李倩 張夢雪 安紅梅 付雯琴 周艷萍

（1. 上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科 上海 200231；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腦病科上海 200032；3. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院科技處 上海 200032）

血管性輕度認知障礙（vascular mild cognitive impairment， VaMCⅠ）是指由血管性原因引起的或與血管性原因有關的輕度認知損害綜合征[1]。據(jù)報道，30%的卒中后患者出現(xiàn)認知損害[2]，表現(xiàn)為記憶力障礙、抽象思維等損害。中醫(yī)將腦卒中后認知功能障礙歸屬于“健忘”“呆病”范疇，認為腦為髓之海，腎藏精，生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精充盛，腎精虧虛可出現(xiàn)健忘、認知改變，有甚者進展為癡呆，增加家庭及社會負擔。腎精虧虛為血管認知功能障礙最常見的證型，在其病因病機發(fā)展中占重要地位[3]。早期積極干預可延緩甚至避免嚴重腦功能損害及癡呆的發(fā)生。目前尚無明確治療該病的藥物，而中醫(yī)藥的干預對此表現(xiàn)出一定療效。故本研究旨在通過觀察地黃益智方聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療VaMCⅠ患者的臨床療效，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019 年7 月—2021 年10 月來自上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科腎精虧虛型VaMCⅠ患者105 例，按隨機數(shù)字表分為治療組、中藥對照組、腹針對照組3 組，每組35 例。實際治療過程中，中藥組脫落1 例，最終進入統(tǒng)計共104 例。3 組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（表1，P＞0.05），具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準：《中國血管性輕度認知損害指南》[1]提出的VaMCⅠ診斷共識標準。②符合中醫(yī)診斷標準：參考《輕度認知損害臨床研究指導原則（草案）》[4]中MCⅠ中醫(yī)證候診斷標準。此外，結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定腎精虧虛證：1）主癥：記憶減退；2）次癥：反應遲鈍，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，大便溏。舌脈：舌質淡或有齒痕，苔薄白或白膩，脈細，或兼弦或澀。以上主癥必備，次癥中同時具備任意2 項以及舌脈象中任意1 項，即可確診。③年齡≥50 歲，≤80 歲。④腦梗死致病者，CT 或MRⅠ有腦梗死影像學表現(xiàn)。⑤能接受神經(jīng)心理學測試。⑥受試者對本研究知情同意。

排除標準：①癡呆者。②腦出血、非腦血管?。òd癇等）引起認知損害。③抑郁癥等精神障礙。④前1 個月內(nèi)服用治療癡呆藥物者。

1.3 方法

在控制基礎疾病的基礎上，①中藥對照組：予地黃益智方（熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、丹參、石菖蒲、茯神、益智仁），其為協(xié)定方，方中藥物劑量固定，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購，按標準流程統(tǒng)一煎煮，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次口服。②腹針對照組：選取“引氣歸元”組穴（中脘、下脘、氣海、關元）治療，選用規(guī)格0.22 mm×40 mm 華佗牌管針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）?；颊呷⊙雠P位，作常規(guī)穴位消毒后，腹部穴位按由上到下的順序快速垂直進針，破皮后緩慢深刺達肌層，要求患者有得氣感。腹針的補瀉手法以刺激的強弱而定，弱刺激為補[6]。本研究針對腎精虧虛證，故以補法為主，緩慢捻轉輕捻轉，不提插只捻轉，每天1 次，每隔10 min 行針1 次，每次留針30 min，按照進針順序緩慢捻轉出針。每周3 次，4周為1 個療程。③治療組：予上述地黃益智方并聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療。3組療程均為3 個月。

1.4 觀察指標

①主要療效評價指標：1）采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）[7]，總分30分，≥26 分即為正常。2）中醫(yī)證候量表：將中醫(yī)癥狀按無、偶爾、經(jīng)常分為3 級，分別計0、l、2 分。②次要療效評價指標：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）[8]。③安全性觀測：治療前后血、尿常規(guī)，肝腎功能。④觀測時間點：治療前、治療后（療程結束）、隨訪6 個月后各評定1 次。

1.5 統(tǒng)計學分析

釆用Stata 15.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較，符合正態(tài)分布采用方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；組間比較，符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較

治療后、隨訪6 個月3 組中醫(yī)癥候積分均較治療前降低（P＜0.01），且治療組較兩對照組改善明顯（P＜0.05）；主癥記憶力減退差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后次癥煩躁易怒、大便溏薄，治療組較腹針組積分降低；隨訪后6 個月，治療組反應遲鈍、頭暈耳鳴較兩對照組改善（表2，P＜0.05）。

表2 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較（±s）

表2 中醫(yī)癥候積分、主癥及次癥積分比較（±s）

注：t1，P1 表示治療組與腹針對照組治療后比較；t2，P2 表示治療組與腹針對照組隨訪6 個月比較；t3，P3 表示治療組與中藥對照組治療后比較；t4，P4 表示治療組與中藥對照組隨訪6 個月比較。a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝17.43，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個月與治療前比較，F(xiàn) ＝16.20，P ＜0.01。

組別時間中醫(yī)癥候積分記憶力減退反應遲鈍頭暈耳鳴煩躁易怒大便溏薄中藥對照組 治療前13.21±4.011.74±0.511.44±0.561.44±0.610.74±0.640.50±0.71治療后 9.29±3.22a)1.62±0.630.82±0.460.88±0.410.74±0.620.29±0.52隨訪6 個月 9.21±2.84 b)1.56±0.610.88±0.331.06±0.490.71±0.580.18±0.39腹針對照組 治療前12.43±2.481.69±0.471.23±0.561.37±0.490.69±0.660.15±0.36治療后 8.54±2.07a)1.63±0.491.11±0.530.71±0.460.67±0.490.06±0.24隨訪6 個月 9.17±2.02b)1.63±0.491.14±0.490.91±0.370.66±0.610.03±0.17治療組治療前13.06±3.311.63±0.491.31±0.531.46±0.660.89±0.680.37±0.69治療后 8.66±2.51a)1.40±0.550.97±0.450.80±0.470.77±0.550.29±0.46隨訪6 個月 8.26±2.22b)1.43±0.560.86±0.430.71±0.460.66±0.480.11±0.32 t1，P1 值0.22，0.828－1.85，0.069－1.19，0.238 0.81，0.421－3.222，＜0.01－2.624，＜0.05 t2，P2 值－1.79，0.077－1.59，0.116－2.54，＜0.05－2.00，＜0.05 0.00，1.0001.31，0.196 t3，P3 值－0.91，0.367－1.55，0.127 1.37，0.176－0.75，0.454 0.21，0.8320.00，1.000 t4，P4 值－1.55，0.126－0.92，0.360－0.22，0.829－3.06，＜0.01－0.39，0.697－0.82，0.417

2.2 MoCA 總分及各子項積分比較

治療后3 組MoCA 評分均較治療前提高（P＜0.01）。隨訪6 個月后，治療組MoCA 評分高于兩對照組，且注意力、延遲記憶、定向力評分較兩對照組有所提高（表3，P＜0.05）。

表3 MoCA總分及各子項比較（±s）

注：t1，P1 表示治療組與腹針對照組隨訪6 個月比較；t2，P2 表示治療組與中藥對照組隨訪6 個月比較。a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝11.03，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個月與治療前比較，F(xiàn) ＝15.29，P ＜0.01。

組別MoCA 總分注意力定向力延遲記憶中藥對照組治療前22.21±2.315.15±0.705.53±0.612.53±0.92治療后24.29±1.69a)5.62±0.495.74±0.512.88±0.72隨訪6 個月24.88±1.08b)5.76±0.445.79±0.412.97±0.62腹針對照組治療前23.11±1.425.23±0.675.46±0.563.0±0.72治療后24.23±1.22a)5.49±0.565.57±0.563.11±0.52隨訪6 個月24.31±1.11b)5.49±0.535.60±0.553.09±0.49治療組治療前22.69±2.305.14±0.735.63±0.462.66±0.75治療后24.89±1.80a)5.66±0.545.77±0.493.14±0.59隨訪6 個月25.51±1.27b)5.77±0.435.89±0.403.29±0.56 t1，P1 值－4.134，＜0.001－2.397，＜0.05－2.468，＜0.05－1.547，0.127 t2，P2 值－2.189，＜0.05－0.133，0.895－0.935，0.353－2.181，＜0.05

2.3 MMSE 評分比較

治療后、隨訪6 個月，3 組MMSE 評分均較治療前提高（P＜0.01）。隨訪6 個月，治療組MMSE 總分較腹針對照組顯著提高（表4，P＜0.01）。

表4 MMSE總分比較（±s）

注：t 值、P 值為治療組與腹針對照組比較；a)為同組內(nèi)治療后與治療前比較，F(xiàn) ＝7.29，P ＜0.01；b)為同組內(nèi)隨訪6 個月與治療前比較，F(xiàn) ＝7.61，P ＜0.01。

組別治療前治療后隨訪6 個月中藥對照組 24.7±1.8926.50±1.36a) 26.88±1.08b)腹針對照組 25.00±1.2226.03±1.23a) 26.20±1.37b)治療組25.20±1.6427.06±1.26a) 27.31±1.06b)t 值－0.229－3.713－3.739 P 值0.819＜0.01＜0.01

3 討論

血管性輕度認知障礙歸屬于中醫(yī)的“呆病”“健忘”范疇，病位在腦，與腎密切相關，病機不外乎虛實兩端，本虛多為腎虛、氣血虧虛，實標多為痰濁、血瘀、火熱等[3]?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸髓者，皆屬于腦?！蹦X為髓海，而腎藏精，生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精充盛。故患者年老腎精漸虧，髓海失養(yǎng)可見健忘、反應遲鈍。李亦文[9]認為本病病機根本是髓減腦消、腎精虧損。顏德馨認為瘀血內(nèi)停，使腦氣與臟氣不能相接，氣血不能上行濡養(yǎng)腦竅，腦失所養(yǎng)，精髓漸枯，出現(xiàn)呆病[10]。故本病病機關鍵為髓減腦消、神機失用，治療上以補腎填精、化痰開竅、祛瘀通絡為主。

本研究在承襲名老中醫(yī)經(jīng)驗的基礎上，以補腎生髓、佐以醒腦開竅為治則[11]，予地黃益智方聯(lián)合腹針“引氣歸元”組穴治療助患者改善認知水平。地黃益智方方中熟地黃養(yǎng)血滋陰，補精益髓；山茱萸補益肝腎，收斂固精，兩藥共為君藥達滋陰補血、益精填髓之功。肉蓯蓉補腎陽益精血，丹參活血祛瘀；石菖蒲化濕和胃，開竅寧神，三藥合為臣藥共奏益腎活血、開竅益智之效。茯神寧心安神、淡滲利水為佐藥。益智仁為使藥，可益脾胃、暖腎。顧超等[11]發(fā)現(xiàn)地黃益智方治療非癡呆型VaMCⅠ腎精虧虛兼痰瘀阻絡證患者較服用鹽酸多奈哌齊者效果相當。也有研究發(fā)現(xiàn)地黃益智顆粒顯著改善遺忘型輕度認知損害患者的認知能力并延緩向癡呆轉化[12]。同時，本研究聯(lián)合薄智云教授“引氣歸元”組穴[6]以調心肺、調脾胃、補肝腎[7]，方中中脘為八會穴的腑會，下脘為足太陰、任脈之會，兩穴合用可理中焦；氣海為元氣之海，關元培腎固本；通過調理中焦使后天之氣充盛，培補先天之元氣[13]，且無痛特點易于推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)VaMCⅠ腎精虧虛的3 組患者在治療后各時間點的中醫(yī)癥候積分、MoCA、MMSE 等評分均較前改善，即總體認知功能改善；治療組中醫(yī)癥候積分較兩對照組降低，雖然主癥記憶力減退無差異，但次癥反應遲鈍、頭暈耳鳴、煩躁易怒、大便溏薄差異顯著，表明聯(lián)合針藥對改善中醫(yī)癥狀更有優(yōu)勢。隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)治療組在MoCA 評分及延遲記憶力、注意力及定向力方面有差異，表明聯(lián)合針藥對遠期療效有積極作用。本研究通過針藥結合治療具有一定臨床療效。但本次研究納入腎精虧虛證，未能盡數(shù)涵蓋臨床病癥，故今后可擴大樣本量，兼顧兼證并延長治療及隨訪時間，以期為中醫(yī)藥早期防治VaMCⅠ提供更多的理論依據(jù)。