茍成仁，劉小娜，王 昆

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.泌尿外科；2.手術(shù)室，貴州遵義 563000；3.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科,貴州貴陽 550002)

輸尿管損傷幾率低，致傷因素主要見于醫(yī)源性損傷和貫通性外傷，醫(yī)源性因素多見于婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿科腔鏡手術(shù)、胃腸外科手術(shù)，而輸尿管長段斷裂、撕脫是輸尿管損傷中最嚴(yán)重的類型，治療難度大。本文報(bào)道遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的因外院行清宮術(shù)和輸尿管鏡術(shù)致輸尿管長段斷裂各1例，2例均行急診回腸代長段輸尿管術(shù)。

1 病例報(bào)告

1.1 例1患者女性，33歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛伴陰道流血12 h”急診入院。12 h前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清宮術(shù)，見條管狀長段組織從陰道脫出并離體，持續(xù)右腰腹痛伴陰道流血。查體：急性痛苦面容，右腹肌緊張、壓痛、反跳痛，右腎區(qū)叩痛，尿管見洗肉水樣尿液。全腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)示右腎周血腫，右下腹局限性腹膜炎，右側(cè)輸尿管斷裂，子宮穿孔，留置導(dǎo)尿后。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP) 131 ng/L，血紅蛋白(hemoglobin, Hb) 89 g/L，肌酐95 μmol/L，尿潛血：3+。術(shù)前診斷：①右側(cè)輸尿管斷裂(全段缺損)？②子宮穿孔；③失血性貧血；⑤清宮術(shù)后。積極術(shù)前準(zhǔn)備后行急診經(jīng)尿道右輸尿管鏡檢+輸尿管插管+回腸代輸尿管+闌尾切除+腹膜后血腫清除+子宮修補(bǔ)+清宮術(shù)。術(shù)中經(jīng)過：輸尿管鏡經(jīng)尿道在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下看入右側(cè)輸尿管，進(jìn)入約1 cm處見輸尿管完全斷裂，留置導(dǎo)管后取右側(cè)腹直肌切口，見右側(cè)腹膜后血腫、子宮右側(cè)破裂，請婦科同臺行腹膜后血腫清除、子宮修補(bǔ)和清宮術(shù)，繼續(xù)探查見右腎盂完全斷裂，斷端位于盂唇內(nèi)0.5 cm，腹膜后未見輸尿管走行，患者在當(dāng)?shù)芈樽硐虑鍖m已腸道準(zhǔn)備，且當(dāng)?shù)匦g(shù)后輸尿管完全離體已有12 h余，若強(qiáng)行接回輸尿管并發(fā)漏、壞死和再次手術(shù)幾率極大，故進(jìn)一步行回腸代長段輸尿管術(shù)，切斷闌尾后距回盲部15 cm處分離、切取近端回腸30 cm，原回腸行側(cè)側(cè)吻合，裁剪部分對系膜側(cè)腸袢縮小管腔，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腸管，留置雙J管1條，近端吻合于腎盂殘端，遠(yuǎn)端外翻成乳頭狀后吻合于膀胱右側(cè)頂部。術(shù)后10 d查彩超雙腎無積水，5個(gè)月查肌酐56 μmol/L，11個(gè)月查尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder urogram, KUB)和靜脈尿路造影(intravenous urogram, IVP)未見結(jié)石、回腸代輸尿管未見明顯狹窄、擴(kuò)張，未見造影劑泄露(圖1A)，18個(gè)月查膀胱鏡于膀胱右側(cè)頂見輸尿管開口清楚、蠕動好，肌酐73 μmol/L?，F(xiàn)已隨訪20月余，一般情況可。

1.2 例2患者女性，45歲，因“輸尿管撕脫7 h”急診入院。7 h前因右側(cè)輸尿管結(jié)石于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)右腰部劇烈疼痛、持續(xù)血尿，退鏡時(shí)長段輸尿管組織跟隨脫出于尿道口。查體：急性痛苦面容，右腹壓痛，右腎區(qū)叩痛，尿管見鮮紅色尿液。全腹部CT：右輸尿管擴(kuò)張、積血、積氣，膀胱積血、積氣，腹盆腔積液、積血。肌酐75 μmol/L。術(shù)前診斷：①右側(cè)輸尿管全長撕脫(輸尿管斷裂？)；②膀胱血凝塊填塞；③膀胱損傷。積極術(shù)前準(zhǔn)備后急診行經(jīng)尿道膀胱鏡檢+膀胱血凝塊清除+電凝止血+開腹腹膜后血腫清除+回腸代輸尿管+闌尾切除術(shù)。術(shù)中經(jīng)過：置入電切鏡見尿道完整、膀胱內(nèi)大量血凝塊，清除血凝塊后鏡檢膀胱，右側(cè)輸尿管開口不規(guī)則、局部黏膜及組織撕裂、出血，予以電切并電凝止血。取右腹直肌切口，探查并清除腹膜后、腹盆腔積血積液，見右輸尿管近端斷端位于腎盂輸尿管交界處，腎盂完整，沖洗腎盂血凝塊，繼續(xù)探查腹膜后未見輸尿管走行，遠(yuǎn)端輸尿管斷端距膀胱1 cm，患者于外院為麻醉下手術(shù)已行腸道準(zhǔn)備，當(dāng)?shù)匦g(shù)后輸尿管完全離體且被福爾馬林溶液固定7 h余，已無法接回，故進(jìn)一步行回腸代全長輸尿管。切斷闌尾距回盲部15 cm處分離、切取近端回腸25 cm。裁剪部分對系膜側(cè)腸袢縮小管腔，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腸管，留置雙J管一條，近端吻合于腎盂殘端，遠(yuǎn)端外翻成乳頭狀后吻合于膀胱右側(cè)頂部。術(shù)后監(jiān)測：1月查彩超右腎輕度積水、雙J管位置良好，6、8、14個(gè)月查彩超右腎無積水，8個(gè)月復(fù)查肌酐79 μmol/L，10個(gè)月查計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影術(shù)(computed tomography urography， CTU)未見結(jié)石，右側(cè)回腸代輸尿管局限狹窄(圖1B、C)，15個(gè)月查肌酐63 μmol/L。已隨訪17月余，一般情況可。

A：例1，回腸代輸尿管通暢、未見明顯積水?dāng)U張和結(jié)石； B、C：例2，未見結(jié)石，回腸代輸尿管局限狹窄，未見明顯腎積水。圖1 急診回腸代輸尿管術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管長段斷裂患者術(shù)后CTU圖像

2 討 論

輸尿管是位于腹膜后間隙的細(xì)長管腔狀器官，上接腎盂、下通膀胱，周圍有脊柱、臟器及肌肉結(jié)締組織包裹保護(hù)，故輸尿管損傷少見，隨各科室微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性因素占大多數(shù)[1]。有研究稱醫(yī)源性因素占75%，以婦產(chǎn)科手術(shù)最常見，占所有醫(yī)源性輸尿管損傷的64%～82%。輸尿管損傷分為挫傷、結(jié)扎、撕裂、部分或全程離斷、鉗夾、穿孔、壓碎等[2]，以輸尿管全長撕裂/斷裂最為嚴(yán)重，占0.06%～0.45%[3-5]。

保護(hù)腎功能、恢復(fù)完整性和連續(xù)性、減少尿瘺/漏及輸尿管狹窄的發(fā)生是輸尿管損傷治療的基本原則[1]。及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚砜杀M可能減少和避免一系列并發(fā)癥，如腎積水、腎功能損害/衰竭、尿瘺/漏、輸尿管狹窄和腎切除的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)已并發(fā)輸尿管損傷，在3 d內(nèi)應(yīng)完成診斷和治療，否則會因局部大量尿液外滲、水腫、炎癥甚至合并感染，導(dǎo)致再次手術(shù)的失敗[1]。筆者認(rèn)為非泌尿科醫(yī)師應(yīng)注意：術(shù)前仔細(xì)閱讀腹部影像，必要時(shí)術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管；在輸尿管區(qū)域操作時(shí)若術(shù)野持續(xù)不斷滲出清亮液體、近端輸尿管擴(kuò)張和蠕動不良時(shí)應(yīng)高度懷疑輸尿管損傷；術(shù)后患者若持續(xù)腎區(qū)脹痛、無尿時(shí)需考慮輸尿管損傷[6-7]。對泌尿科醫(yī)師而言：術(shù)前反復(fù)閱讀CTU、IVP等熟悉患者輸尿管走行、腔內(nèi)情況；術(shù)中增加水壓沖開輸尿管開口、在導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)用上挑法進(jìn)鏡；遇輸尿管狹窄不暴力通過，可用球囊擴(kuò)張通過或留置雙J管二期處理；用異物鉗時(shí)以遠(yuǎn)端夾?。挥昧θ?、退鏡時(shí)出現(xiàn)落空感，而監(jiān)視器畫面不隨輸尿管鏡移動時(shí)，應(yīng)懷疑輸尿管斷裂，應(yīng)將鏡體固定，同時(shí)立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)；遇抱鏡時(shí)不可強(qiáng)行抽退，可通過導(dǎo)管向管腔內(nèi)注入利多卡因，加用肌松劑或改為全麻后再緩慢退鏡，上述辦法均無效時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[1，8]。

此2例患者在外院治療操作不當(dāng)導(dǎo)致右側(cè)輸尿管的長段斷裂，雖然我們不清楚當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)中情況，但這可能與術(shù)者解剖基礎(chǔ)不熟悉、術(shù)前未清晰了解輸尿管情況、術(shù)中操作暴力和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺密切相關(guān)。考慮到2例患者為輸尿管長段斷裂、撕脫，故行急診回腸代長段輸尿管術(shù)，手術(shù)順利，效果良好，雖然其中1例存在回腸代輸尿管局限性狹窄，但根據(jù)長期隨訪結(jié)果來看對腎功能并未產(chǎn)生明顯影響，無結(jié)石繼發(fā)，患者也無腰痛等癥狀，因此筆者認(rèn)為急診回腸代輸尿管手術(shù)對于輸尿管損傷尤其是輸尿管長段損傷、斷裂患者而言是一種安全、快速、合理的治療方案。