韓亞妹 王 鐵 韓錦勝 崔東暉 魯平平

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科，滄州市 061001，電子郵箱：ewb916@163.com)

腸造口術(shù)是延長直腸癌患者生存期和改善其生活質(zhì)量的重要手段，直腸癌術(shù)后預(yù)防性造口多采用橫結(jié)腸造口或回腸造口，主要分為臨時性造口和永久性造口[1]。腸造口術(shù)最主要的外科并發(fā)癥包括造口皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口旁疝、造口壞死、造口旁瘺、造口回縮、造口水腫等，回腸造口還會導(dǎo)致造口旁皮炎、脫水等[1]。目前國內(nèi)外學(xué)者對腸造口的研究多集中在造口手術(shù)方式(如經(jīng)腹膜外隧道式造口，傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口等)、造口部位的選擇(如乙狀結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口、回腸造口等)、不同造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究等，關(guān)于造口縫合方式的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析108例低位直腸癌保肛術(shù)后行預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者的臨床資料，比較不同腸造口縫合方式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月我院108例低位直腸癌患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)電子纖維結(jié)腸鏡和病理檢查確診為低位直腸癌，手術(shù)方式均采用腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)，并行預(yù)防性回腸造口術(shù)，回腸造口術(shù)均由同一術(shù)者完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理為Ⅰ～Ⅲ期直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急腹癥患者；(2)合并克羅恩病、腸道憩室、潰瘍性結(jié)腸炎患者。根據(jù)造口縫合方式分為觀察組(皮內(nèi)連續(xù)縫合回腸造口)和對照組(回腸黏膜與皮膚間斷縫合回腸造口)，各54例。其中，觀察組男性 28 例、女性 26 例，年齡42～71(61.5±8.6)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.21±2.60)kg/m2，腫瘤直徑(3.69±1.04)cm；腫瘤病理分期Ⅰ期10例、Ⅱ型23例、Ⅲ型21例；按美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)[2]分期，48例患者臨床分期為cT1～3N0M0,其余6例T4和(或)N+的患者術(shù)前經(jīng)過新輔助放化療4周以上，放化療結(jié)束6～8周后接受手術(shù)治療。對照組男性25例、女性29例，年齡45～69(60.3±9.1)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.63±1.17)kg/m2，腫瘤直徑(3.84±1.13)cm；腫瘤病理分期Ⅰ期8例、Ⅱ型20例、Ⅲ型26例；按AJCC分期，49例患者臨床分期為cT1～3N0M0，其余5例T4和(或)N+的患者術(shù)前經(jīng)過新輔助放化療4周以上，放化療后6～8周接受手術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者于術(shù)前24 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗生素。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，體位采用改良截石位，頭低腳高，左側(cè)肢體抬高，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。手術(shù)步驟：采用4孔法放置戳卡位置，臍孔處放置12 mm trocar作為觀察孔，右下腹和右側(cè)臍旁分別放置12 mm和5 mm trocar作為操作孔，左側(cè)腹直肌外緣平臍處放置5 mm trocar作為輔助操作孔，右下腹做一長約4 cm切口行預(yù)防性回腸造口。進(jìn)入腹腔后采用中間入路沿腸系膜根部分離裸化并高位結(jié)扎腸系膜動靜脈，按全直腸系膜切除原則，從直腸后間隙分離至肛提肌裂孔，術(shù)中注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管、雙側(cè)腹下神經(jīng)及盆叢神經(jīng)，于鄧氏筋膜前后葉之間分離直腸前壁，保持鄧氏筋膜完整性，修整乙狀結(jié)腸系膜，經(jīng)回腸造口處將標(biāo)本取出，重建氣腹后，腹腔鏡下使用消化道管型吻合器完成吻合。觀察組患者采用皮內(nèi)連續(xù)縫合回腸造口：在距回盲部20 cm處將回腸提出體外，將腹外斜肌腱膜與回腸漿肌層縫合固定一周，使預(yù)造口回腸高出皮膚2.0 cm，用可吸收縫線或者3-0 V-Loc線將回腸漿肌層與皮內(nèi)連續(xù)縫合，將回腸縱行切開，放置一次性康樂保造口袋覆蓋造口。對照組患者采用傳統(tǒng)造口縫合方法縫合回腸造口：在距回盲部20 cm處將回腸提出體外，將腹外斜肌腱膜與回腸漿肌層縫合固定一周，使預(yù)造口回腸高出皮膚2.0 cm，將回腸縱行切開，黏膜外翻，將回腸全層與皮膚做間斷縫合一周，放置一次性康樂保造口袋覆蓋造口。兩組造口圖片見圖1。兩組患者術(shù)后第1天開始進(jìn)食流食，術(shù)后1周進(jìn)食易消化飲食；由造口護(hù)理師向患者和家屬進(jìn)行造口護(hù)理宣教，同時進(jìn)行造口護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的造口手術(shù)時間(從回腸提出體外開始計時，至手術(shù)結(jié)束)；(2)比較兩組患者術(shù)后6個月的心理狀態(tài)[3]，包括焦慮、悲觀、自卑、恐懼、社交障礙的發(fā)生率；(3)術(shù)后12個月，比較兩組患者造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口皮炎、造口旁疝、造口壞死、造口旁瘺、造口回縮、造口水腫等[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 造口術(shù)效果圖

2 結(jié) 果

觀察組患者的造口手術(shù)時間為(5.3±2.6)min，對照組患者的造口時間為(11.6±1.8)min，觀察組的造口手術(shù)時間短于對照組(t=14.651，P=0.001)。術(shù)后6個月，兩組患者焦慮、悲觀、自卑、恐懼、社交障礙的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個月，觀察組患者造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.267,P=0.039)。見表1、表2。

表1 兩組患者焦慮、悲觀、自卑、恐懼、社交障礙發(fā)生率的比較[n(%)]

表2 兩組患者造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

盡管現(xiàn)代外科水平較高，但是腸造口術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為4%～15%[4]。預(yù)防性造瘺能否防止吻合口瘺的發(fā)生，目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為直腸切除術(shù)后預(yù)防性造瘺不能降低吻合口瘺的發(fā)生率，但能夠降低吻合口瘺時的再手術(shù)率和發(fā)生嚴(yán)重臨床后果的概率[5-6]。預(yù)防性造口術(shù)可以選擇橫結(jié)腸造口和回腸造口。朱平等[6]比較了回腸造口和橫結(jié)腸造口的效果，發(fā)現(xiàn)回腸造口的切口長度、手術(shù)時間、經(jīng)口進(jìn)食時間和排糞時間均優(yōu)于橫結(jié)腸造口，但造口排泄量多于橫結(jié)腸造口。還有研究表明，與橫結(jié)腸造口相比，回腸造口具有更多的優(yōu)勢：回腸造口可以減小腹膜炎性反應(yīng)對低位吻合口的影響；回腸血供豐富、腸壁較厚，有較強(qiáng)的愈合能力及抗感染能力；腸腔內(nèi)細(xì)菌密度低，可降低周圍組織感染的概率[8]。本研究兩組患者均采用了回腸進(jìn)行造口術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組造口手術(shù)時間明顯短于對照組，說明皮內(nèi)連續(xù)縫合技術(shù)較傳統(tǒng)縫合技術(shù)簡單快捷。研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，分析其原因如下[9-10]：(1)造口皮膚黏膜分離。造口皮膚黏膜分離是回腸造口術(shù)中常見的并發(fā)癥，腸造口黏膜縫線固定不牢、黏膜縫線脫落、縫合處感染、皮下組織切除過多、造口黏膜部分壞死、造口位置不佳、腹壓過高、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差等均會導(dǎo)致造口皮膚黏膜分離。本研究中，對照組有3例患者發(fā)生皮膚黏膜分離，觀察組有1例患者發(fā)生皮膚黏膜分離，其原因可能為回腸皮內(nèi)連續(xù)縫合較外翻間斷縫合更加牢固，縫線對黏膜的切割作用和縫線壓榨相對較低，不影響造口黏膜血運(yùn)。(2)造口皮炎。如何預(yù)防造口皮炎的發(fā)生是回腸造口術(shù)術(shù)后的一大問題，有5%～25%的回腸造口術(shù)患者可出現(xiàn)造口皮炎，其預(yù)防措施主要是高質(zhì)量的造口和護(hù)理過程中皮膚與造口袋之間的粘連封閉。因此，回腸造口必須要有2～3 cm的腸管外翻突出，外翻縫合后使造口高出皮膚表面1.0～1.5 cm，這樣安裝人工肛門袋后糞便可以直接排入袋內(nèi)，不污染造口周圍皮膚從而減少感染，避免糞性皮炎。此外，回腸末端的腸系膜清理時注意要保留良好的血供。本研究中，觀察組有1例發(fā)生造口皮炎，對照組有2例發(fā)生造口皮炎，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，考慮與患者的個體護(hù)理有關(guān)。(3)造口旁疝。研究表明，造口旁疝是術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在回腸造口術(shù)后1年高發(fā)。本研究中觀察組無患者發(fā)生造口旁疝，對照組有2例發(fā)生造口旁疝，造口旁疝可能與手術(shù)縫合方式、腹壓增高、造口位置、切除分離肌肉過多、造口狹窄等原因有關(guān)，但本研究隨訪周期較短，需要進(jìn)一步隨訪證實皮內(nèi)連續(xù)縫合造口對造口旁疝的預(yù)防作用。(4)造口壞死。造口壞死的發(fā)生是由于腸系膜的過度緊張導(dǎo)致血運(yùn)障礙，或者腸造口附近組織的過分清理影響血運(yùn)[9]。腸造口術(shù)中，必須保留小腸系膜的終末血管弓，腔內(nèi)的血管只能提供遠(yuǎn)端腸管約1 cm的血供，因此同樣需要保留腸腔附屬的網(wǎng)膜和系膜，縫合時應(yīng)注意不要對接近腸管系膜邊緣的血管進(jìn)行縫扎。本研究中兩組均有1例患者發(fā)生造口壞死，均予壞死造口重新修復(fù)治療。(5)造口旁瘺。造口旁瘺是回腸造口術(shù)獨特表現(xiàn)，常常為造口手術(shù)外翻縫合時全層縫合腸壁(特別是使用不吸收縫線縫合)、造口用具壓迫外翻膨出邊緣致壓力性壞死或復(fù)發(fā)性克羅恩病所導(dǎo)致的結(jié)果。本研究中，對照組有1例發(fā)生造口旁瘺，而觀察組無患者發(fā)生腸造口旁瘺，可能是因為皮內(nèi)連續(xù)縫合不需要將回腸外翻并與皮膚間斷縫合，從而避免了造口旁瘺的發(fā)生。(6)造口回縮。造口回縮主要是由造口周圍縫線固定不牢或縫線過早脫落，腸管游離不充分，產(chǎn)生牽拉力，腸系膜過短有張力而導(dǎo)致的，嚴(yán)重者可繼發(fā)造口旁感染，皮膚黏膜分離等。本研究觀察組無患者發(fā)生造口回縮，對照組有2例患者發(fā)生造口回縮，考慮與連續(xù)皮內(nèi)縫合更加牢固有關(guān)。(7)造口水腫。造口水腫常見于腸造口術(shù)后2～5 d，大多數(shù)情況無需處理，術(shù)后7 d后慢慢消失。如果造口黏膜水腫加重，需要觀察造口血運(yùn)是否良好，可給予溫水濕敷。本研究中，觀察組和對照組均有2例患者發(fā)生造口水腫，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

有學(xué)者提出，不僅要讓造口術(shù)患者活著，還要讓他們活得有尊嚴(yán)，活得有生命質(zhì)量[11]。腸造口術(shù)改變了患者原有的正常排便方式，患者因自我形象發(fā)生改變，常會出現(xiàn)自卑、焦慮、 甚至絕望等負(fù)性情緒，承受了軀體、心理等多方面的痛苦，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[11-12]。研究表明，腸造口患者的生活質(zhì)量得分偏低，造口患者不僅要承受疾病引起的軀體痛苦和精神壓力，還要承受由身體形態(tài)改變帶來的對未來生活的擔(dān)憂，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，其中以社交障礙、抑郁狀態(tài)最為多見，其次為焦慮、恐懼[13]。其常見原因為：由于醫(yī)學(xué)知識缺乏，部分腸造口患者對紅色柔軟的造口黏膜有恐懼感，認(rèn)為造口是一種可怕的東西；他人表露出對排泄物的厭惡、躲避、排斥甚至鄙視，有意或無意地傷害患者的自尊和情感[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個月時均出現(xiàn)焦慮、悲觀、自卑、恐懼及社交障礙等負(fù)性情緒，但兩組患者的焦慮、悲觀、自卑、恐懼及社交障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。采用連續(xù)皮內(nèi)縫合技術(shù)進(jìn)行造口術(shù)，造口較美觀，且術(shù)后不需拆線，降低了拆線所致的疼痛及切口感染的概率，這可使造口術(shù)后患者心理上更加容易接受，在一定程度上可減輕患者的焦慮、自卑甚至恐懼等心理狀態(tài)。然而這在本研究中并無明顯體現(xiàn)，考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，采用皮內(nèi)連續(xù)縫合技術(shù)進(jìn)行回腸造口可縮短造口手術(shù)時間，降低造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，患者更容易接受。總結(jié)皮內(nèi)連續(xù)縫合回腸造口術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)后無需拆線；(2)手術(shù)縫合時間短；(3)術(shù)中污染、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口旁瘺發(fā)生率低。但是本研究的樣本量較小、隨訪時間較短，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實。