郭 璽，湯曉青，王潔，萬焱，徐斌，羅煜

（昆明市第三人民醫(yī)院腫瘤科，云南 昆明 650041）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國第4 大常見的惡性腫瘤及第3 位腫瘤致死病因。大約70%～80%的HCC 患者在疾病晚期被診斷。與國外肝癌的誘因不完全相同，我國肝癌主要病發(fā)于病毒性肝炎感染，尤其是乙肝感染，實際上當HCC 發(fā)生時，很少有腫瘤?？频尼t(yī)生會重點關(guān)注抗病毒治療，而不規(guī)范的抗病毒治療無疑會增加腫瘤復(fù)發(fā)或進展的概率。根據(jù)最新版的乙肝病毒感染抗病毒指南，規(guī)范抗病毒藥物會顯著減少HCC 的發(fā)生率，降低全因病死率[1]。

通常，腫瘤科醫(yī)師只負責腫瘤患者的治療抉擇，如選擇化療、放療、手術(shù)等控制腫瘤進展的方法，而腫瘤患者的社會、心理需求，很少得到評估和關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）提出，在肝癌患者罹患生命有限的疾病時，盡早介入姑息治療是非常必要的[2]。美國臨床腫瘤學(xué)會也指出，姑息治療應(yīng)該在腫瘤發(fā)生的早期開始實施[3]。近年來，針對此問題，越來越多的國外研究探討早期整合姑息治療對腫瘤患者的影響[4?8]。來自歐洲和北美的針對非小細胞肺癌、宮頸癌以及胰腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，在疾病早期介入姑息治療對比單獨使用標準抗腫瘤治療中，前者可明顯提高患者12 周的生存質(zhì)量[9?11]。早期整合標準治療與姑息治療所產(chǎn)生的益處，可能是因為這些患者接收了更多的社會心理支持。

姑息治療團隊包括姑息治療的醫(yī)生、照護的護士，還包括心理學(xué)家、社會志愿者、護理工作者等多個角色，早期介入姑息治療肝癌患者，并非按需進行姑息治療，姑息治療與腫瘤標準治療可一同實施[12]?；颊咧委煹倪x擇依然由腫瘤專科醫(yī)生和患者以及腫瘤多學(xué)科團隊成員共同制定，而對于疾病的認識、社會角色輔助等，則需要姑息治療團隊完成。

盡管我國人口基數(shù)龐大，但姑息治療屬于新興學(xué)科，其發(fā)展速度遠遠滯后于歐洲等發(fā)達國家。國內(nèi)目前基本沒有在HCC 患者早期介入姑息治療的研究，且很少關(guān)注早期肝癌患者的生存質(zhì)量。雖然開展姑息治療已經(jīng)超過20 余年，但是姑息治療通常只提供給晚期、生存期較短的患者。故本研究擬在抗腫瘤標準治療的基礎(chǔ)上，通過整合姑息治療的方式，研究如何提高肝癌患者的生存質(zhì)量，為臨床優(yōu)化管理肝癌患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2021 年1 月1日至2021 年4 月1 日期間昆明市第三人民醫(yī)院肝一科、肝二科、肝三科、肝病消化科、介入科、外科、腫瘤科門診和住院的60 名肝癌患者。納入標準：（1）年齡大于18 歲以上；（2）根據(jù)2019 年版國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》診斷為肝癌[13]；（3）美國東部腫瘤協(xié)作組織（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分為0～2 分[14]；（4）腫瘤?？漆t(yī)生評估患者生存期大于等于12 周；（5）能夠理解閱讀中文。排除標準：（1）合并其他部位的惡性腫瘤或嚴重影響肝癌治療的疾??；（2）患者認識障礙，無法配合問卷調(diào)查；（3）患者家屬要求病情保密者。

所有參與調(diào)查者均簽署知情同意書，調(diào)查問卷均由患者親自完成，其自愿提交量表的行為視為自愿參與此項調(diào)查研究。本研究通過倫理委員會批準（編號：2021J0380）。

1.2 研究方法

將納入符合入組標準的患者隨機化分組，分為標準治療組（對照組）30 例和姑息介入治療組（對照組）30 例，同時收集患者的人口學(xué)信息，如性別、疾病種類、腫瘤分期、年齡、ECOG 評分等，在進行腫瘤標準介入治療后分別進行第一次疼痛量表[15]和焦慮量表評估[16]，測評之后研究組加入疼痛姑息治療，12 周后再次對60 名患者再次進行上述2 個量表評估，最后通過對比介入姑息治療前后、對照組與研究組2 組間肝炎性肝癌患者疼痛及焦慮評分，分析患者的生存質(zhì)量；以此確保量表內(nèi)容的真實性、客觀性，減少統(tǒng)計學(xué)偏倚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS24.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，通過卡方檢驗2 組之間基本特征的差異；計量資料用（）表示，使用配對樣本t檢驗針對2 組別患者是否介入姑息治療前后疼痛及焦慮評分之間進行相關(guān)性分析。當P<0.05 時，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究總共納入研究患者60 名，隨機分為對照組30 例和對照組30 例，其中50～65 歲中年人為肝炎相關(guān)性肝癌發(fā)病主要人群（占58.3%），病理類型主要為肝細胞肝癌（占85%），且男性多于女性（68.3% VS 31.7%）；2 組中患者文化程度相差不大；大部分參加研究的患者均已婚且家庭和諧（占81.6%），僅少部分離異（11.7%）或未婚狀態(tài)（6.7%）；吸煙史超過10a 的患者占75%，飲酒史超過10a 的患者占20%，患者分期以中期為主（占65%），肝功能為A 級的患者占83.3%，治療前ECGO 評分對照組平均分為0.827 分、研究組平均分為1.225 分。得分越高表示患者能生活自理的可能性越低，且評分越高的患者進一步也不宜太過積極的治療。

2 組中治療前NRS 評分 >2 分患者比例16.7% VS 86.7%，對照組患者疼痛情況較為突出，治療后NRS 評分 >2 分患者比例為13.3% VS 6.7%，對照組在介入姑息治療后疼痛緩解占比增加，NRS 高分占比減少；2 組中治療前焦慮評分≥50 分患者比例為71.8% VS 83.3%，其中研究組以50～59 分為主占36.6%，而對照組以60～69 分為主占63.3%，2 組在介入姑息治療后焦慮評分≥50 分患者比例為73.3% VS 76.6%，其中研究組以60～69 分為主占36.7%，而對照組則以50～59分為主占50%，2 組 >69 分患者比例為（16.7% VS 20%），對照組在介入姑息治療后焦慮評分得到一定下降。通過卡方檢驗得出年齡、性別、文化程度、吸煙史、酗酒史、醫(yī)保類型、肝功能分級、肝炎類型在2 個治療組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；家庭背景、肝癌類型、腫瘤分期、ECOG 評分、既往有無疼痛病史、治療前NRS 評分、治療后NRS 評分、治療前焦慮評分及治療后焦慮評分在2 個治療組之間，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者的基線特征[n（%）]Tab.1 Patient's baseline characteristics [n（%）]

研究顯示治療前對照組焦慮評分為（2.43±1.073）分，研究組焦慮評分為（3.30±0.877）分，治療12 周后對照組焦慮評分為（2.30±0.952）分，研究組焦慮評分為（2.10±0.759）分。治療前對照組疼痛評分為（1.13±0.346）分，研究組焦疼痛評分為（1.93±0.254）分，治療12 周后對照組疼痛評分為（1.17±0.379）分，研究組疼痛評分為（1.07±0.254）分。通過將2 組中患者治療前與治療12 周后疼痛及焦慮的測評得分進行配對樣本比較，分析后得出在12 周相應(yīng)治療后對照組患者疼痛、焦慮評分明顯高于姑息治療介入的研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.001），見表2。

表2 治療12 周后2 組患者焦慮與疼痛比較分組（ ）Tab.2 After 12 weeks of treatment，the anxiety and pain of the two groups of patients were compared and divided into groups（ ）

表2 治療12 周后2 組患者焦慮與疼痛比較分組（ ）Tab.2 After 12 weeks of treatment，the anxiety and pain of the two groups of patients were compared and divided into groups（ ）

*P <0.05。

3 討論

肝癌已成為世界最常見惡性腫瘤之一，而肝癌的癌性疼痛也是患者最常見的體征之一，患者往往因為疼痛不能控制而影響生存質(zhì)量。雖然肝癌早期即存在癌性疼痛的患者相較于晚期患者少，但不代表無。

本研究主要針對肝炎相關(guān)性肝癌復(fù)發(fā)患者進行研究，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，筆者得出年齡、性別、文化程度、吸煙史、酗酒史、醫(yī)保類型、肝功能分級、治療后NRS 評分等基本因素與肝炎相關(guān)性肝癌患者是否需要聯(lián)合姑息治療無相關(guān)性。因此筆者認為上述因素無關(guān)的原因有以下幾點：（1）本身肝癌的高發(fā)人群即為50～65 歲男性，這與國內(nèi)統(tǒng)計出來的流行病學(xué)趨勢一致[17]；（2）文化程度的高低決定了未來就業(yè)形式、崗位的選擇，即代表了醫(yī)保的形式，文化程度越高、就業(yè)形式越好，那么醫(yī)保層次與福利對于就診就越有利，但不代表文化程度越高、醫(yī)保層次更好的患者得病率就越低，這2 種因素僅能體現(xiàn)這一類人群及早發(fā)現(xiàn)、及時就診的可能性更高，而往往這一類人群面對不可治愈的惡性腫瘤接受程度反而更低，他們追求的是更進一步的積極治療，而非姑息治療；（3）吸煙是大多數(shù)腫瘤的高危因素（例如肺癌、結(jié)直腸癌、口腔癌、胃癌等），酗酒主要是引起消化系統(tǒng)惡性腫瘤高危因素（例如胃癌、肝癌、食管癌等），歐洲國家肝硬化主要是以酒精性肝硬化為主，此類患者容易發(fā)展為肝癌；而在我國，肝炎后引起的肝硬化進展為肝癌占主要，有文獻指出飲酒、吸煙對于人身體及心理健康存在引起影響，并且在精神、經(jīng)濟的壓力大的情況下，吸煙及飲酒可以使心情舒緩，緩解壓力[18]，但筆者課題中的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)這2 種因素對于患者疼痛及焦慮存在影響，可能與病例數(shù)較少相關(guān)，后期可以通過補充樣本量再進行研究分析；（4）肝功能分級可以影響肝癌的分期，決定患者可以接受什么程度的治療，通常一般肝功能分級較好（A 級或B 級）的患者可以接受介入、消融等多種手段抗腫瘤治療，而肝功能差（C 級）的患者只能接受姑息對癥支持治療，而疼痛的情況有時會在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)，隨著治療后病情的恢復(fù)得到緩解，這一類患者并不需要長時間的對癥處理，因此筆者認為肝功能分級與患者是否早期介入姑息治療無關(guān)。

筆者的研究中入組的II 期肝癌患者占大多數(shù)（83.3%），通過與其他分期患者對比分析后得出：相對于早期肝癌患者，晚期患者疼痛癥狀更頻繁、且NRS 評分分值較高（P<0.001），疼痛嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此對于患者疼痛的控制就顯得尤為重要。既往有過疼痛史的患者對于癌性疼痛有過體會，臨床上的肝癌患者可因為腫塊巨大、腫瘤位置以及腫瘤破裂多種情況引起疼痛，疼痛發(fā)生時往往劇烈難耐受，因此這類患者面對疼痛時可因為心理因素導(dǎo)致疼痛、焦慮評分的放大，因此結(jié)果顯示既往有疼痛病史的患者在對照組及研究組2 組別中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。家庭關(guān)系情況在筆者研究中也存在一定的意義，結(jié)果顯示家庭關(guān)系和諧的患者在2 組中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此認為家庭關(guān)系和諧有利于患者疼痛及焦慮的緩解，有研究顯示家庭關(guān)系的和諧對于患者身體及心理方面都有一定的疏導(dǎo)作用，家庭關(guān)系越和諧、相互關(guān)系越親密越能幫助患者排解憂慮、緩解痛苦，這與國外一項肺癌患者與家庭關(guān)系的研究結(jié)論一致[19]，得出結(jié)論家庭關(guān)系與肝癌患者疼痛及焦慮情況存在一定依賴關(guān)系。ECOG 評分的高低能直接客觀的反應(yīng)患者生活狀態(tài)，入組篩選了0～2 分的患者，通常情況下3 分以上的患者不進行化放療等抗腫瘤治療，筆者的研究結(jié)果顯示ECGO 評分越高，2 組患者疼痛及抑郁之間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），首先評分越低的患者生活、工作不會受到影響，他們能正常的進行日常生活所需要的交流，以“相對正常”的狀態(tài)與正常人相處，社會也不會將他們劃分為“病人”或者“非正常人”，因此患者的疼痛及焦慮發(fā)生時，可以通過多種途徑進行排解（包括聚會、郊游等），ECOG 評分低的患者大部分時間居家，情緒得不到宣泄，因此這種情況下可能會對疼痛及焦慮評分產(chǎn)生一定的影響，這一假設(shè)與筆者的研究結(jié)果一致。惡性腫瘤與高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等疾病相似均屬于慢性疾病，短時間不致死，但卻能影響患者的生存質(zhì)量。國內(nèi)江昌等[20]通過對17 707 名年齡超過45 歲的中老年人12 種高發(fā)病率慢性病與抑郁癥之間的關(guān)系進行了一項前瞻性研究，結(jié)果顯示12 種高發(fā)病率慢性疾病與抑郁癥呈顯著相關(guān)（P<0.05），得出結(jié)論高發(fā)病率慢性疾病的患者更容易抑郁，生存質(zhì)量較其他患者更低。而筆者通過研究肝炎相關(guān)性肝癌患者首先在進行介入治療后采用焦慮量表進行測評，之后進行隨機分組，分組明確后加用姑息治療，治療12 周后并再次進行焦慮量表評估，結(jié)果得出肝炎相關(guān)性肝癌患者早期就聯(lián)合姑息治療后焦慮改善情況明顯優(yōu)于標準治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

在基線特征的基礎(chǔ)上，筆者篩選出與疼痛及焦慮可能存在相關(guān)性因素進行進一步的分析，得出姑息治療介入后，隨著疼痛的改善，焦慮評分及等級得到一定的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），筆者認為姑息治療的介入有益于優(yōu)化患者治療過程的體驗，提高生存質(zhì)量。吳眉等[21]的研究中提出姑息治療在晚期肝癌患者治療中起到了延長生存期、提高生存質(zhì)量的結(jié)論，因此筆者開始思考，姑息治療是否僅限于晚期癌癥患者呢？本研究對比了肝癌疼痛及抑郁評分，根據(jù)2 組對比分析得出結(jié)論姑息治療的介入不僅能緩解肝癌患者疼痛情況，也能改善抑郁情況（P<0.05），從而提高肝癌患者的生存質(zhì)量。且筆者通過配對分析對比各個分期下2 組患者的疼痛及抑郁情況，最終得出結(jié)論姑息治療不僅僅限于晚期患者，隨著姑息治療越早的加入，患者的疼痛及焦慮控制越好，患者生存質(zhì)量就越高。此外，姑息治療與標準治療相結(jié)合的話可能有助于最佳和適當?shù)目鼓[瘤治療，特別是在生命的最后時間里，隨著姑息治療項目的介入，患者能得到更好的心理及身體的護理，從而更好的癥狀管理，這樣可以利于病情的穩(wěn)定、生存時間的延長。筆者結(jié)果顯示肝癌分期、類型與2 個治療組疼痛、焦慮緩解相關(guān)，姑息治療不再局限于晚期患者，盡早進入姑息治療環(huán)節(jié)對控制患者疼痛、焦慮情況越有利，這與國內(nèi)外多項[22?27]的研究結(jié)果是相符合的，雖然研究的癌種不一致，但最后得出的結(jié)論是一致的，筆者都認為與僅接受標準治療的患者相比，早期介入姑息治療的患者可以通過更好的控制疼痛、緩解焦慮增加患者診療過程舒適度，提高生存質(zhì)量。

以往對于腫瘤患者，臨床通常采取積極的抗腫瘤治療，而忽視患者生存質(zhì)量，而姑息治療往往僅運用于臨終期的患者，結(jié)合筆者的研究結(jié)果，認為早期介入姑息治療的肝炎相關(guān)性肝癌患者是一種有意義的臨床診療模式，對于生存時間和生存質(zhì)量均有影響。隨著現(xiàn)在醫(yī)療的不斷進度，腫瘤發(fā)病率升高的同時，治療的手段也越來越多，都是為了讓腫瘤患者得到更多的治療，但是在治療的同時通常會讓患者的生存質(zhì)量得到降低[28?31]，因此越來越多的患者得知自己患腫瘤時在情感上會認為要放棄，害怕在治療過程中的副反應(yīng)以及治療之后的不良癥狀，姑息治療的融入，能更好的為患者減輕治療過程中心理及身體上的不適，因此未來的腫瘤治療中，姑息治療的介入不能僅限于晚期臨終患者，早中期患者也應(yīng)該提早進入姑息治療。目前本研究病例數(shù)較少，未來將擴大病例數(shù)，對肝癌患者姑息治療的策略進一步研究，從而提供更多的診療思路，為臨床優(yōu)化管理肝癌患者提供參考。