楊黎 楊丹榕 郭澄 張劍萍 陳燕 李星霞 王婧 孫習(xí)鵬 姜旻

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 1. 藥劑科；2. 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 上海 200233）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病為《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》中列出的主要慢性病種類之一，具體病種主要包括慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）、支氣管哮喘、肺癌等。近年來，我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)明顯加重，防控形勢嚴(yán)峻[1-3]，迫切需要有一種新的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)來加強(qiáng)對(duì)患者的管理。

2020 年1 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)共同倡議設(shè)立咳喘藥學(xué)服務(wù)門診（cough and wheeze pharmaceutical care clinic， CWPC）項(xiàng)目，以促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)融合，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高藥物治療水平而加強(qiáng)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的管理與防治。2020 年7 月，滬浙閩贛CWPC 項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)于線上成功召開，共同討論、學(xué)習(xí)了中國藥學(xué)會(huì)2020年6 月發(fā)布的關(guān)于CWPC 的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)《咳喘藥學(xué)服務(wù)門診審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）》和《咳喘藥學(xué)服務(wù)評(píng)估專家指導(dǎo)意見（試行稿）》。2020 年11 月，在藥劑科的積極籌備和相關(guān)職能部門的協(xié)助下，我院咳喘藥學(xué)門診開診，由藥師和醫(yī)師聯(lián)合出診，通過規(guī)范慢性氣道疾病患者的藥物治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程化優(yōu)質(zhì)管理。2021 年7 月，我院CWPC 項(xiàng)目通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會(huì)組織的專家認(rèn)證評(píng)審，并獲“區(qū)域示范中心”稱號(hào)。本文介紹我院CWPC 項(xiàng)目建設(shè)與實(shí)施情況。

1 組織建設(shè)

1.1 參與制定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

CWPC 項(xiàng)目倡議伊始，我院藥劑科即作為項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)起草專家組成員單位之一，積極參與了《咳喘藥學(xué)服務(wù)門診審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）》和《咳喘藥學(xué)服務(wù)評(píng)估專家指導(dǎo)意見（試行稿）》的討論與修改。在多輪研討及函詢過程中，我院藥劑科參照2021 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[4]，結(jié)合我院慢性氣道疾病臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就CWPC 的組織建設(shè)、技術(shù)支持、服務(wù)內(nèi)容、效果評(píng)價(jià)、質(zhì)量管理等提出了自己的意見，以共同構(gòu)建專業(yè)、合理的咳喘藥學(xué)服務(wù)體系。

1.2 硬軟件設(shè)施

我院咳喘藥學(xué)門診設(shè)立獨(dú)立診間，診間內(nèi)設(shè)施齊備，包括電腦、電話、打印機(jī)、文檔柜、工具書、指脈氧儀、峰流速儀、常見吸入裝置示教模型等。門診藥房咳喘治療藥物品種配備齊全，包括短效支氣管擴(kuò)張劑（含霧化吸入劑型）、長效支氣管擴(kuò)張劑（含霧化吸入劑型）、吸入糖皮質(zhì)激素復(fù)合制劑、霧化吸入糖皮質(zhì)激素制劑、霧化吸入祛痰劑等。

咳喘藥學(xué)門診診間內(nèi)可登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)患者門診病歷記錄、既往就診（含住院）信息查看等功能，包括查看患者的預(yù)約、診斷、檢驗(yàn)檢查、治療用藥等信息。診間內(nèi)還配有常用慢性氣道疾病科普宣傳資料、影像播放設(shè)備等。藥師和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師一起錄制了常用吸入制劑使用視頻教程，供患者掃碼觀看學(xué)習(xí)（圖1）。

圖1 常用吸入制劑使用視頻教程

1.3 人員資質(zhì)

咳喘藥學(xué)門診為多學(xué)科聯(lián)合門診，出診人員包括藥劑科藥師和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，設(shè)A、B 角以保證出診。其中出診藥師均為主管藥師，從事呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)工作10 年以上，有國家臨床藥師培訓(xùn)帶教資質(zhì)，且均經(jīng)CWPC 規(guī)范化培訓(xùn)并獲培訓(xùn)證書。

1.4 工作制度

咳喘藥學(xué)門診為收費(fèi)制門診，25 元/例次，門診收入由醫(yī)院統(tǒng)一分配。咳喘藥學(xué)門診按專病門診管理，有完善的工作制度、工作規(guī)范，以及服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，主要包括《專病門診工作制度》《藥學(xué)門診服務(wù)工作規(guī)范》等。工作記錄規(guī)范并保持完整，為每例咳喘藥學(xué)門診患者建立專門的管理信息表（數(shù)據(jù)庫），內(nèi)容涵蓋一般資料、查體資料、評(píng)估量表評(píng)分、既往用藥方案、用藥方案調(diào)整記錄、醫(yī)療費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息，其中評(píng)估量表包括慢阻肺評(píng)估測試、哮喘控制測試、用藥依從性問卷、歐洲五維健康問卷、吸入裝置操作評(píng)價(jià)等，以保證能對(duì)患者疾病及其控制情況進(jìn)行客觀的評(píng)估。

2 技術(shù)支撐

2.1 學(xué)科技術(shù)條件

2.1.1 藥劑科

我院藥劑科作為上海市首批臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？疲O(shè)有臨床藥學(xué)研究室和教研室，重點(diǎn)形成了5 個(gè)具有醫(yī)院特色的臨床藥學(xué)服務(wù)發(fā)展方向（心腦血管疾病、腫瘤患者營養(yǎng)支持和鎮(zhèn)痛、抗感染和危重癥、代謝性疾病、慢性病管理），創(chuàng)立了臨床藥學(xué)新型人才隊(duì)伍培養(yǎng)模式與服務(wù)模式，構(gòu)建了基于精準(zhǔn)藥學(xué)的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)和基于信息化技術(shù)的藥品使用閉環(huán)管理體系，為實(shí)施CWPC 項(xiàng)目提供了很好的人才、技術(shù)支持。

2.1.2 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2019 年獲國家“呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)三級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)單位”稱號(hào)，其設(shè)有呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房、專病門診、戒煙門診、門診綜合治療室（肺功能測試室、霧化吸入治療室）等。通過與臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)密切合作，臨床藥學(xué)服務(wù)已延伸至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診，形成了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容及工作模塊的“雙閉環(huán)”（圖2），為患者藥物治療提供全程化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

圖2 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科全程化臨床藥學(xué)服務(wù)

2.2 數(shù)據(jù)庫管理和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療助力藥學(xué)門診服務(wù)

2017 年我院開設(shè)了藥師與醫(yī)師共同出診的哮喘專病門診，采用由原廣州呼吸疾病研究所牽頭發(fā)起的中國哮喘聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫軟件建立了我院哮喘病例數(shù)據(jù)庫（共有306 例病例數(shù)據(jù)）。2020 年我院CWPC 項(xiàng)目啟動(dòng)后采用項(xiàng)目配套的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行患者數(shù)據(jù)管理，登錄訪視系統(tǒng)，可以查看患者相關(guān)信息，完成患者診療情況儲(chǔ)存、統(tǒng)計(jì)、分析等工作。同時(shí)，我院大力支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)新，使之有了視頻微課、用藥咨詢等功能。我院藥劑科也創(chuàng)立了“六院藥師”微信公眾號(hào)，提供包括用藥科普、咨詢等在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)。

3 實(shí)施效果

3.1 門診接診概況

2020 年11 月—2022 年2 月，我院咳喘藥學(xué)門診共接診278 例患者計(jì)871 例次，由于是每周二下午開診半日，故每就診日平均接診數(shù)為16.13 例次。就診患者中男性165 例（占59.35%），女性113 例（占40.65%）；年齡≥80 歲27 例（占9.71%），70 ～ 79 歲40 例（占14.39%），60 ～ 69 歲54 例（占19.42%），40 ～ 59 歲99例（占35.61%），15 ～ 39 歲58 例（占20.86%）。就診患者的病種分布如表1 所示，其中其他病種包括藥源性咳喘、其他疾?。ㄈ缥甘彻芊戳靼Y、深靜脈血栓等）所致咳喘，而可引起咳喘癥狀的藥物種類主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利、依那普利、培哚普利）、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗凝藥（華法林）、利尿劑（氫氯噻嗪）、霧化吸入藥物（沙丁胺醇）等。

表1 咳喘藥學(xué)門診就診患者病種分布

3.2 主要服務(wù)內(nèi)容

自開設(shè)至今，咳喘藥學(xué)門診的主要服務(wù)內(nèi)容及結(jié)果如下：①患者信息（基本信息、用藥情況）收集、整理，共278 例；②藥物治療評(píng)價(jià)，包括綜合性用藥分析（適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性等）143 例、個(gè)體化用藥建議97 例；③用藥方案調(diào)整124 例；④藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃制定（包括藥物治療方案調(diào)整、生活方式調(diào)整）114 例；⑤患者教育，包括用藥教育（藥品的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，以及吸入制劑的規(guī)范使用指導(dǎo)）、生活方式指導(dǎo)、認(rèn)知行為評(píng)估（評(píng)估藥品規(guī)范使用的掌握情況），共219 例；⑥隨訪（包括根據(jù)患者情況制定隨訪計(jì)劃、建立隨訪檔案）185 例。

就診患者中使用吸入制劑（含霧化吸入藥物）的共有219 例（占78.78%），對(duì)這些患者均進(jìn)行了依從性、吸氣峰流速、吸入裝置操作評(píng)價(jià)和吸入制劑規(guī)范使用指導(dǎo)。使用吸入制劑的患者的復(fù)診率為84.59%，對(duì)復(fù)診患者均進(jìn)行依從性和吸入裝置操作評(píng)價(jià)。

3.3 患者治療結(jié)局

對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果如表2 所示，慢阻肺患者的癥狀評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)和吸入裝置規(guī)范使用率均較初診時(shí)有所改善。

表2 慢阻肺患者評(píng)價(jià)指標(biāo)較基線改善情況 （%）

對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，收集、了解醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)CWPC 項(xiàng)目開展的意見和建議。結(jié)果顯示，總滿意率為98.5%。

4 討論

4.1 建立院內(nèi)咳喘藥學(xué)服務(wù)工作培訓(xùn)制度

我院在常規(guī)開展CWPC 項(xiàng)目工作的同時(shí)，還建立了院內(nèi)咳喘藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)制度，輻射人群包括醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療技師和藥師，具體內(nèi)容和形式有定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流，分享咳喘藥學(xué)門診典型病例及其藥物治療情況，交流咳喘藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，參觀示范性咳喘藥學(xué)服務(wù)基地等，以共同完善咳喘藥學(xué)服務(wù)模式，進(jìn)一步提高服務(wù)水平。此外，我院藥劑科還參與了院內(nèi)氣道疾病管理課程的開設(shè)，整理編寫了《呼吸內(nèi)科氣道管理培訓(xùn)課程》。

4.2 加強(qiáng)CWPC 項(xiàng)目質(zhì)量管理

隨著咳喘藥學(xué)門診開診，需要加強(qiáng)人員、文檔和評(píng)價(jià)指標(biāo)管理在內(nèi)的項(xiàng)目質(zhì)量管理，以提高門診開設(shè)質(zhì)量，促進(jìn)咳喘藥學(xué)門診服務(wù)的同質(zhì)化。我院對(duì)參與咳喘藥學(xué)門診的人員進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容包括藥物治療問題干預(yù)數(shù)、患者教育數(shù)、隨訪患者數(shù)、患者教育與隨訪檔案的完整性等[5]。同時(shí)，綜合關(guān)鍵績效指標(biāo)、工作目標(biāo)設(shè)定、能力態(tài)度指標(biāo)等，對(duì)咳喘藥學(xué)門診開展價(jià)值評(píng)價(jià)，形成崗位績效激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)更多的藥師參與其中；加強(qiáng)用藥教育、評(píng)估量表、隨訪表等表單及其記錄的標(biāo)準(zhǔn)化；引入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)咳喘藥學(xué)門診人員的工作，如不良反應(yīng)發(fā)生率、處方合格率等，促進(jìn)服務(wù)的同質(zhì)化[6]。

4.3 推動(dòng)CWPC 項(xiàng)目向醫(yī)聯(lián)體單位延伸

我院CWPC 項(xiàng)目正在向醫(yī)聯(lián)體單位延伸，醫(yī)聯(lián)體單位已多次組織藥學(xué)團(tuán)隊(duì)來我院參觀、研討和參加進(jìn)修、培訓(xùn)，為醫(yī)聯(lián)體單位提高對(duì)咳喘患者合理用藥、疾病管理的水平提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，保障了對(duì)咳喘患者藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性、同質(zhì)化。除繼續(xù)推進(jìn)CWPC 項(xiàng)目向醫(yī)聯(lián)體單位延伸外，加強(qiáng)CWPC 項(xiàng)目的體系建設(shè)，使其中的項(xiàng)目核心工作模塊、區(qū)域特色工作模塊和疾病管理模塊互為補(bǔ)充并相互促進(jìn)，是我院今后CWPC 項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容。