夏倫云

（天津市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 天津 300192）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii， AB）屬于非發(fā)酵菌的一種條件致病菌，在非發(fā)酵菌中的分離率僅次于銅綠假單胞菌，而在不動桿菌屬中的分離率占比超過70%。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019 年顯示，AB在革蘭陰性細(xì)菌中的分離率為7.7%，僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[1]。生理情況下，AB 在自然環(huán)境中能存活數(shù)月之久，通過醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療器械和醫(yī)護(hù)人員接觸等，可以在醫(yī)院內(nèi)造成感染和傳播。近年來，由于侵入性操作過度、抗生素的不合理使用、免疫抑制劑的大量使用等，AB 的耐藥率顯著提升，已經(jīng)出現(xiàn)對幾種常用的抗生素天然耐藥（如氨曲南、厄他培南、氨芐西林等）[2]，甚至出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrugresistantAcinetobacter baumannii，MDR-AB）。本文旨在研究我院近5 年AB 的分布特點(diǎn)及耐藥情況，規(guī)范臨床合理用藥，為醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2016—2020 年我院臨床送檢的標(biāo)本，分離出5 276 株非重復(fù)細(xì)菌菌株，于其中篩選出AB（剔除同一患者的重復(fù)菌株）。MDR-AB 判定參考《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[3]，即對下列5 類抗菌藥物中至少3 類抗菌藥物耐藥的菌株，包括頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素、含有β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。

1.2 方法

細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》上的操作流程，采用VTTEKCompact Ⅱ全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）和基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀（布魯克科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行菌種鑒定，同時采用英國OXOⅠD 的紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行復(fù)核，藥敏結(jié)果折點(diǎn)判讀參照2018 年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Ⅰnstitute， CLSⅠ）標(biāo)準(zhǔn)文件[4]進(jìn)行。

1.3 AB 天然耐藥的抗生素

參照2018 年CLSⅠ標(biāo)準(zhǔn)文件，AB 對抗生素天然耐藥的有氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、厄他培南、氯霉素、磷霉素、第一代頭孢菌素等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET 5.6 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AB 的檢出率

2016—2020 年共收集我院5 276 株非重復(fù)細(xì)菌菌株，其中AB 133 株，總檢出率為2.52%（133/5 276）。5 年AB的檢出率分別為2.43%（25/1 030）、2.67%（29/1 087）、2.72%（19/698）、2.82%（36/1 275）和2.02%（24/1 186）。除2020 年AB 檢出率有所下降外，我院2016—2019 年AB 的檢出率逐年上升。

2.2 MDR-AB 和耐碳青霉烯類（carbapenem-resistant，CR）AB 的株數(shù)

MDR-AB 共檢出14 株，其中3 株來自于百日咳患者，11 株來自于肝病與艾滋病和（或）梅毒患者。CRAB 共檢出17 株，占比12.78%（17/133）。

2.3 標(biāo)本類型分布及構(gòu)成比

AB 的標(biāo)本主要來自痰液（56.39%），其次為咽拭子（29.32%）、全血（5.26%），其他標(biāo)本類型占比較少（表1）。

表1 標(biāo)本類型分布及構(gòu)成比

2.4 在臨床診斷疾病中的檢出情況

肝?。òǜ鞣N肝炎、肝硬化、肝癌）患者檢出40例，占比1.68%（40/2 381）；艾滋病和（或）梅毒患者檢出20 例，占比6.64%（20/301）；百日咳患者檢出37例，占比10.85%（37/341）；猩紅熱患者檢出22 例，占比12.57%（22/175）；其他疾病檢出AB 較少（表2）。

表2 在臨床診斷疾病中的檢出情況

2.5 患者的年齡分布

133 株AB 的標(biāo)本中，≤14 歲兒童患者共有71 例，占比最高，為53.38%；15～35 歲的青年患者共有3 例，占比2.26%；36～64 歲中年患者有45 例，占比33.83%；≥65 歲的老年患者有14 例，占比10.53%。

2.6 對常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

AB 對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、厄他培南、第一代頭孢菌素、氯霉素、磷霉素等的耐藥率都超過85%，與2018 年CLSⅠ標(biāo)準(zhǔn)文件中提到的對AB 天然耐藥結(jié)果相符。AB 對第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛鈉）的耐藥率高達(dá)93.23%且對第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）的敏感率只有44.36%，但AB 對第三代頭孢菌素中其他類型抗生素（如頭孢他啶）的敏感率則高達(dá)86.47%。此外，AB 對于阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、替加環(huán)素、頭孢吡肟、亞胺培南也都是敏感的（表3）。

表3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

AB 形成的外膜蛋白對菌體具有較強(qiáng)的保護(hù)作用，其營養(yǎng)要求低，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，可引起腦膜炎、腹膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎和泌尿系統(tǒng)感染，并以引起肺炎多見[5]。近年來，國際上已經(jīng)把AB 作為一種新型超級細(xì)菌，它對多種常用的抗生素天然耐藥，并已出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，WHO 已將AB 歸為對人類生命健康造成嚴(yán)重威脅的病原菌之一，亟須研發(fā)新型抗生素替代對AB 耐藥的抗生素[6]。

我院5 年內(nèi)收集到的133 株非重復(fù)AB，75 株來自于痰液，39 株來自于咽拭子，共占比85.71%，說明AB主要定植于呼吸道，以引起呼吸道感染常見。AB 在猩紅熱和百日咳中檢出率較高，高于艾滋病和（或）梅毒、肝病等（均P＜0.05），這表明我院不但需要重視肝病與艾滋病和（或）梅毒患者的感染管理控制情況，而且更須把兒童雜病區(qū)（包括百日咳、猩紅熱等）的感染管理控制工作做好。

我院AB 的耐藥率總體形勢較好，其對天然耐藥抗生素的耐藥率雖均超過85%，但與2018 年CLSⅠ標(biāo)準(zhǔn)文件所述相符。然而，對第二代頭孢菌素的耐藥率超過90%，對頭孢曲松的敏感率只有44.36%，這可能是由于頭孢菌素作為廣譜抗生素，具殺菌性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)在我院兒科雜病區(qū)廣泛應(yīng)用，故形成較強(qiáng)耐藥。我院AB 對其他類型抗生素的耐藥率不超過15%，明顯低于2014—2019 年中國抗菌藥物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)。究其原因，首先是由于兒童患者病情相對較輕、住院時間較短、抗生素使用次數(shù)和種類也少，其AB 的耐藥率較低，以致降低了我院整體AB 的耐藥率，并且兒科雜病區(qū)MDR-AB 僅3 例，明顯低于肝病組與艾滋病和（或）梅毒組的11 例，也證明了這一點(diǎn)；其次是可能由于不同地區(qū)流行的基因型不同導(dǎo)致耐藥性的差異；最后，還源于我院對手衛(wèi)生和消毒隔離制度的嚴(yán)格執(zhí)行，重視院內(nèi)感染控制和抗生素規(guī)范使用。我院MDR-AB 的檢出率為10.53%，其中有3 株MDR-AB 來自于百日咳患者，百日咳患者感染MDR-AB 可能是以下3 種情況：①小兒患者年齡較小，陪同家屬的數(shù)量往往較多，傳播MDRAB 的風(fēng)險大大增加；②小兒因主訴癥狀不清，癥狀不典型，臨床醫(yī)師為控制患兒癥狀，可能會嘗試使用不同種類的抗生素，造成百日咳患者檢出MDR-AB；③治療過程中，由其他病房的MDR-AB 通過黏附在醫(yī)療器械表面或醫(yī)護(hù)人員身體表面而感染，或經(jīng)由空氣傳播。此次CRAB 共檢出17 株，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，最主要的原因是其產(chǎn)生了耐藥基因OXA-23[7]。通常對碳青霉烯類抗生素耐藥的AB，對其他抗生素也會逐漸耐藥，進(jìn)而發(fā)展成MDR-AB，甚至泛耐藥AB[8]。雖然我院AB 的耐藥性總體趨勢較好，可選擇的抗生素較多，但對MDR-AB 可選擇的抗生素并不多。Mei 等[9]和Zhou 等[10]的研究表明，替加環(huán)素是治療MDR-AB 引起的醫(yī)院獲得性肺炎的有效抗生素之一。Liu 等[11]的研究表明，使用替加環(huán)素組的治療效果明顯好于不使用替加環(huán)素組的治療效果。因此，有專家建議以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他類抗生素一起使用。就我院AB 的耐藥情況來看，其對于替加環(huán)素的耐藥率為零，故這種方案可作參考。

綜上所述，我院醫(yī)院感染控制情況良好，AB 總體的耐藥率較低，但MDR-AB 的檢出率較高。臨床上應(yīng)加強(qiáng)除痰液外其他類型標(biāo)本送檢，重視兒科雜病區(qū)感染管理控制和百日咳中MDR-AB 的檢出情況，合理使用抗菌藥物，盡量減少或延緩MDR-AB 菌株的產(chǎn)生。