)成本包括治療成本、非治療成本及無形成本。治療成本指患者直接支付的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。非治療成本包括差旅費(fèi)用、耗時(shí)成本(如住院耗時(shí)、交通耗時(shí)等)。無形成本指患者在接受治療的過程中所產(chǎn)生的痛苦、抑郁或悲傷等無法用貨幣量化的費(fèi)用，因此本研究不將其計(jì)算在內(nèi)。(1)治療成本。我院成人“扁桃體灼烙法”價(jià)格為160.8元/人次，故灼烙組患者1個(gè)療程的治療成本共計(jì)1 125.6元。手術(shù)組患者的治療成本=住院總費(fèi)用-住宿費(fèi)。(2)非治療成本。① 耗時(shí)成本。按照2020年“全國(guó)各地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)情況”[9]中廣西第一檔小時(shí)最低工資標(biāo)準(zhǔn)(17.5元/h)進(jìn)行量化。耗時(shí)成本=總治療耗時(shí)×17.5。② 差旅費(fèi)用。差旅費(fèi)指入組后產(chǎn)生的交通費(fèi)及住宿費(fèi)之和。因本次調(diào)查的灼烙組患者均為本市居民，無需住宿費(fèi)，其交通工具以私家車為主，每次門診治療均需交通來往，故灼烙組差旅費(fèi)=交通費(fèi)=交通時(shí)長(zhǎng)(h)×小時(shí)最低工資標(biāo)準(zhǔn)(17.5元/h)×7(次)。手術(shù)組患者為全程住院，治療結(jié)束方可離院，無需交通費(fèi)，我院病房三人間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/(人·d)，故手術(shù)組差旅費(fèi)=住宿費(fèi)=住院天數(shù)(d)×30(元/d)。

本研究采用成本-效果比(C/E)和增量成本-效果比(△C/△E)進(jìn)行成本-效果分析。C為綜合經(jīng)濟(jì)成本，E為總有效率；增量成本-效果比即 △C/△E=(C灼烙組-C手術(shù)組)/(E灼烙組-E手術(shù)組)，其中△C為增量成本，△E為增量健康產(chǎn)出， △C/△E即增加1個(gè)單位健康產(chǎn)出所消耗的健康成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后咽部證候群VAS評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的各癥狀VAS評(píng)分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，除手術(shù)組的咽干癥狀VAS評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，兩組患者其余癥狀VAS評(píng)分及總積分均較治療前下降(均P<0.05)。治療后，兩組各癥狀評(píng)分及總積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后咽部證候群VAS評(píng)分的比較[M(Q)，分]

組別n刺激性咳嗽治療前治療后u值P值口臭治療前治療后u值P值其他治療前治療后u值P值總積分治療前治療后u值P值灼烙組300(3.0)0(1.0)2.7150.0110(3.0)0(2.0)3.0340.0050(3.5)0(0)2.9430.00618.0(17.8)7.5(7.3)7.060<0.001手術(shù)組300(3.3)0(1.3)2.075 0.0472.5(5.0)0(2.0)4.359 <0.0010(3.0)0(0)2.209 0.03516.5(15.3)6.0(10.3)5.930 <0.001 u值0.636 0.390 1.550 0.231 0.629 0.787 0.161 0.463 P值0.5300.6990.1320.8190.5340.4370.8730.647

2.2 兩組患者療效的比較 治療6個(gè)月后，灼烙組總有效率為83.3%，手術(shù)組為90.0%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144、P=0.704)。見表3。

表3 兩組患者療效的比較[n(%)]

2.3 兩組的安全性評(píng)價(jià) 灼烙組患者在治療過程中均無誤傷周圍組織、灼烙出血等情況發(fā)生，大多數(shù)患者僅在灼烙后1～3 d內(nèi)有不影響正常生活的輕微疼痛，隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。手術(shù)組患者術(shù)后疼痛時(shí)間為1周至1月，其中3例治療無效的患者的療效指數(shù)均呈負(fù)值，分別為-6%、-14%、-37%；有4例患者在出院后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，不良事件發(fā)生率為13.3%(4/30)。

2.4 兩組的成本-效果 灼烙組的治療成本、非治療成本、綜合經(jīng)濟(jì)成本均低于手術(shù)組，見表4。灼烙組的C/E低于手術(shù)組，灼烙組相較于手術(shù)組的ΔC/ΔE為1 877.014，見表5。

表4 兩組的綜合經(jīng)濟(jì)成本

表5 兩組的成本-效果

3 討 論

以往認(rèn)為，慢性扁桃體炎的病因與反復(fù)細(xì)菌、病毒、真菌感染和隱窩引流不暢有關(guān)。但近年來有研究顯示，扁桃體黏膜中存在的細(xì)菌生物膜與慢性扁桃體炎密切相關(guān)[10]，細(xì)菌生物膜形成的含水胞外聚合物的理化特性決定了其能耐受高濃度抗生素及宿主免疫反應(yīng)[11]，因此臨床上使用抗生素治療慢性扁桃體炎往往不能獲得令人滿意的效果。目前國(guó)外學(xué)者已開始尋找破壞細(xì)菌生物膜的手段，有學(xué)者利用D型氨基酸和干擾黏附纖維的相互作用，達(dá)到阻斷細(xì)菌生物膜形成的目的[12]，但卻無法顯著提高臨床療效。Ciftci等[13]的研究證實(shí)了在實(shí)驗(yàn)室條件下使用硬毛刷搔刮物理療法可以有效清除扁桃體表面的細(xì)菌生物膜，但未應(yīng)用于臨床。中醫(yī)學(xué)的灼烙法與啄治法在慢性扁桃體炎的治療上均能取得顯著療效[14]，但其作用機(jī)制不明且缺乏相關(guān)研究。扁桃體切除術(shù)是目前慢性扁桃體炎最常見的治療方法，手術(shù)切除扁桃體可以一勞永逸地解決細(xì)菌生物膜相關(guān)性扁桃體炎。隨著科技的不斷進(jìn)步，各種器械先后被應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)中，已有研究證實(shí)，采用單級(jí)電刀、超聲刀、低溫等離子手術(shù)電極等切除扁桃體可減少出血，減輕周圍組織損傷，加快術(shù)后愈合[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后除手術(shù)組的咽干癥狀較治療前無明顯差異外(P>0.05)，兩組患者其余癥狀VAS評(píng)分和總積分均較治療前下降(均P<0.05)，這提示扁桃體灼烙法與低溫等離子扁桃體切除術(shù)均能有效改善慢性扁桃體炎患者的咽部癥狀。本研究中，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而手術(shù)組有3例患者療效指數(shù)呈負(fù)值，均表現(xiàn)為治療后首要癥狀無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)新發(fā)癥狀，究其原因，不排除與合并其他咽部疾病、個(gè)人不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。手術(shù)組中有4例患者在出院后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，可能與術(shù)后咳嗽、外力刺激、過早進(jìn)食等有關(guān)，但出血量均小于200 mL，對(duì)癥處理均可有效止血，無其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生。本研究中手術(shù)組的咽干癥狀較治療前無明顯差異(P>0.05)，考慮與術(shù)中操作傷及口咽和喉咽壁黏膜層，使黏液和漿液分泌減少有關(guān)。而治療后灼烙組的各癥狀評(píng)分均較治療前有顯著改善，因此在同樣取得顯著療效的情況下，雖手術(shù)組的總有效率略優(yōu)于灼烙組，但灼烙組的安全性相對(duì)更高，不良事件發(fā)生率更低。

有學(xué)者在研究扁桃體切除術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，麻醉方法、藥物及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是住院費(fèi)用的重要影響因素[3，1,6]，這間接反映出手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重要性。本研究在治療過程中所必需的專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)及先進(jìn)的設(shè)備等醫(yī)療資源，并非所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能完全具備，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要達(dá)到一定的手術(shù)水平，所付出的隱性培養(yǎng)成本無法量化且不可忽視。患者為尋求手術(shù)效果而轉(zhuǎn)往上級(jí)綜合醫(yī)院，會(huì)造成醫(yī)療資源緊張的局面，間接加深了醫(yī)患矛盾，同時(shí)也增加了患者及其家庭大量的差旅、陪護(hù)及住院時(shí)間，由此給患者帶來的綜合經(jīng)濟(jì)成本遠(yuǎn)高于先進(jìn)器械帶來的收益。對(duì)未達(dá)到手術(shù)切除適應(yīng)證的慢性扁桃體炎患者而言，手術(shù)切除代價(jià)過于巨大，而使用抗生素進(jìn)行保守治療的效果較差且易復(fù)發(fā)。因此，相對(duì)于低溫等離子扁桃體切除術(shù)(C/E為154.047)，中醫(yī)灼烙法(C/E為15.465)是一種“高效價(jià)比”治療方式，或更受慢性扁桃體炎患者的青睞。本研究中，兩種療法的增量成本效果比為1 877.014，提示灼烙法用于治療慢性扁桃體炎，每增加1例有效治療患者，相對(duì)低溫等離子切除術(shù)而言可減少1 877.014元的成本。

中醫(yī)灼烙法自唐代孫思邈《千金翼方》記載以來，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)揮出“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色優(yōu)勢(shì)，其適用人群廣，除無基礎(chǔ)疾病的慢性扁桃體炎患者外，對(duì)合并有其他基礎(chǔ)疾病等高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的慢性扁桃體炎患者同樣適用；其設(shè)備簡(jiǎn)易、操作簡(jiǎn)便，更易于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，相對(duì)手術(shù)治療所需的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、無菌環(huán)境、醫(yī)療器械及手術(shù)費(fèi)用而言，節(jié)省了大量人力、物力及財(cái)力，且具有較低的治療風(fēng)險(xiǎn)。慢性扁桃體炎患者若能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行灼烙治療，可減少不必要的差旅費(fèi)用，從而降低綜合經(jīng)濟(jì)成本，更能促使其積極配合完成治療，同時(shí)也節(jié)省了醫(yī)療資源支出。此外，完成一臺(tái)扁桃體切除術(shù)需使用大量一次性醫(yī)療耗材，而灼烙法所使用的扁桃體灼烙器在常規(guī)消毒后可反復(fù)使用，節(jié)約醫(yī)療資源，具有高環(huán)保性。

本研究存在一定的局限性：VAS評(píng)分受主觀感受影響較大，數(shù)據(jù)的分析結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏倚；各醫(yī)院的手術(shù)收費(fèi)不同，也可能成為偏倚來源之一；以本地小時(shí)最低工資標(biāo)準(zhǔn)來量化耗時(shí)成本欠全面；本研究缺乏對(duì)患者睡眠、呼吸情況的評(píng)估，亦未能排除患者心理因素的影響；無法完全量化所有隱性成本；此外，兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效尚需長(zhǎng)期隨訪觀察。

綜上所述，相較于低溫等離子扁桃體切除術(shù)，雖然扁桃體灼烙法不能根治慢性扁桃體炎，但其能在相對(duì)低成本的情況下，使患者咽部證候群得到有效改善，且適用人群廣、操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)易，具有治療總耗費(fèi)少、安全性高、舒適度高的優(yōu)點(diǎn)，能有效降低慢性扁桃體炎治療的綜合成本，值得在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展應(yīng)用。