方躍平 蘇永健 覃 偉 李嘉鈴 張家瑋 趙文文 李 海 謝周華

(1 廣西南寧市第四人民醫(yī)院綜合科，南寧市 530023，電子郵箱：nnsylunli@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病學(xué)教研室，南寧市 530200)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，以發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、乏力為主要表現(xiàn)，常累及大腦、腸道、骨骼及生殖系統(tǒng)，飛沫傳播為肺結(jié)核的主要傳播途徑。世界衛(wèi)生組織公布的《2021年全球結(jié)核病報告》[1]顯示，2020年全球約有990萬結(jié)核病患者，發(fā)病率為127/10萬，死亡人數(shù)為130萬人(不包括HIV感染者)，被公認(rèn)為全球十大“殺手”之一。我國是全球30個結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的國家之一，我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病總?cè)藬?shù)的8.5%[1]。我國肺結(jié)核的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均位居法定甲乙類傳染病的第2位[2]，可見肺結(jié)核仍是我國亟待解決的公共衛(wèi)生問題。近年來，結(jié)核病合并艾滋病或HIV感染的患者越來越多，加上當(dāng)前的新型冠狀病毒肺炎疫情，我國正面臨著“三重”疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過分析2004～2017年全國31個省(市、自治區(qū))、各年齡段人群的肺結(jié)核發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，探討我國不同省(市、自治區(qū))和不同年齡段人群的發(fā)病和死亡變化趨勢，從而為肺結(jié)核的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2004～2017年31個省(市、自治區(qū))、各年齡段人群肺結(jié)核發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心的中國公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心(www.phsciencedata.cn/Share/en/index.jsp)。人口學(xué)資料來源于國家統(tǒng)計局的中國統(tǒng)計年鑒(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立數(shù)據(jù)庫：采用 Excel 2019軟件建立肺結(jié)核報告發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 發(fā)病率和死亡率的變化趨勢分析：采用Joinpoint 4.9.0.0軟件分析肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率變化趨勢。采用Joinpoint回歸模型基于網(wǎng)格搜索法對不同時間區(qū)間的肺結(jié)核報告發(fā)病率(或報告死亡率)進(jìn)行回歸分析，探索區(qū)間分段函數(shù)所有可能存在的連接點，將均方差最小的網(wǎng)格點確定為該區(qū)間分段函數(shù)的連接點，并利用加權(quán)貝葉斯信息準(zhǔn)則篩選出最優(yōu)Joinpoint回歸模型[3]。本研究利用2004～2017年我國的肺結(jié)核報告發(fā)病率和報告死亡率數(shù)據(jù)，以x作為發(fā)病年份，以y作為對應(yīng)年份的報告發(fā)病率或報告死亡率，以[(x1，y1)，…(xn，yn)]表示每組觀測數(shù)據(jù)，由上述方法建立相應(yīng)的對數(shù)線性模型。如果因變量服從正態(tài)分布(或近似正態(tài)分布)且數(shù)據(jù)樣本量較大(通常大于 100)，則選擇線性模型(y=xb)；如果因變量服從指數(shù)分布或泊松分布，則選用對數(shù)線性模型(lny=xb)。分析以人群為基礎(chǔ)的疾病發(fā)病率和死亡率趨勢時一般選擇對數(shù)線性模型。對數(shù)線性模型的回歸方程式[4]如下：

E[y|x]=eβ0+β1x+δ1(x-τ1)++…+δk(x-τk)+

式中，e為自然底數(shù)，k表示轉(zhuǎn)折點的個數(shù)，τk表示未知的轉(zhuǎn)折點，β0為不變參數(shù)，β1為回歸系數(shù)，δk表示第k段分段函數(shù)的回歸系數(shù)。當(dāng)(x-τk)>0時，(x-τk)+=x-τk，否則(x-τk)+=0。

采用最優(yōu)Joinpoint回歸模型估計在2004～2017年不同時間區(qū)間內(nèi)肺結(jié)核報告發(fā)病率及報告死亡率的年度變化百分比(annual percent change，APC)和完整時間區(qū)間內(nèi)平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)，以描述肺結(jié)核報告發(fā)病率及報告死亡率的變化趨勢。采用Joinpoint 4.9.0.0軟件分析發(fā)病率或死亡率的上升或下降趨勢，其中，當(dāng)趨勢分段為1時，采用t檢驗進(jìn)行分析，否則用Z檢驗進(jìn)行分析。以P≤0.05 表示發(fā)病率或死亡率的上升或下降趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義；以P>0.05表示發(fā)病率或死亡率的變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義，保持在穩(wěn)定水平。

1.2.3 年齡與發(fā)病率和病死率的相關(guān)分析：采用Pearson檢驗分析年平均報告發(fā)病率(病死率)與年齡的相關(guān)性，采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；0

2 結(jié) 果

2.1 2004～2017年我國肺結(jié)核的發(fā)病和死亡情況 2004～2017年我國共報告13 992 987例肺結(jié)核病例，年平均報告發(fā)病率為74.763 2/10萬。共報告肺結(jié)核死亡病例39 316例，報告病死率為2.809 7/1 000，年平均報告死亡率為0.210 1/10萬。2004～2017年報告發(fā)病率的AAPC為-2.50%(95%CI：-3.84%，-1.14%；P<0.001)。通過Joinpoint 回歸模型分析確定第一階段為2004～2006年，第二階段為2006～2017年。第一階段(2004～2006年)報告發(fā)病率的APC為6.57%(95%CI：-3.26%，17.39%；P=0.171)，第二階段(2006～2017年)報告發(fā)病率的APC為-4.06%(95%CI：-4.72%，-3.40%；P<0.001)，見圖1。2004～2017年報告死亡率的AAPC為0.93%(95%CI：-5.59%，7.90%；P=0.786)。第一階段(2004～2006年)報告死亡率的APC為36.38%(95%CI：-15.51%，120.11%；P=0.177)，第二階段(2006～2017年)報告死亡率的APC為-4.44%(95%CI：-6.97%，-1.85%；P=0.004)，見圖2。

圖1 2004～2017年我國肺結(jié)核年報告發(fā)病率的變化趨勢

圖2 2004～2017年我國肺結(jié)核年報告死亡率的變化趨勢

2.2 2004～2017年我國不同省(市、自治區(qū))肺結(jié)核發(fā)病和死亡的變化趨勢

2.2.1 2004～2017年31個省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率：2004～2017年31個省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率差異較大，年平均報告發(fā)病率前5名的省(市、自治區(qū))依次是新疆(182.616 6/10萬)、貴州(141.912 3/10萬)、西藏(119.853 7/10萬)、海南(112.107 6/10萬)、廣西(108.582 6/10萬)；年平均報告死亡率前5名的省(市、自治區(qū))依次是新疆(0.926 7/ 10萬)、西藏(0.600 0/10萬)、黑龍江(0.505 8/10萬)、廣西(0.434 5/10萬)、貴州(0.432 7/10萬)；年平均報告病死率前5名的省(市、自治區(qū))依次是上海(11.977 2/1 000)、天津(6.023 3/1 000)、黑龍江(5.287 5/1 000)、新疆(5.074 6/1 000)、西藏(5.005 9/1 000)。見表1。

表1 2004～2017年我國31個省(市、自治區(qū))的肺結(jié)核發(fā)病和死亡情況

2.2.2 2004～2017年31個省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告發(fā)病率的變化趨勢：2004～2017年有21個省(市、自治區(qū))的肺結(jié)核報告發(fā)病率呈下降趨勢，按照下降幅度(AAPC)排序，排前5位的省(市、自治區(qū))分別為福建(-5.53%)、重慶(-5.48%)、江蘇(-5.20%)、浙江(-5.04%)、內(nèi)蒙古(-5.03%)(均P<0.05)。天津、遼寧、安徽、山東、湖南、廣東、貴州、新疆這8個省(市、自治區(qū))的報告發(fā)病率維持穩(wěn)定(均P>0.05)。只有西藏和青海2個省(自治區(qū))的報告發(fā)病率呈上升趨勢，其中西藏為5.40%、青海為4.17 %(均P<0.05)。見表2。

2.2.3 2004～2017年31個省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告死亡率的變化趨勢：2004～2017年有4個省(市)的肺結(jié)核報告死亡率呈下降趨勢，按照下降幅度(AAPC)排序，分別為江西(-8.00%)、上海(-7.72%)、江蘇(-6.87%)、海南(-5.36%)(均P<0.05)。其余27個省(市、自治區(qū))的肺結(jié)核報告死亡率均維持穩(wěn)定(均P>0.05)。見表2。

表2 2004～2017年我國31個省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告發(fā)病率和報告死亡率的變化趨勢

2.3 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核發(fā)病和死亡情況

2.3.1 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率：肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率在0～10歲人群保持低水平狀態(tài)，10歲以后隨著年齡增長總體呈現(xiàn)上升趨勢，其中，在20歲～年齡組達(dá)到小高峰，隨后緩慢下降，在40歲～年齡組開始緩慢上升，在55歲～年齡組開始迅速上升，在70歲～年齡組達(dá)到大高峰后下降。相關(guān)分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)(r=0.091，P<0.001)；肺結(jié)核年平均報告病死率與年齡呈正相關(guān)(r=0.775，P<0.001)。肺結(jié)核年平均報告病死率在20歲以后隨著年齡的增長而逐年上升。見表3和圖3。

表3 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核發(fā)病和死亡情況

圖3 2004～2017年不同年齡段人群肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率和年平均報告病死率的變化情況

2.3.2 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核報告發(fā)病率的變化趨勢：不同年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率的變化趨勢不同。0歲～、1歲～、2歲～、3歲～、4歲～、5歲～、6歲～、7歲～、8歲～、9歲～、20歲～、25歲～、30歲～、35歲～、40歲～、45歲～、50歲～、55歲～、60歲～、70歲～、75歲～、80歲～共22個年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率均呈下降趨勢，下降幅度排前5名的年齡組依次為1歲～、8歲～、7歲～、2歲～、5歲～年齡組，其對應(yīng)的AAPC分別為-16.96%、-16.08%、-15.70%、-15.10%、-14.68%(均P<0.05)。10歲～、15歲～、65歲～、≥85歲共4個年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率呈穩(wěn)定趨勢(均P>0.05)。見表4。

2.3.3 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核報告死亡率的變化趨勢：因≤10歲人群每年死亡數(shù)相對較少，故未進(jìn)行報告死亡率變化趨勢分析。對其余年齡組進(jìn)行肺結(jié)核報告死亡率變化趨勢分析，結(jié)果顯示僅40歲～年齡組的肺結(jié)核報告死亡率呈下降趨勢，其AAPC為-5.75%(95%CI：-7.67%，-3.79%；P<0.05)，其余15個年齡組的肺結(jié)核報告死亡率均維持穩(wěn)定(均P>0.05)。見表4。

表4 2004～2017年各年齡段人群肺結(jié)核報告發(fā)病率和報告死亡率的變化趨勢

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，2004～2017年我國共報告13 992 987例肺結(jié)核病例，年平均報告發(fā)病率為74.763 2/10萬；共報告39 316例死亡病例，報告病死率為2.809 7/1 000，年平均報告死亡率為0.210 1/10萬。2004～2017年我國肺結(jié)核年報告發(fā)病率變化趨勢呈下降趨勢(AAPC為-2.50%，P<0.05)，這與《全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告》[5]和劉家起等[6]報告研究的結(jié)果一致。2004～2006年(第一階段)我國肺結(jié)核報告發(fā)病率呈穩(wěn)定趨勢(APC為6.57%，P>0.05)，2006～2017年(第二階段)肺結(jié)核報告發(fā)病率呈下降趨勢(APC為-4.06%，P<0.05)。2004～2017年我國肺結(jié)核年報告死亡率變化趨勢保持穩(wěn)定狀態(tài)(AAPC為0.93%，P>0.05)，但2006～2017年(第二階段)的年報告死亡率呈下降趨勢，其APC為-4.44%(P<0.05)。2006～2017年我國肺結(jié)核年報告發(fā)病率和年報告死亡率均呈下降趨勢，分析其主要原因如下[7]：(1)國家高度重視肺結(jié)核病防治工作，落實各項措施，包括新生兒卡介苗免費接種、大規(guī)模主動發(fā)現(xiàn)患者、全面推行化學(xué)治療、加強重點人群防控和積極開展國際合作等一系列措施。(2)各級政府加大專項資金投入。全國300多個地市和絕大多數(shù)縣(市、區(qū)) 建立了符合要求的傳染病院、專科院所或傳染病病區(qū)，建成了全國的結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡(luò)。(3)各地區(qū)加強專業(yè)技術(shù)人員隊伍的建設(shè)。通過規(guī)劃培訓(xùn)、項目培訓(xùn)、結(jié)核病防治知識培訓(xùn)及鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)等方式，提高了各級專業(yè)人員及醫(yī)務(wù)人員的肺結(jié)核診治水平。(4)通過健康教育宣傳，提高了人民群眾的肺結(jié)核疾病知識和關(guān)注程度。

2004～2017年我國各省(市、自治區(qū))肺結(jié)核報告發(fā)病率、報告死亡率和報告病死率差異較大，年平均報告發(fā)病率前5位的省(自治區(qū))主要分布在西部地區(qū)(新疆、貴州、西藏、廣西)和東部地區(qū)(海南)，這與高健等[8]的研究結(jié)果相似。位于西部地區(qū)的新疆、西藏、廣西、貴州和位于東北地區(qū)的黑龍江的年平均報告死亡率位于全國前5位。肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率、年平均報告死亡率的前3位均包括西部地區(qū)，這提示我國的肺結(jié)核疫情受經(jīng)濟(jì)水平、地理位置的影響較大，這可能是我國西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，專項資金投入少，公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善，公共衛(wèi)生治理效果差，以及醫(yī)療水平低和醫(yī)療保障制度不健全所致。年平均報告病死率排前5位的省(市、自治區(qū))有東部地區(qū)的上海、天津，東北地區(qū)的黑龍江，西部地區(qū)的新疆、西藏。而東部地區(qū)的上海、天津發(fā)病率較低，但病死率很高，可能原因是：(1)該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利，外來務(wù)工人員和流動人員增多，這給肺結(jié)核的傳播創(chuàng)造了有利的條件。外來務(wù)工人員教育程度低且收入差，居住環(huán)境擁擠，發(fā)病時若未能得到及時治療，將大大增加病死率的可能。(2)該地區(qū)醫(yī)療水平較高，外來就診的患者較多，且多以重癥肺結(jié)核患者為主，大大增加該地區(qū)肺結(jié)核死亡登記的人數(shù)。(3)國內(nèi)的多項研究數(shù)據(jù)顯示，相對于其他年齡段人群，該地區(qū)的老年肺結(jié)核患者發(fā)病率較高[9-13]。老年人隨著年齡的增長，抵抗力減弱且常伴各種基礎(chǔ)疾病，其暴露于結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險明顯增加，易感染致病；同時，其患病后所表現(xiàn)的癥狀難以與其他疾病相鑒別，或患者不愿及時就醫(yī)，從而延誤了治療，使病情加重，大大增加死亡的風(fēng)險。

2004～2017年有21個省(市、自治區(qū))的肺結(jié)核報告發(fā)病率呈下降趨勢，有8個省(市、自治區(qū))的報告發(fā)病率呈穩(wěn)定趨勢，只有西藏、青海的報告發(fā)病率呈上升趨勢，與國內(nèi)的多項研究結(jié)果[6，8，11]相似。原因可能是：(1)西藏、青海地處青藏高原，海拔高、氣溫低、風(fēng)力大、水汽少，有利于結(jié)核分枝桿菌的繁殖和傳播[15]。(2)該地區(qū)的患者多為藏族人，由于游牧民族特殊的居住環(huán)境和風(fēng)俗習(xí)慣，以及語言溝通障礙，造成肺結(jié)核宣傳教育不足[16]。(3)牧區(qū)因地理位置和交通問題，多使用木材或牛羊糞便作為燃料，增加了肺結(jié)核病的患病風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，使用木材、動物糞便等燃料的居民，患活動性結(jié)核病的風(fēng)險高于使用清潔燃料的居民[17]。(4)藏區(qū)各地居住人口較為分散，醫(yī)療資源未能合理分配至各地區(qū)，且基層醫(yī)療水平較低。

2004～2017年，27個省(市、自治區(qū))的肺結(jié)核報告死亡率均維持穩(wěn)定趨勢(均P>0.05)；江西、上海、江蘇、海南共4個省(市、自治區(qū))的報告死亡率呈下降趨勢。這表明我國的肺結(jié)核預(yù)防控制策略已取得明顯的效果。

我國肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率在0～10歲人群中保持低水平狀態(tài)，這表明我國實施的新生兒卡介苗接種免疫策略已取得顯著的防控效果，卡介苗的安全性和有效性在預(yù)防兒童肺結(jié)核方面得到了肯定。0～10歲人群主要為學(xué)生，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部分別于2010年和2017年聯(lián)合下發(fā)了兩版《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》[18-19]，以指導(dǎo)各地疾控部門和學(xué)校防控結(jié)核病，這有效地防止了肺結(jié)核在該年齡段人群中的蔓延發(fā)展。隨著年齡的增長，卡介苗的有效性大大降低，成人感染肺結(jié)核的概率升高，隨著耐藥肺結(jié)核合并HIV感染患者的增多，肺結(jié)核的發(fā)病率出現(xiàn)了兩個高峰，主要集中在10～35歲(青壯年)、55歲及以上人群(中老年)。本研究結(jié)果還顯示，肺結(jié)核年平均報告發(fā)病率和年平均報告病死率均與年齡呈正相關(guān)(均P<0.05)，肺結(jié)核報告病死率在20歲以后隨著年齡的增長而逐年上升。青壯年及中老年人肺結(jié)核發(fā)病率升高的原因主要有：(1)青壯年因?qū)W習(xí)、工作等原因，具有流動性強、活動范圍廣、接觸人員多的特點，這增加疾病的易感性。(2)青壯年的學(xué)習(xí)、工作壓力大，生活衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、營養(yǎng)不良等因素均易導(dǎo)致機體免疫力下降，從而為感染結(jié)核分枝桿菌提供了有利的條件。(3)老年人免疫力較低，常伴有各種慢性基礎(chǔ)疾病，發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險增加。(4)老年人教育程度普遍較低，對肺結(jié)核的知識不足，衛(wèi)生意識不強。(5)近年來，隨著肺結(jié)核影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，因健康體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀感染患者(包括青壯年及中老年人)的數(shù)量增多，從而導(dǎo)致該病的發(fā)病率較以往明顯上升。(6)近年來，大學(xué)生和老年人感染HIV的新發(fā)病例數(shù)及其占比呈增長趨勢[20]，已經(jīng)成為艾滋病防控的重點人群。合并肺結(jié)核時，該人群的臨床表現(xiàn)不典型，同時體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)普遍偏低[21]、結(jié)核分枝桿菌檢出率及免疫學(xué)陽性率偏低[22]等，這均導(dǎo)致治療延誤；加上艾滋病患者自身病情復(fù)雜及免疫力較低，導(dǎo)致治療效果差，從而使得該人群發(fā)病率和病死率升高。

2004～2017年不同年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率的變化趨勢不同，共22個年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率呈下降趨勢，共4個年齡組的肺結(jié)核報告發(fā)病率維持穩(wěn)定，再次反映出我國肺結(jié)核的預(yù)防控制取得了較好的成效。因≤10歲年齡組每年死亡數(shù)相對較少，故未進(jìn)行報告死亡率變化趨勢分析。對其他年齡組進(jìn)行肺結(jié)核報告死亡率變化趨勢分析，結(jié)果顯示：15個年齡組的肺結(jié)核報告死亡率維持穩(wěn)定，僅40歲～年齡組的肺結(jié)核報告死亡率呈下降趨勢，其AAPC為-5.75%(P<0.05)，原因可能是該群體正處于事業(yè)上升期，經(jīng)濟(jì)情況較好，較重視疾病對身體健康的影響，若出現(xiàn)身體不適，能及時就診而及早發(fā)現(xiàn)病情并進(jìn)行診治。

綜上所述，建議相關(guān)部門增加對肺結(jié)核高發(fā)地區(qū)和高發(fā)人群的關(guān)注，加大專項資金投入，完善醫(yī)療保障制度，合理分配醫(yī)療資源，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的診斷能力和治療水平；同時關(guān)注人口的流動量大的地區(qū)，加強流動人口的肺結(jié)核系統(tǒng)化管理；繼續(xù)加強新生兒卡介苗接種免疫策略，加強學(xué)校的結(jié)核病預(yù)防控制；利用網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化手段普及肺結(jié)核防治知識；加大肺結(jié)核新型疫苗和藥物的研發(fā)，特別是抗耐藥結(jié)核分枝桿菌的藥物的研發(fā)；注重肺結(jié)核防治工作的同時，注重防治AIDS繼續(xù)蔓延發(fā)展。