范志泉 吳松

（龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科 龍巖 364000）

高血壓腦出血是一種非外傷性腦出血，也稱(chēng)為原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，屬于急性腦血管病，多發(fā)于50～70歲患有高血壓的患者。持續(xù)的高血壓會(huì)造成腦血管病變甚至產(chǎn)生血管瘤，當(dāng)患者血壓急劇升高時(shí)，血管會(huì)因破裂而出血[1]。高血壓腦出血起病急驟，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥率、致殘率都極高，嚴(yán)重?fù)p害患者的生命質(zhì)量，大量消耗醫(yī)療資源，給患者和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。本研究旨在研究小骨窗手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及致殘率的影響，探討有效的治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)化原則，采用隨機(jī)數(shù)表的方法選取我院2019 年6 月—2021 年3 月收治入院的66 例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，并按照治療手段的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組各33 例。對(duì)照組年齡40～70 歲，平均年齡（62.74±2.33）歲；出血量30～60 mL，平均出血量（42.1±1.3）mL；男性患者17 例（51.52%），女性患者16 例（48.48%）；腦葉出血14 例（42.42%），基底節(jié)區(qū)出血19 例（57.58%）。觀(guān)察組年齡41～72 歲，平均年齡（63.7±1.5）歲；出血量31～59 mL，平均出血量（41.82±2.01）mL；男性患者18 例（54.55%），女性患者15 例（45.45%）；腦葉出血13 例（39.39%），基底節(jié)區(qū)出血20 例（60.61%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT 檢查確診為高血壓腦出血；②符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他因素造成的腦出血；②出血量小于30 mL；③合并惡性腫瘤。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，于患者全身麻醉后實(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，以CT 確定患者出血位置，在其投影處開(kāi)顱清除血腫。觀(guān)察組采用小骨窗手術(shù)治療，患者局部麻醉后選取頭皮合適位置行切口，在切口做一直徑3～4 cm 的骨窗，十字切口剪開(kāi)硬膜，然后進(jìn)行顯微操作，沿腦裂進(jìn)入血腫腔，負(fù)壓清除血塊。

術(shù)后對(duì)患者使用10%血漿白蛋白或20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等藥物進(jìn)行脫水以降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，預(yù)防腦疝出現(xiàn)。術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，腎功能、心肺功能及顱內(nèi)壓。醫(yī)護(hù)人員和家屬還須注意患者的瞳孔情況。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后隨訪(fǎng)半年，觀(guān)察患者神經(jīng)功能缺損情況，出院后的運(yùn)動(dòng)能力變化和并發(fā)癥（包括術(shù)后再出血、并發(fā)腦梗死、并發(fā)肺部感染、并發(fā)顱內(nèi)感染）及致殘情況。采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：最高分45 分，最低分0 分。輕型0～15 分，中型16～30 分，重型31～45 分。采用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living， ADL）量表評(píng)分來(lái)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，得分＜20 為完全殘疾，得分在21～40 之間為重度功能障礙，得分在41～60 之間為中度功能障礙，得分＞60 為輕度功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 日常生活能力

觀(guān)察組術(shù)后ADL 量表評(píng)分、致殘率低于對(duì)照組（表2，P＜0.05），術(shù)后恢復(fù)情況較好。

表2 ADL量表評(píng)分比較[n（%）]

2.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)分

觀(guān)察組臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（表3，P＜0.05），治療效果較好。

表3 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

2.4 出院時(shí)間

觀(guān)察組患者平均出院時(shí)間為（21.03±3.74）d，短于對(duì)照組患者平均出院時(shí)間（28.03±3.82）d（t＝4.303，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急驟，后果嚴(yán)重。治療高血壓腦出血時(shí)，對(duì)出血量較大的患者，多采取手術(shù)進(jìn)行治療[2]。傳統(tǒng)手術(shù)損傷范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)：全麻手術(shù)中氣管插管會(huì)對(duì)氣管及肺部造成損傷，使患者肺部感染幾率上升[3]；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則會(huì)增加手術(shù)部位與病原體的接觸，增加患者顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

趙峻波等[5]研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血能夠促進(jìn)患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的有效縮短、術(shù)中出血量的減少，同時(shí)還能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，具有顯著的效果。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，其原因?yàn)樾」谴笆中g(shù)切口較小，能有效縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，顯微鏡下具有較好的視野，醫(yī)生能夠以較快的速度將血腫直接清除掉，有效避免過(guò)多暴露腦皮質(zhì)的現(xiàn)象，從而顯著降低腦水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。不僅如此，小骨窗手術(shù)從腦裂中開(kāi)辟入路，減少了對(duì)患者腦組織的損傷，可以有效保護(hù)患者正常腦神經(jīng)，更及時(shí)地清除掉血腫，縮短血腫壓迫腦組織的時(shí)間[7]；手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減少腦組織暴露、牽拉的概率或時(shí)間，從而將副損傷腦組織的程度減輕到最低限度，使得術(shù)后腦水腫程度較輕、癲癇、腦梗死等并發(fā)癥出現(xiàn)率較低[8]。此外，吳新忠[9]研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗手術(shù)術(shù)中的失血量較少，對(duì)機(jī)體循環(huán)功能的影響較小，更能對(duì)腦灌注壓、顱內(nèi)壓進(jìn)行平穩(wěn)維持，從而將損害腦功能的程度減輕到最低限度。

本研究觀(guān)察組術(shù)后ADL 量表評(píng)分、致殘率、臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分、出院時(shí)間等低于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用了小骨窗手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，而這些改變可能與小骨窗手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)入路及顯微操作有關(guān)。小骨窗手術(shù)能夠?qū)⒀[及時(shí)、徹底地清除掉，對(duì)血腫擴(kuò)大進(jìn)行有效預(yù)防，以較快的速度將腦組織壓迫解除，促進(jìn)炎性反應(yīng)介質(zhì)、毒性物質(zhì)繼發(fā)性損害周?chē)X組織程度的減輕，促進(jìn)顱內(nèi)壓的降低，從而對(duì)血腫周?chē)X組織神經(jīng)功能進(jìn)行改善，促進(jìn)后遺癥的減少，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善[10]。

綜上所述，小骨窗手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者治療效果較好，并且可以降低患者的并發(fā)癥率及致殘率，值得臨床進(jìn)一步試驗(yàn)。