黃思睿 張 勉 李 藝 高 陽 董廣敬 廖 巍

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530023，電子郵箱：465479626@qq.com)

慢性扁桃體炎屬于中醫(yī)學“慢乳蛾”“虛火乳蛾”“石蛾”“滿乳蛾”等范疇，是臨床上的常見病和多發(fā)病，以反復咽痛、咽干、咽癢、異物感及刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，甚至可誘發(fā)全身性疾病，嚴重影響患者的健康及生活質量，給國家和個人均造成較大的經濟損失，甚至會進展為一個公共健康問題[1-4]。目前，我國慢性扁桃體炎的治療方法主要包括手術治療與非手術治療，分別以低溫等離子扁桃體切除術和扁桃體灼烙法為代表，均可取得確切療效[5-6]。本研究評估中醫(yī)扁桃體灼烙法與低溫等離子扁桃體切除術治療慢性扁桃體炎的效果及綜合經濟成本，分析兩種治療方案的成本-效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年10月于我院確診的60例慢性扁桃體炎患者作為研究對象。慢性扁桃體炎的診斷依據《耳鼻咽喉頭頸外科學》[7]中的相關標準：(1)癥狀。反復咽痛、干灼，有刺癢或異物感，可伴有頭痛、低熱，受涼加重，病程1年以上，急性發(fā)作5次/年以上。(2)體征。① 雙側扁桃體腫大Ⅰ度以上，表面不平，見細條狀瘢痕組織，隱窩內有膿栓，壓迫后可見膿樣或干酪樣物溢出；② 舌腭弓呈帶狀慢性充血，與扁桃體有粘連；③ 頸部、頜下淋巴結腫大。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)慢性扁桃體炎1年內急性發(fā)作5次及以上。排除標準：(1)處于其他疾病的治療期；(2)依從性差的患者；(3)存在扁桃體切除術禁忌證的患者；(4)無法判定療效或信息脫落者。按隨機數(shù)字表法將患者分為灼烙組和手術組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史(包括鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、腎炎、胃炎，研究期間正在患病即算為“有”)、煙酒史等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 灼烙組：灼烙組患者于門診完成1個療程的扁桃體灼烙法治療。由經過培訓、職稱為主治醫(yī)師及以上的醫(yī)生進行操作，根據患者扁桃體大小，選用不同型號的扁桃體灼烙器(成都海迪生生物科技有限公司，型號：HDSITCA-1)，于酒精燈外焰均勻加熱10 s，蘸取少量香油后輕觸患者扁桃體表面黏膜，即形成白膜，每側扁桃體交替而不重疊地各烙5鐵，即為1次治療量，間隔3～5 d，待白膜脫落后再治療1次，7次治療量為1個療程。

手術組：手術組患者于住院后行低溫等離子扁桃體切除術治療。手術由同1組醫(yī)護團隊[包括2名醫(yī)師(主刀醫(yī)師的職稱為主治醫(yī)師及以上)、1名麻醉醫(yī)師及1名巡回護士]進行手術，患者于全身麻醉下行低溫等離子雙側扁桃體切除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 咽部證候群評分：咽部證候群包括咽痛、咽干、咽癢、咽部異物感、刺激性咳嗽、口臭及其他難以描述的不適等七大癥狀，分別在治療前、治療后6個月(灼烙組以1個療程結束當天起算，手術組以手術結束當天起算)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[8]對所有患者以上癥狀逐一評分。評分范圍為0～10分，其中0分表示無不適；1～3分表示輕度不適，不影響工作、生活，能忍受；4～6分表示中度不適，影響工作，不影響生活，尚能忍受；7～10分表示重度不適，影響工作及生活，無法忍受。計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分) /治療前總積分×100%，總積分為7個癥狀的VAS評分之和。

1.3.2 療效評價：根據隨訪情況及療效指數(shù)進行療效評價。(1)臨床痊愈，即不適癥狀消失，隨訪6個月內無急性發(fā)作，療效指數(shù)≥90%；(2)顯效，即癥狀明顯減輕，隨訪3個月內無急性發(fā)作，療效指數(shù)在70%～89%之間；(3)有效，即癥狀減輕，隨訪3個月內無急性發(fā)作，療效指數(shù)在30%～69%之間；(4)無效，即臨床癥狀未減輕或加重，療效指數(shù)<30%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 安全性評價：觀察兩組患者在治療過程中及治療后6個月內出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括咽痛、咽干、咽異物感、周圍組織灼燒、術后出血、發(fā)熱、前后柱損傷、懸雍垂水腫、肺部感染等。

1.3.4 綜合經濟成本和成本-效果的評價：綜合經濟成本包括治療成本、非治療成本及無形成本。治療成本指患者直接支付的醫(yī)療相關費用。非治療成本包括差旅費用、耗時成本(如住院耗時、交通耗時等)。無形成本指患者在接受治療的過程中所產生的痛苦、抑郁或悲傷等無法用貨幣量化的費用，因此本研究不將其計算在內。(1)治療成本。我院成人“扁桃體灼烙法”價格為160.8元/人次，故灼烙組患者1個療程的治療成本共計1 125.6元。手術組患者的治療成本=住院總費用-住宿費。(2)非治療成本。① 耗時成本。按照2020年“全國各地區(qū)最低工資標準情況”[9]中廣西第一檔小時最低工資標準(17.5元/h)進行量化。耗時成本=總治療耗時×17.5。② 差旅費用。差旅費指入組后產生的交通費及住宿費之和。因本次調查的灼烙組患者均為本市居民，無需住宿費，其交通工具以私家車為主，每次門診治療均需交通來往，故灼烙組差旅費=交通費=交通時長(h)×小時最低工資標準(17.5元/h)×7(次)。手術組患者為全程住院，治療結束方可離院，無需交通費，我院病房三人間收費標準為30元/(人·d)，故手術組差旅費=住宿費=住院天數(shù)(d)×30(元/d)。

本研究采用成本-效果比(C/E)和增量成本-效果比(△C/△E)進行成本-效果分析。C為綜合經濟成本，E為總有效率；增量成本-效果比即 △C/△E=(C灼烙組-C手術組)/(E灼烙組-E手術組)，其中△C為增量成本，△E為增量健康產出， △C/△E即增加1個單位健康產出所消耗的健康成本。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后咽部證候群VAS評分的比較 治療前，兩組患者的各癥狀VAS評分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，除手術組的咽干癥狀VAS評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，兩組患者其余癥狀VAS評分及總積分均較治療前下降(均P<0.05)。治療后，兩組各癥狀評分及總積分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后咽部證候群VAS評分的比較[M(Q)，分]

組別n刺激性咳嗽治療前治療后u值P值口臭治療前治療后u值P值其他治療前治療后u值P值總積分治療前治療后u值P值灼烙組300(3.0)0(1.0)2.7150.0110(3.0)0(2.0)3.0340.0050(3.5)0(0)2.9430.00618.0(17.8)7.5(7.3)7.060<0.001手術組300(3.3)0(1.3)2.075 0.0472.5(5.0)0(2.0)4.359 <0.0010(3.0)0(0)2.209 0.03516.5(15.3)6.0(10.3)5.930 <0.001 u值0.636 0.390 1.550 0.231 0.629 0.787 0.161 0.463 P值0.5300.6990.1320.8190.5340.4370.8730.647

2.2 兩組患者療效的比較 治療6個月后，灼烙組總有效率為83.3%，手術組為90.0%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.144、P=0.704)。見表3。

表3 兩組患者療效的比較[n(%)]

2.3 兩組的安全性評價 灼烙組患者在治療過程中均無誤傷周圍組織、灼烙出血等情況發(fā)生，大多數(shù)患者僅在灼烙后1～3 d內有不影響正常生活的輕微疼痛，隨訪期間均未發(fā)生嚴重不良反應。手術組患者術后疼痛時間為1周至1月，其中3例治療無效的患者的療效指數(shù)均呈負值，分別為-6%、-14%、-37%；有4例患者在出院后出現(xiàn)術區(qū)出血，不良事件發(fā)生率為13.3%(4/30)。

2.4 兩組的成本-效果 灼烙組的治療成本、非治療成本、綜合經濟成本均低于手術組，見表4。灼烙組的C/E低于手術組，灼烙組相較于手術組的ΔC/ΔE為1 877.014，見表5。

表4 兩組的綜合經濟成本

表5 兩組的成本-效果

3 討 論

以往認為，慢性扁桃體炎的病因與反復細菌、病毒、真菌感染和隱窩引流不暢有關。但近年來有研究顯示，扁桃體黏膜中存在的細菌生物膜與慢性扁桃體炎密切相關[10]，細菌生物膜形成的含水胞外聚合物的理化特性決定了其能耐受高濃度抗生素及宿主免疫反應[11]，因此臨床上使用抗生素治療慢性扁桃體炎往往不能獲得令人滿意的效果。目前國外學者已開始尋找破壞細菌生物膜的手段，有學者利用D型氨基酸和干擾黏附纖維的相互作用，達到阻斷細菌生物膜形成的目的[12]，但卻無法顯著提高臨床療效。Ciftci等[13]的研究證實了在實驗室條件下使用硬毛刷搔刮物理療法可以有效清除扁桃體表面的細菌生物膜，但未應用于臨床。中醫(yī)學的灼烙法與啄治法在慢性扁桃體炎的治療上均能取得顯著療效[14]，但其作用機制不明且缺乏相關研究。扁桃體切除術是目前慢性扁桃體炎最常見的治療方法，手術切除扁桃體可以一勞永逸地解決細菌生物膜相關性扁桃體炎。隨著科技的不斷進步，各種器械先后被應用于扁桃體切除術中，已有研究證實，采用單級電刀、超聲刀、低溫等離子手術電極等切除扁桃體可減少出血，減輕周圍組織損傷，加快術后愈合[15]。

本研究結果顯示，治療后除手術組的咽干癥狀較治療前無明顯差異外(P>0.05)，兩組患者其余癥狀VAS評分和總積分均較治療前下降(均P<0.05)，這提示扁桃體灼烙法與低溫等離子扁桃體切除術均能有效改善慢性扁桃體炎患者的咽部癥狀。本研究中，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，然而手術組有3例患者療效指數(shù)呈負值，均表現(xiàn)為治療后首要癥狀無好轉，并出現(xiàn)新發(fā)癥狀，究其原因，不排除與合并其他咽部疾病、個人不良生活習慣等因素有關。手術組中有4例患者在出院后出現(xiàn)術區(qū)出血，可能與術后咳嗽、外力刺激、過早進食等有關，但出血量均小于200 mL，對癥處理均可有效止血，無其他嚴重不良事件發(fā)生。本研究中手術組的咽干癥狀較治療前無明顯差異(P>0.05)，考慮與術中操作傷及口咽和喉咽壁黏膜層，使黏液和漿液分泌減少有關。而治療后灼烙組的各癥狀評分均較治療前有顯著改善，因此在同樣取得顯著療效的情況下，雖手術組的總有效率略優(yōu)于灼烙組，但灼烙組的安全性相對更高，不良事件發(fā)生率更低。

有學者在研究扁桃體切除術患者住院費用的影響因素時發(fā)現(xiàn)，麻醉方法、藥物及手術時長是住院費用的重要影響因素[3，1,6]，這間接反映出手術團隊的重要性。本研究在治療過程中所必需的專業(yè)治療團隊、手術團隊及先進的設備等醫(yī)療資源，并非所有基層醫(yī)療機構能完全具備，基層醫(yī)療機構要達到一定的手術水平，所付出的隱性培養(yǎng)成本無法量化且不可忽視。患者為尋求手術效果而轉往上級綜合醫(yī)院，會造成醫(yī)療資源緊張的局面，間接加深了醫(yī)患矛盾，同時也增加了患者及其家庭大量的差旅、陪護及住院時間，由此給患者帶來的綜合經濟成本遠高于先進器械帶來的收益。對未達到手術切除適應證的慢性扁桃體炎患者而言，手術切除代價過于巨大，而使用抗生素進行保守治療的效果較差且易復發(fā)。因此，相對于低溫等離子扁桃體切除術(C/E為154.047)，中醫(yī)灼烙法(C/E為15.465)是一種“高效價比”治療方式，或更受慢性扁桃體炎患者的青睞。本研究中，兩種療法的增量成本效果比為1 877.014，提示灼烙法用于治療慢性扁桃體炎，每增加1例有效治療患者，相對低溫等離子切除術而言可減少1 877.014元的成本。

中醫(yī)灼烙法自唐代孫思邈《千金翼方》記載以來，經過長期臨床實踐，發(fā)揮出“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢，其適用人群廣，除無基礎疾病的慢性扁桃體炎患者外，對合并有其他基礎疾病等高手術風險的慢性扁桃體炎患者同樣適用；其設備簡易、操作簡便，更易于在基層醫(yī)療機構推廣，相對手術治療所需的醫(yī)療團隊、無菌環(huán)境、醫(yī)療器械及手術費用而言，節(jié)省了大量人力、物力及財力，且具有較低的治療風險。慢性扁桃體炎患者若能在當?shù)蒯t(yī)院進行灼烙治療，可減少不必要的差旅費用，從而降低綜合經濟成本，更能促使其積極配合完成治療，同時也節(jié)省了醫(yī)療資源支出。此外，完成一臺扁桃體切除術需使用大量一次性醫(yī)療耗材，而灼烙法所使用的扁桃體灼烙器在常規(guī)消毒后可反復使用，節(jié)約醫(yī)療資源，具有高環(huán)保性。

本研究存在一定的局限性：VAS評分受主觀感受影響較大，數(shù)據的分析結果可能會存在一定的偏倚；各醫(yī)院的手術收費不同，也可能成為偏倚來源之一；以本地小時最低工資標準來量化耗時成本欠全面；本研究缺乏對患者睡眠、呼吸情況的評估，亦未能排除患者心理因素的影響；無法完全量化所有隱性成本；此外，兩種治療方法的遠期療效尚需長期隨訪觀察。

綜上所述，相較于低溫等離子扁桃體切除術，雖然扁桃體灼烙法不能根治慢性扁桃體炎，但其能在相對低成本的情況下，使患者咽部證候群得到有效改善，且適用人群廣、操作簡便、設備簡易，具有治療總耗費少、安全性高、舒適度高的優(yōu)點，能有效降低慢性扁桃體炎治療的綜合成本，值得在各級醫(yī)療機構中開展應用。