張建萍 ，呂逸驍 ，周馨 ，蘇真芳 ，張秀梅 ，蔡國(guó)喜

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少與婦幼保健系，云南 昆明 650500;2）日本長(zhǎng)崎大學(xué)醫(yī)學(xué)保健部，日本 長(zhǎng)崎 852-8102;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿科，云南 昆明 650118;4）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科;5）內(nèi)分泌科，云南 昆明 650032;6）日本長(zhǎng)崎大學(xué)疾病預(yù)防與控制中心，日本 長(zhǎng)崎 852-8102）

糖尿病作為一種慢性多發(fā)疾病逐漸成為全球關(guān)注的重點(diǎn)公共衛(wèi)生問(wèn)題，而中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一。糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，在過(guò)去30 a 中快速增長(zhǎng)了近10 倍[1?2]。目前我國(guó)糖尿病患者數(shù)超過(guò)1 億，成為全球糖尿病患者最多的國(guó)家。健康素養(yǎng)管理是指在人們的生命周期中，為了促進(jìn)和保持良好的身心健康狀態(tài)，在不同的健康環(huán)境相互作用的要求下所具備的獲取、理解、辨別和傳達(dá)信息能力的程度[3?5]。具備良好的健康素養(yǎng)管理，有利于人們做出更好的醫(yī)療選擇和健康管理。本文針對(duì)Ⅱ型糖尿病患者的健康素養(yǎng)管理能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，其目的在于探討糖尿病患者的健康素養(yǎng)管理水平及相關(guān)影響因素，針對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果，為昆明2 社區(qū)醫(yī)院住院糖尿病患者提高健康素養(yǎng)管理水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2018 年10 月至2019 年3 月間，選擇昆明市呈貢兩社區(qū)醫(yī)院臨床住院的Ⅱ型糖尿病患者作為研究對(duì)象。根據(jù)Ⅱ型糖尿病血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，納入調(diào)查患者的空腹血糖水平超過(guò)7.5 mmol/L）或餐后2 h 超過(guò)11.1 mmol/L，年齡大于18 歲及以上，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥并且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：若患者有嚴(yán)重腎病綜合癥如尿毒癥者，或拒絕調(diào)查不合作者，均不納入調(diào)查。該課題通過(guò)本單位倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)濟(jì)收入分層參照云南省人力資源和社會(huì)保障廳發(fā)布《關(guān)于調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知》，研究中初步將住院患者收入在1 670～3 000 元為低收入人群：收入在3 001～5 000 元為中收入人群：收入大于5 000 元及以上高收入人群。

1.2.2 調(diào)查指標(biāo)一般個(gè)人信息、基本健康的自我管理、高血壓的基本知識(shí)及自我監(jiān)測(cè)、膳食管理及是否有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)等。

1.2.3 測(cè)評(píng)工具根據(jù)國(guó)際健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具，選擇健康素養(yǎng)管理量表（The health literacy management scale HeLMS）對(duì)信息獲得的能力、交流和互動(dòng)的能力、健康改變的愿望和經(jīng)濟(jì)支持的愿望4 個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)[7?8]。采用來(lái)源于美國(guó)密歇根州立大學(xué)健康研究中心開(kāi)發(fā)的量表病人健康問(wèn)卷-9（patient health questionnaire PHQ-9），進(jìn)行患者健康問(wèn)卷測(cè)評(píng)。PHQ-9 主要由9 個(gè)問(wèn)題組成，主要調(diào)查過(guò)去2 周的健康狀況。兩量表均有較好的信度和效度。此外，根據(jù)Ⅱ型糖尿病臨床指南[6]設(shè)計(jì)糖尿病的20 個(gè)相關(guān)糖尿病知識(shí)，每1 個(gè)題回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤不計(jì)分。

1.2.4 質(zhì)量控制調(diào)查前，進(jìn)行問(wèn)卷預(yù)調(diào)查，修改和完善問(wèn)卷后統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員；調(diào)查中，調(diào)查員遵照統(tǒng)一方式方法收集資料，避免調(diào)查員偏倚；調(diào)查后，由質(zhì)檢員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一復(fù)核，采用雙錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)一致性檢驗(yàn)確定無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData3.1 軟件雙錄入，經(jīng)一致性檢驗(yàn)核查無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析。采用多重線性回歸對(duì)影響糖尿病知識(shí)得分進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)人基本信息和臨床特征

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷193 份，回收合格問(wèn)卷185 份，有效回收率95.8%（185/193）。平均年齡（56.21 ± 12.09）歲，男性占52.4%（97/185），女性占47.57%（88/185）。漢族占86.5%。有56.8%（105/185）患者受過(guò)至少12 a 及以上的在校教育。48.1%的患者收入集中在3 000 元及以下，46.5%的患者來(lái)自于農(nóng)村，說(shuō)明住院患者來(lái)自農(nóng)村人群與原來(lái)呈貢片區(qū)屬于昆明城郊有關(guān)。

主要的臨床特征，糖尿病患者確診為Ⅱ型糖尿病的平均年限在（7.6 ± 5.7）a 之間。40%的診斷為高血壓，40%的有超重或者有肥胖問(wèn)題（BMI >25）。占22.7%（42/185）有并發(fā)癥。患者健康問(wèn)卷-9（PHQ-9）測(cè)評(píng)表中，焦慮程度輕度占47.4%、中度占36.2%、重度占13.4%和極重度占2.7%。

在臨床觀察指標(biāo)如患者有規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的知識(shí)、運(yùn)動(dòng)與血糖水平知識(shí)3 個(gè)變量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

個(gè)人基本情況和健康素養(yǎng)管理（HeLMS），患者的居住地、職業(yè)、教育程度及月收入和健康素養(yǎng)管理的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；糖尿病患者的基本知識(shí)得分不充分 <10 分或充分（10～12 分）之間與健康素養(yǎng)管理的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 185 例患者的基本信息與健康素養(yǎng)管理水平得分Tab.1 185 Patient’s Basic Information and HeLMs Score Situation

續(xù)表 1 185 例患者的基本信息與健康素養(yǎng)管理水平得分Continued Table 1 185 Patient’s Basic Information and HeLMs Score Situation

2.2 健康素養(yǎng)管理水平中各維度得分

健康素養(yǎng)管理量表（HeMLS）滿分為120，分為4 個(gè)維度。其中信息獲得的能力、交流和互動(dòng)的能力的得分為45 分，健康改變的愿望總得分為20 分，經(jīng)濟(jì)支持的愿望總分最低為10 分，本次調(diào)查對(duì)象平均得分為（105.7 ± 21.1）分，其中信息獲得的能力（37.8 ± 8.9）分、交流和互動(dòng)的能力（38.2 ± 8.4）分，健康改變的愿望（18.1 ± 3.4）分和經(jīng)濟(jì)支持的愿望（8.6 ± 2.0）分，按照健康素養(yǎng)總得分，分為低中高3 組，分別占45.9%、23.8%和占30.3%。

2.3 不同健康素養(yǎng)管理水平患者糖尿病基本知識(shí)的回答正確率

糖尿病基本知識(shí)平均得分（14 ± 3.74）分，將糖尿病知識(shí)正確回答率劃分為3 個(gè)級(jí)別：不充分正確回答率占17.9%、充分正確回答率占23.9%、足夠充分正確回答率占58.2%。從健康素養(yǎng)管理得分與掌握糖尿病基本知識(shí)的情況分析，糖尿病基本知識(shí)掌握與健康素養(yǎng)管理有關(guān)。在健康素養(yǎng)管理能力分為低、中、高3 個(gè)水平，20 個(gè)糖尿病相關(guān)知識(shí)的問(wèn)題回答正確率有所不同，其中超過(guò)一半的問(wèn)題（1、3、4、5、6、7、8、9、14、16、18、19、20）的正確率在不同健康素養(yǎng)管理水平的患者中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同健康素養(yǎng)水平的患者糖尿病知識(shí)的正確率（%）比較Tab.2 Patient’s of Different HeLMs Level Associated with Correct Rate of DM Knowledge

2.4 4 影響糖尿病基本知識(shí)得分的多因素分析

采用多重線性回歸對(duì)影響調(diào)查對(duì)象糖尿病知識(shí)得分的因素進(jìn)行分析，因變量為糖尿病知識(shí)得分，自變量賦值見(jiàn)表1，采用逐步回歸篩選變量，結(jié)果進(jìn)入模型的變量有性別、收入、患病年限及是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)（F=11.29，（P<0.001，R=0.324）。男性、糖尿病患病時(shí)間高于10a 的患者，糖尿病知識(shí)得分較低，健康素養(yǎng)水平越高，收入越高，能長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者，糖尿病知識(shí)得分也較高，見(jiàn)表3。

表3 糖尿病基本知識(shí)得分影響因素多重線性回歸分析Tab.3 Multiple linear Regression on DM knowledge score of associated factors

3 討論

3.1 地域、文化程度和經(jīng)濟(jì)水平三者間的差異是影響健康素養(yǎng)提高障礙

185 例研究對(duì)象中，46.5%來(lái)自農(nóng)村，52.4%為男性，未接受過(guò)高中以上教育者占56.8%，平均年齡為（56.2 ± 12.1）歲，48.1%經(jīng)濟(jì)收入 <3 000元，大多數(shù)患者的糖尿病在10 a 前確診，40%的患者都伴隨高血壓或超重情況。低健康素養(yǎng)管理水平得分占45.9%。來(lái)自農(nóng)村、男性和接受教育程度低的患者，健康素養(yǎng)水平是低的，并且他們對(duì)獲取健康素養(yǎng)的信息和糖尿病自我管理水平也是較低的，這與本次研究結(jié)果是一致的[9?10]。來(lái)自城市的糖尿病患者的健康素養(yǎng)識(shí)字水平是高于來(lái)自農(nóng)村人群，在首次中國(guó)居民健康素養(yǎng)調(diào)查報(bào)告中也有同樣的觀點(diǎn)[11?13]。由此可見(jiàn)，低的教育程度和低收入患者，對(duì)獲取健康素養(yǎng)水平的信息能力如閱讀能力、理解能力和對(duì)慢性病的預(yù)防能力是極大的障礙。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的基本知識(shí)與（HeMLS）得分不同組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別、收入、患病的年限和運(yùn)動(dòng)4 個(gè)變量是最主要的影響因素，因此，提高患者的健康素養(yǎng)，筆者更應(yīng)該關(guān)注患者的性別和低收入人群，患病年限長(zhǎng)者，更希望具備血糖監(jiān)測(cè)的能力，針對(duì)老年患者，利用全科醫(yī)生上門服務(wù)的便利，發(fā)放家庭血糖監(jiān)測(cè)儀，幫助他們記錄下血糖變化指數(shù)，在進(jìn)行隨訪時(shí)，能準(zhǔn)確地了解患者的血糖變化水平，指導(dǎo)胰島素及相關(guān)藥物的服用，有利于控制血糖和降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 健康素養(yǎng)管理水平的高低，影響人們意識(shí)和疾病行為

本研究中采用2 個(gè)量表來(lái)評(píng)估健康素養(yǎng)管理能力測(cè)評(píng)是極其有價(jià)值的。研究發(fā)現(xiàn)高的健康素養(yǎng)管理水平也有高的糖尿病知識(shí)的正確回答率，（HeMLS）得分高中低3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病基本知識(shí)問(wèn)卷中問(wèn)題5、18、19 即“糖尿病人僅僅無(wú)糖是不夠的，僅僅依賴藥物也是不行的，您是否認(rèn)同？”、“引起胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足是糖尿病的主要病因。”、“因?yàn)檠歉撸つて琳献饔脺p低，傷口愈合會(huì)非常緩慢?！?與健康素養(yǎng)管理HeMLS 得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。強(qiáng)調(diào)糖尿病的相關(guān)知識(shí)的掌握對(duì)健康素養(yǎng)的影響相當(dāng)重要，尤其是糖尿病病因?qū)W的知識(shí)能幫助患者對(duì)疾病的理解，對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)和控制也是有必要的[14?15]。慢性預(yù)防素養(yǎng)問(wèn)題中發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的血糖測(cè)定、高血壓知識(shí)、有序的運(yùn)動(dòng)和血糖水平的控制等與健康素養(yǎng)知識(shí)得分水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)針對(duì)一級(jí)預(yù)防策略積極推廣預(yù)防糖尿病行動(dòng)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，科學(xué)地、廣泛地宣傳糖尿病的預(yù)防知識(shí)，定期進(jìn)行糖尿病的篩查和體檢來(lái)傳播知識(shí)，達(dá)到提高知曉率，預(yù)防和控制糖尿病的目的。對(duì)社區(qū)慢性糖尿病患者，最方便和適宜的社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)，是就醫(yī)及獲得糖尿病基本知識(shí)和實(shí)現(xiàn)自我管理的最有效途徑。