代軟仙 ，孟強(qiáng) ，陳國(guó)兵 ，韓斌 ，楊德興 ，關(guān)萬(wàn)高

（1）昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院/云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科;2）神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032）

隨著現(xiàn)代社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，急診科在滿足急診醫(yī)療服務(wù)需求、提高急救成功率方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。近年來(lái)，急診患者數(shù)量逐年增加，擁擠現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。隨著COVID-19 疫情的爆發(fā)以及該病情發(fā)展的特殊性，提供更安全的急診就醫(yī)環(huán)境，成為新冠肺炎疫情下急診科工作的關(guān)鍵。因此，熟悉COVID-19 的流行病學(xué)特點(diǎn)與主要防治措施，并了解急診患者的流行病學(xué)特征對(duì)改善急診管理現(xiàn)狀具有重要意義。但目前云南省昆明市三甲醫(yī)院急診科缺乏流行病學(xué)相關(guān)分析，在一定程度上影響了急診科相關(guān)管理政策的制定。因此，為了解急診就診患者流行病學(xué)特征，提高急診科的服務(wù)質(zhì)量，本文對(duì)云南省第一人民醫(yī)院急診科2020 年COVID-19 疫情下急診分診患者資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)自云南省第一人民醫(yī)院急診科計(jì)算機(jī)HIS 系統(tǒng)預(yù)檢分診記錄。該院是一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有急診內(nèi)科、外科，承擔(dān)除小兒、婦產(chǎn)科、五官科、皮膚科、耳鼻喉科專業(yè)之外的所有急診患者的診療工作。研究對(duì)象為2020 年1月1 日至 2020 年12 月31 日在急診科就診的患者，共計(jì)44 739 例。

1.2 研究方法

1.2.1 性別與年齡分組按性別分為男性和女性2 組；根據(jù)所有就診患者的年齡范圍，參考世界衛(wèi)生組織以及根據(jù)我國(guó)的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[1]，將其分兒童組（<14 歲）、青壯年組14～44 歲、中年組45～59 歲、年輕老年組60～74 歲、老年組75～89 歲；長(zhǎng)壽老年組≥90 歲。

1.2.2 季節(jié)和時(shí)間分組依據(jù)我國(guó)四季劃分，將研究對(duì)象的就診月份分春季（3～5 月）、夏季（6～8 月）、秋季（9～11 月）、冬季（12～2 月）4 組。按照每日24 h 制，結(jié)合急診科值班人員輪班時(shí)間分配，以3 h 為一組，將研究對(duì)象的就診時(shí)間分為8 組：1 組（00:00～03:00）、2 組（03:00～06:00）、3 組（06:00～09:00）、4 組（09:00～12:00）、5 組（12:00～15:00）、6 組（15:00～18:00）、7 組（18:00～21:00）、8 組（21:00～24:00）。

1.2.3 病情分級(jí)按照原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2012 年發(fā)布的《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》的分級(jí)原則，分為Ⅰ級(jí)患者（極危重）、Ⅱ級(jí)患者（危重）、Ⅲ級(jí)患者（緊急）、Ⅳ級(jí)患者（非緊急）[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

依據(jù)急診患者的登記記錄，在Excel 軟件下建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所選病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括性別、年齡、就診時(shí)間、就診季節(jié)、病情分級(jí)、來(lái)院的方式等。計(jì)數(shù)資料主要采用[n(%)]表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別及不同年齡組患者分布

2020 年，云南省第一人民醫(yī)院急診患者44 739 例，其中男性20 923 例，占47%；女性23 816 例，占53%，男女比例20 923∶23 816（1∶1.14），見(jiàn)表1。年齡分布在1 歲～104 歲，其中45～59 歲年齡組最多，共有25 828 例，占58%。在不同年齡組就診患者中女性患者多于男性患者，不同年齡組患者的性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.174，P<0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 不同年齡組患者的性別分布特征Fig.1 Sex distribution characteristics of patients in different age groups

表1 急診患者基線特征[n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of emergency patients[n（%）]

2.2 患者就診季節(jié)分布

各季節(jié)就診患者人數(shù)及占比見(jiàn)表2。在全年中，中老年患者占很大比例，尤其是在夏、秋季節(jié)，不同年齡段就診患者與不同季節(jié)的就診患者之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1745.827，P<0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 不同年齡組患者季節(jié)分布特征Fig.2 Seasonal distribution characteristics of emergency patients in different age groups

表2 不同季節(jié)的患者分布特征[n（%）]Tab.2 Seasonal distribution characteristics of emergency patients [n（%）]

2.3 全天不同時(shí)間段患者分布特點(diǎn)

在24 h 中，就診高峰時(shí)間為上午09：00～12:00 及下午的15：00～21:00，占全年患者人數(shù)的51%，見(jiàn)表3、圖3。

圖3 不同時(shí)間段急診患者的分布特征Fig.3 Characteristics of the distribution of emergency patients in different time periods

表3 不同時(shí)段的患者分布特征[n（%）]Tab.3 Characteristics of the distribution of emergency patients in different time periods [n（%）]

2.4 患者病情分級(jí)特點(diǎn)

全年共接診患者44 739 例，其中Ⅰ級(jí)患者5 162 例，占12%；Ⅱ級(jí)患者4 275 例，占10%；Ⅲ級(jí)患者25 801 例，占58%；Ⅳ級(jí)患者9 501 例，占21%，見(jiàn)表4。

表4 急診患者病情分級(jí)特征[n（%）]Tab.4 The triage situation of emergency patients [n（%）]

2.5 來(lái)院交通方式

將來(lái)院就診的交通方式分為6 類，最常見(jiàn)的打車(chē)和步行，占73%；救護(hù)車(chē)占12%。

2.6 節(jié)假日、雙休日就診人數(shù)分布特點(diǎn)

在節(jié)假日、雙休日共有12 114 例，占27%。非節(jié)假日、雙休為32 625 例，節(jié)假日、雙休日與非節(jié)假日與雙休日之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=145.175，P<0.001）。

3 討論

目前，我國(guó)COVID-19 疫情防控已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化階段。急診科是風(fēng)險(xiǎn)最大的科室，預(yù)檢分診工作最艱巨、最復(fù)雜，也是傳染病重要的篩查預(yù)檢分診點(diǎn)[3]，因此面對(duì)常態(tài)化疫情防控新形勢(shì)，急診預(yù)檢分診工作愈加重要。一項(xiàng)關(guān)于COVID-19 大流行期間對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的研究報(bào)道表明盡管在提供醫(yī)療服務(wù)方面存在重大延誤，但患者對(duì)救護(hù)車(chē)服務(wù)和醫(yī)院急診科醫(yī)療服務(wù)的總體評(píng)價(jià)是積極的[4]。目前，國(guó)內(nèi)已有大量回顧性關(guān)于急診患者流行病學(xué)特征的研究，但尚缺乏COVID-19 疫情下急診患者的流行病學(xué)相關(guān)研究。因此，本文回顧性收集2020 年新冠疫情下云南省第一人醫(yī)院急診患者資料進(jìn)行流行病學(xué)研究，其結(jié)果可以客觀、準(zhǔn)確地反映云南省第一人醫(yī)院急診COVID-19 疫情下患者的就診情況。

該項(xiàng)研究表明，女性在急診患者中占很大比例，這與張少輝[5]研究結(jié)果相似。從年齡分布來(lái)看，中年組所占比例最大，占58%。這些特點(diǎn)可能與以下因素有關(guān)：（1）女性就醫(yī)比例增加可能與女性承擔(dān)越來(lái)越多的家庭和社會(huì)角色有關(guān)，因此需要重視女性的心理咨詢和教育，可以根據(jù)性別設(shè)立專門(mén)的特色診室；（2）隨著社會(huì)的發(fā)展，急診對(duì)象也發(fā)生了變化，中年組是社會(huì)生產(chǎn)、生活的主要承擔(dān)者，是發(fā)展生產(chǎn)力的主力軍，因此，他們也是最容易發(fā)生各種意外和事故的群體，因此，在做好疫情防控的同時(shí)有必要通過(guò)各種互聯(lián)網(wǎng)途徑加強(qiáng)這一年齡段人群的健康教育，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)該類人群的常見(jiàn)病及多發(fā)病進(jìn)行調(diào)查研究，做到早期防治，合理配置醫(yī)療資源。

在本研究中，根據(jù)就診季節(jié)的分析，就診人數(shù)最多的是夏季，其次是秋季，但是總體而言，四季之間差異不大；這可能與昆明特殊的地理位置、“四季如春”的氣候和地域性有關(guān)。其中，中老年患者在秋冬季節(jié)所占比例較大，而且病情分級(jí)為Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)的老年患者比較多，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]；相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道老年患者急診就診的數(shù)量一直在增加[7]，這與老年人免疫力低下、易感染和同時(shí)合并多種慢性病有關(guān)，同時(shí)老年人疾病的非典型臨床表現(xiàn)可能使評(píng)估和治療復(fù)雜化，延遲治療可能導(dǎo)致不良后果，因此他們是急診搶救病例的主要群體。在報(bào)道的COVID-19 死亡病例中，老年患者居多，因此在COVID-19 疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下，需堅(jiān)持急危重癥患者的疫情防控措施與急診急救需求并行[8]。應(yīng)該關(guān)注老齡化社會(huì)給急診科帶來(lái)的變化。

該項(xiàng)研究中急診患者的高峰時(shí)間為上午09：00～12:00，下午15：00～21:00，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的情況不同[5]，考慮與地方地理位置、氣候及生活習(xí)慣之間的差異有關(guān)。晚高峰考慮與常規(guī)門(mén)診關(guān)閉，人們休閑時(shí)間較多有關(guān)。鑒于這一現(xiàn)象，急診科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行排班。在高峰時(shí)段及節(jié)假日，需要增加人員，尤其是晚高峰時(shí)段，這是投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的高發(fā)時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。同時(shí)在疫情防控要求下，對(duì)急診患者及陪同家屬進(jìn)行有效的分層、分類引導(dǎo)和管理至關(guān)重要，也是防止發(fā)生人員聚集的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。分診人員在就診高峰時(shí)段不能忽略流行病史的詢問(wèn)，應(yīng)守好急診疫情防控第一關(guān)。

急診科擁擠是獲得急救服務(wù)過(guò)程中的一個(gè)障礙，這將導(dǎo)致時(shí)間成本的增加[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，非緊急患者的比例為79%，占用了大量的急診資源，這與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致[10]。相關(guān)研究表明，日益嚴(yán)重的急診擁堵現(xiàn)象是一個(gè)多方面的問(wèn)題，其中一個(gè)主要原因是非緊急患者占用了急診資源[11-12]。非緊急患者占用了大量急診資源，將會(huì)導(dǎo)致危重癥患者的搶救成功率下降，導(dǎo)致更高的死亡率[13]。相關(guān)研究指出通過(guò)運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療，加強(qiáng)與基層醫(yī)療單位合作，可以減少大醫(yī)院的擁堵[14]。在疫情緊張、醫(yī)療資源稀缺的當(dāng)下，需通過(guò)各種途徑進(jìn)行宣傳，減少非急需和非必要的醫(yī)療活動(dòng)，并進(jìn)行有效的分級(jí)分層防控管理，盡快減少人員聚集，從而有效地減少擁堵。相關(guān)組織管理人員、領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)層面需盡快制定相關(guān)對(duì)策來(lái)緩解擁堵現(xiàn)象，同時(shí)要強(qiáng)化工作職責(zé)和明確分工，改善緊急醫(yī)療保健，不斷提升綜合醫(yī)院疫情防控管理水平。

該項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)顯示，救護(hù)車(chē)占前來(lái)醫(yī)院患者的12%，這表明院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)已成為急診工作的重要組成部分。國(guó)外研究報(bào)道進(jìn)一步整合綜合醫(yī)院急診和院前急救，運(yùn)用現(xiàn)代化的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可以縮短急診醫(yī)生的等待時(shí)間，提高患者分診到正確服務(wù)的準(zhǔn)確性[15]。在考慮急救站和急救醫(yī)院的空間布局時(shí)，應(yīng)合理調(diào)整各級(jí)醫(yī)院的錯(cuò)位分布，以平衡居民獲得急救醫(yī)療資源的公平性[16]。面對(duì)新冠疫情防控，急救電話應(yīng)與各入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含新冠定點(diǎn)收治醫(yī)院）建立多通訊線路并用機(jī)制，合理分配患者。探索與建立110、119、120 三線聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將110、119 作為120 急救電話超負(fù)荷運(yùn)行時(shí)的有效補(bǔ)充[8]。

綜上所述，面對(duì)COVID-19 常態(tài)化防控的新形勢(shì)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和上級(jí)主管部門(mén)防控要求，并不斷優(yōu)化急診就診流程，對(duì)各類患者進(jìn)行有序分類，有效排查，合理管控，最大限度降低COVID-19 等傳染病從外部輸人和院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)急診科管理者應(yīng)根據(jù)不同年齡段、不同季節(jié)、不同時(shí)間段患者的特點(diǎn)，合理、科學(xué)地配置急診醫(yī)療資源和人員；重視對(duì)高發(fā)年齡段患者的診治及健康教育；進(jìn)一步探索急診應(yīng)急管理服務(wù)方法及分診診療體系，提高急診醫(yī)療質(zhì)量安全、診療水平和患者滿意度。

本研究尚存在不足之處。本研究數(shù)據(jù)僅為一個(gè)醫(yī)院1 a 的數(shù)據(jù)，可能存在選擇偏倚，在后續(xù)的研究中筆者將考慮增加樣本數(shù)據(jù)的調(diào)查和分析，以期更準(zhǔn)確地反映急診患者的真實(shí)情況。