竇曉語(yǔ) 宋小貝 夏曉迪 李昭緣 張孝林 李昌榮 王曉文 楊雪梅

（上海市第三康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科 上海 200436）

偏癱是腦卒中后最常見(jiàn)的功能障礙。早期雙下肢平衡負(fù)重的靜態(tài)站立訓(xùn)練對(duì)偏癱患者建立正確的身體中線位尤為重要[1-2]。由于我國(guó)目前康復(fù)資源相對(duì)不足，偏癱患者早期大量主動(dòng)站立訓(xùn)練多在缺乏康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)情況下獨(dú)立完成[3]，站立時(shí)身體重心多偏向健側(cè)的情況不能得到及時(shí)糾正[4]。這種中線偏斜的代償姿勢(shì)導(dǎo)致偏癱側(cè)足底的受力情況發(fā)生變化[5]，使患者無(wú)法充分獲取來(lái)自足底支撐面的信息，抗重力伸直系統(tǒng)不能很好地被激活，導(dǎo)致異常的姿勢(shì)性張力和平衡失調(diào)[6]，降低了站立的穩(wěn)定性，同時(shí)也增加了維持身體姿勢(shì)穩(wěn)定所需的能量，容易產(chǎn)生疲勞，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀是由我院自主研發(fā)的一款站姿訓(xùn)練儀器。遵循姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論為設(shè)計(jì)原理，強(qiáng)調(diào)雙側(cè)下肢平衡負(fù)重為任務(wù)目標(biāo)，利用軀體平衡引導(dǎo)組件，通過(guò)整合自身的觸壓覺(jué)、本體覺(jué)及視覺(jué)等多種感覺(jué)輸入，引導(dǎo)腦卒中患者在站立訓(xùn)練時(shí)盡可能將自身重量均勻分布于雙下肢，建立正確身體圖式，進(jìn)而改善偏癱患者站立的穩(wěn)定性，提高姿勢(shì)控制能力。本文對(duì)47 例腦卒中后偏癱患者進(jìn)行簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀輔助下進(jìn)行主動(dòng)站立訓(xùn)練，旨在分析其對(duì)患者姿勢(shì)控制的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年8 月—2021 年5 月上海市第三康復(fù)醫(yī)院收治的108 例腦卒中后偏癱患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各54例。其中，試驗(yàn)組脫落6 例，對(duì)照組脫落7 例，最終實(shí)際納入病例95 例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通過(guò)上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除、剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)顱腦CT 或MRⅠ檢查證實(shí)；②年齡40～80 歲，病情穩(wěn)定，病程14 d 及以上；③有單側(cè)肢體癱瘓患者，癱瘓側(cè)下肢肌張力改良Ashworth 痙攣評(píng)定小于2 級(jí)，患側(cè)下肢伸肌肌群肌力徒手肌力測(cè)定（manual muscle test， MMT）大于等于3 級(jí)，Brunnstrom分期Ⅱ期以上，支撐或無(wú)支撐站立大于10 min；④無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，可以配合指令完成相關(guān)訓(xùn)練；⑤無(wú)其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥簽署知情同意書(shū)者。

2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展性腦卒中以及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②半年內(nèi)有臟器（心、肺、肝、腎）功能衰竭、感染、糖尿病、高血壓控制不良等嚴(yán)重軀體疾病者；③既往有嚴(yán)重的髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、下肢關(guān)節(jié)疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、缺血性股骨頭壞死等其他影響身體平衡和步行功能的患者；④有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；⑤拒絕簽署知情同意書(shū)者。

3）剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入選后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②未按試驗(yàn)方案進(jìn)行康復(fù)治療；③資料不全影響療效或安全性判定者。

1.3 方法

兩組均接受根據(jù) 《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[10]推薦的規(guī)范化常規(guī)綜合康復(fù)治療方案，包括物理治療：①神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，以本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）和Bobath 技術(shù)為主；②轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；③坐站位訓(xùn)練；④站位平衡訓(xùn)練等。時(shí)間為90 min/d。以及相應(yīng)的作業(yè)治療、理療、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。上述治療方案每周5 d，共計(jì)8 周。

對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加自主站立訓(xùn)練，20 min/次，2 次/d，共8 周。站姿參照標(biāo)準(zhǔn)化站姿：頭頸、軀干、骨盆位于中立位，雙眼平視，肩部自然下垂，雙腳分開(kāi)與肩同寬，膝關(guān)節(jié)屈曲約5～10°，兩足分別與矢狀面保持14°夾角，將足底著力點(diǎn)放在雙側(cè)足跟與足前掌（第2 跖骨頭區(qū)），足外側(cè)應(yīng)盡量不受力，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者站姿異常時(shí)可以及時(shí)提醒。

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加使用我院自主研制簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀輔助下進(jìn)行自主站立訓(xùn)練。20 min/次，2 次/d ，共8 周。站姿參照標(biāo)準(zhǔn)化站姿。簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀使用步驟：患者赤足站立在由的足跟、足前掌、足底外側(cè)緣各自相互獨(dú)立區(qū)域拼組成的足底形狀踏板（內(nèi)置壓力感受器）上，在足跟及足前掌（即第2～3 跖趾關(guān)節(jié)處）位置上粘貼有不同粗糙面（足跟處粗糙感大于足前掌）的觸壓覺(jué)刺激片，誘導(dǎo)患者向足跟及足前掌內(nèi)側(cè)用力，且盡可能維持?jǐn)?shù)字顯示屏上的相對(duì)應(yīng)的左右兩組讀數(shù)之和相等（足跟負(fù)重?cái)?shù)值大于足前掌，足外側(cè)緣讀數(shù)為0）?；颊呒覍倏蓭椭颊咦x取顯示屏上的數(shù)字，并提醒患者調(diào)整到標(biāo)準(zhǔn)化的站姿。

1.4 觀察指標(biāo)

于治療前、治療4 周、治療8 周由同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，此康復(fù)醫(yī)師不明患者分組情況。

1）對(duì)比兩組姿勢(shì)控制能力：即在開(kāi)展治療前、治療4 周、治療8 周，采用腦卒中患者姿勢(shì)控制量表（postural assessment scale for stroke patients，PASS）評(píng)估維持給定姿勢(shì)的能力和姿勢(shì)變化過(guò)程中保持平衡的能力，總分36分，分值越高，表明姿勢(shì)控制能力越理想。

2）采用南京舉世數(shù)碼導(dǎo)平儀有限公司的REMO 型智能化下肢綜合評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，分析兩組患者在治療前后站立時(shí)額面姿勢(shì)圖參數(shù)，即重心移動(dòng)軌跡總長(zhǎng)度（path length， PL）及重心移動(dòng)總面積（covered area，CA）的變化。PL、CA 反映了人體控制重心的穩(wěn)定程度，為穩(wěn)定性參數(shù)。PL 及CA 越低，表明下肢越穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布用±s表示，采用t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位間距表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；患者PASS、PL 及CA 采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較。P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組PASS 評(píng)分、PL 及CA 參數(shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療8 周后，兩組PASS、CA 較治療前有明顯變化（P＜0.05），試驗(yàn)組PL 較治療前有明顯變化（P＜0.05）。治療8 周后，試驗(yàn)組療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明在偏癱患者恢復(fù)早期主動(dòng)站立訓(xùn)練過(guò)程中全程強(qiáng)化雙下肢均衡負(fù)重的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能有效提高患者給定姿勢(shì)控制能力及站立的穩(wěn)定性，使用簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀效果更優(yōu)（表2）。

表2 兩組治療前、治療4周、治療8周CA比較

3 討論

基于神經(jīng)細(xì)胞可塑性理論，良好的運(yùn)動(dòng)模式對(duì)大腦功能重塑和神經(jīng)傳導(dǎo)通路的恢復(fù)有促進(jìn)作用[11]。研究顯示，多次重復(fù)的正確的運(yùn)動(dòng)模式可以增加相應(yīng)皮質(zhì)功能區(qū)的重組，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)能力[12-14]。本研究中，兩組患者治療前后在給定姿勢(shì)控制及站立穩(wěn)定性上均有明顯改善，且接受簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀輔助下的主動(dòng)站立訓(xùn)練的試驗(yàn)組患者療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。這與國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果基本一致，可能與兩組患者均進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)8 周的標(biāo)準(zhǔn)化站姿的功能導(dǎo)向性訓(xùn)練，軀體姿勢(shì)肌群的肌力和耐力得到加強(qiáng)有關(guān)[8，15-17]。其中試驗(yàn)組患者在缺乏治療師指導(dǎo)的情況下，使用簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀進(jìn)行主動(dòng)站立訓(xùn)練，置于足跟及足前掌的粗糙面增加了正確的足底感覺(jué)信號(hào)（足底觸壓覺(jué)、本體覺(jué)等感受器的沖動(dòng)）輸入，尤其是足跟的負(fù)重感，使反饋調(diào)節(jié)抗重力姿勢(shì)肌群間協(xié)調(diào)收縮的機(jī)制得到反復(fù)加強(qiáng)?；颊呋蚱浼覍倏杉皶r(shí)通過(guò)顯示屏即時(shí)數(shù)據(jù)了解雙下肢負(fù)重情況，通過(guò)視覺(jué)反饋督促患者積極主動(dòng)進(jìn)行姿勢(shì)調(diào)整，促進(jìn)正確的身體意象和身體圖式形成，利于姿勢(shì)控制系統(tǒng)對(duì)正常站立模式的掌握和儲(chǔ)存，有效地改善姿勢(shì)控制能力，進(jìn)而提高了偏癱患者在缺乏治療師指導(dǎo)下主動(dòng)站立訓(xùn)練的效果。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中偏癱患者的站立訓(xùn)練及研究多集中在使用康復(fù)機(jī)器人、平衡反饋儀等康復(fù)器材，這些設(shè)備的共同缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，對(duì)治療場(chǎng)所有著較高的要求，不易做到廣覆蓋。本研究中，由我院自主研發(fā)的簡(jiǎn)易雙下肢平衡負(fù)重監(jiān)控儀由足型站立踏板、可調(diào)支架、顯示器、數(shù)據(jù)處理器（內(nèi)置鋰電池）及連接線組成，簡(jiǎn)易便攜，且不受訓(xùn)練場(chǎng)所限制，未來(lái)可以作為腦卒中偏癱患者主動(dòng)站立訓(xùn)練的輔助康復(fù)器材。對(duì)于該器材可能的社會(huì)效益，需要根據(jù)市場(chǎng)需求繼續(xù)優(yōu)化設(shè)計(jì)，提升科技含量，同時(shí)擴(kuò)大樣本量開(kāi)展針對(duì)幫助偏癱患者下肢重獲對(duì)稱性活動(dòng)能力方面作進(jìn)一步的研究。