楊全軍 徐嶸 劉媛 楊莉 張劍萍 張正筠 邵小平 郭澄

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 1. 藥劑科；2. 普外科；3. 護理部 上海 200233）

營養(yǎng)支持是指在患者不能攝食或攝食不足的情況下，通過腸內(nèi)、腸外途徑給其補充或提供機體必需的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持治療在保護臟器、減少并發(fā)癥、控制感染和促進機體康復(fù)等方面起著重要作用。但臨床營養(yǎng)學(xué)實踐涉及多學(xué)科技術(shù)問題，需要營養(yǎng)師、醫(yī)師、護師和藥師協(xié)作，其中藥師承擔(dān)著營養(yǎng)制劑管理、調(diào)劑和合理使用的藥學(xué)服務(wù)的重要職責(zé)。在我國既往臨床實踐中，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相關(guān)的藥學(xué)問題較為突出，主要體現(xiàn)在營養(yǎng)制劑管理框架不明、營養(yǎng)制劑使用不規(guī)范、營養(yǎng)制劑使用績效評價指標(biāo)不明確、用藥監(jiān)測分析和藥學(xué)服務(wù)不完善等方面，導(dǎo)致普遍存在營養(yǎng)支持治療不足和營養(yǎng)制劑使用不規(guī)范等問題。隨著醫(yī)療改革推進和醫(yī)保限定支付政策的落實，營養(yǎng)支持治療學(xué)科發(fā)展和營養(yǎng)制劑使用面臨新的挑戰(zhàn)。

我院為大型綜合性三級甲等醫(yī)院，長期以來一直嚴(yán)格管理營養(yǎng)制劑使用和重視營養(yǎng)支持藥學(xué)服務(wù)問題，逐步形成了自己頗具特色的營養(yǎng)支持藥學(xué)服務(wù)體系，涵蓋藥事管理、藥學(xué)會診、處方審核和點評、調(diào)劑監(jiān)測和分析評價等營養(yǎng)支持治療相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)工作，不僅保證了臨床營養(yǎng)制劑使用的安全、有效、合理，而且支持了醫(yī)院特色科室和學(xué)科的發(fā)展，獲得了很好的社會和經(jīng)濟效益。

1 營養(yǎng)藥物管理小組藥學(xué)服務(wù)模式的框架和工作

我院在《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等藥事管理法規(guī)和規(guī)定的要求下，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下成立了營養(yǎng)藥物管理小組，由不同崗位的15 名藥師組成，對營養(yǎng)制劑的使用和相關(guān)藥學(xué)服務(wù)工作進行總體框架構(gòu)建和工作內(nèi)容厘定（圖1），工作內(nèi)容包括營養(yǎng)制劑管理、評價和合理使用培訓(xùn)，營養(yǎng)制劑使用會診、用藥提示和處方審核，營養(yǎng)制劑調(diào)劑與臨床使用，營養(yǎng)制劑使用監(jiān)測分析、點評、反饋和臨床藥學(xué)服務(wù)，營養(yǎng)藥學(xué)研究轉(zhuǎn)化服務(wù)5 個方面，以促進營養(yǎng)制劑使用安全、有效、合理。

圖1 我院營養(yǎng)支持治療藥學(xué)服務(wù)框架

1.1 營養(yǎng)制劑管理、評價和合理使用培訓(xùn)

營養(yǎng)制劑是藥物，故對其也須按照醫(yī)院相關(guān)的藥事管理要求進行管理。營養(yǎng)藥物管理小組須每年制定年度工作計劃并進行年度工作總結(jié)，日常工作則包括整理、篩選醫(yī)院使用的營養(yǎng)制劑，形成我院營養(yǎng)制劑目錄，并對營養(yǎng)制劑的使用指征、使用方法、藥物安全性問題和醫(yī)保限定支付規(guī)定等進行梳理，整理成《營養(yǎng)制劑管理目錄》；舉辦各種形式的營養(yǎng)制劑合理使用培訓(xùn)，如組內(nèi)培訓(xùn)、科室培訓(xùn)、院外培訓(xùn)，每名小組成員定期接受組內(nèi)培訓(xùn)，每季度接受1 次科室培訓(xùn)，每年至少參加1 次院外培訓(xùn)。小組成員還須依據(jù)在營養(yǎng)制劑使用管理中發(fā)現(xiàn)的臨床問題，定期組織醫(yī)師培訓(xùn)和科室全體員工的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，不斷提高營養(yǎng)制劑使用管理水平。當(dāng)醫(yī)師要求更新營養(yǎng)制劑品種和目錄時，營養(yǎng)藥物管理小組將進行營養(yǎng)制劑使用評價，按照新藥引進流程和臨時使用藥物采購流程，采購新的營養(yǎng)制劑并予以重點管理，保證營養(yǎng)制劑總體管理和使用規(guī)范。

1.2 營養(yǎng)制劑使用會診、用藥提示和處方審核

依據(jù)營養(yǎng)制劑使用管理要求，特別是上海市2021年9 月1 日開始實施的醫(yī)保限定支付規(guī)定，營養(yǎng)制劑的使用不僅需要滿足制劑學(xué)特殊要求，而且需要進行營養(yǎng)風(fēng)險評估和會診。為此，我院按照腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑的醫(yī)保管理要求，制定了營養(yǎng)制劑使用指征規(guī)范，在醫(yī)師開具營養(yǎng)制劑住院醫(yī)囑時予以提示，提示內(nèi)容包括營養(yǎng)制劑使用的藥學(xué)問題、醫(yī)保限定支付問題和會診問題。在醫(yī)師滿足管理要求開具營養(yǎng)制劑住院醫(yī)囑后，我們會利用審方平臺進行營養(yǎng)制劑住院醫(yī)囑審核，評估患者的營養(yǎng)制劑使用指征、禁忌證，以及能否滿足患者營養(yǎng)支持治療的需求。只有當(dāng)住院醫(yī)囑同時符合營養(yǎng)制劑使用原則、醫(yī)保限定支付規(guī)定和患者的治療需求時，營養(yǎng)制劑住院醫(yī)囑才可進入調(diào)劑和使用環(huán)節(jié)。

1.3 營養(yǎng)制劑調(diào)劑與臨床使用

營養(yǎng)制劑的調(diào)劑分為腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)兩類，其中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑調(diào)劑單元通過核對營養(yǎng)制劑的品規(guī)、數(shù)量，統(tǒng)計并分析營養(yǎng)制劑使用量的變化情況來判斷營養(yǎng)制劑使用的合理性，保障臨床用藥安全。腸外營養(yǎng)支持治療以全腸外營養(yǎng)方式為主，在營養(yǎng)制劑使用會診和審方階段，重點分析是否滿足全腸外營養(yǎng)制劑使用的管理要求，引導(dǎo)腸外營養(yǎng)支持治療規(guī)范化。當(dāng)醫(yī)師判斷需要進行全腸外營養(yǎng)支持治療時，可通過全腸外營養(yǎng)住院醫(yī)囑開具單元對所需營養(yǎng)制劑作出設(shè)定，開具單元會自動計算出營養(yǎng)制劑的總非蛋白熱量、熱氮比、滲透壓、離子強度、葡萄糖比例、脂肪比例和氨基酸比例，形成安全性好的全腸外營養(yǎng)制劑。全腸外營養(yǎng)住院醫(yī)囑進入全腸外營養(yǎng)專項審方單元后，藥師通過查看患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和治療目的等，分析營養(yǎng)制劑使用是否合理，經(jīng)將全腸外營養(yǎng)制劑的理化屬性和患者疾病治療的需求相關(guān)聯(lián)，保證營養(yǎng)制劑使用合理。通過處方審核后進入全腸外營養(yǎng)制劑的調(diào)配環(huán)節(jié)，我院靜脈藥物配置中心能通過專業(yè)化的營養(yǎng)制劑調(diào)劑團隊保證全腸外營養(yǎng)制劑調(diào)配符合相關(guān)規(guī)范，包括調(diào)配環(huán)境、藥物加入順序，以及全腸外營養(yǎng)制劑成品的檢查、包裝和運送。

1.4 營養(yǎng)制劑使用監(jiān)測分析、點評、反饋和臨床藥學(xué)服務(wù)

通過專業(yè)物流將營養(yǎng)制劑送至病區(qū)后，我院的臨床藥師會進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用藥宣教和腸外營養(yǎng)制劑使用監(jiān)測。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用藥宣教包括營養(yǎng)制劑使用指征、用法用量、不良反應(yīng)反饋報告和隨訪；腸外營養(yǎng)制劑使用監(jiān)測包括谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、前白蛋白、白蛋白、甘油三酯水平和腸外營養(yǎng)制劑的輸注速率等。在臨床藥學(xué)服務(wù)過程中，我院的營養(yǎng)支持藥學(xué)服務(wù)工作也漸趨深入并得到延伸，目前正逐步加強對患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估和營養(yǎng)教育，讓醫(yī)護人員和患者都參與到營養(yǎng)制劑使用管理過程中來，以充分發(fā)揮營養(yǎng)制劑的臨床治療效果，同時減少其不合理使用，避免醫(yī)療資源的浪費。

1.5 營養(yǎng)藥學(xué)研究轉(zhuǎn)化服務(wù)

營養(yǎng)藥物管理小組的藥學(xué)服務(wù)不僅涵蓋調(diào)劑服務(wù)，而且包括安全、合理使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，對促進我院營養(yǎng)制劑合理使用發(fā)揮了重要作用。但營養(yǎng)制劑使用管理過程復(fù)雜，評價體系又缺乏有效的指標(biāo)，較傳統(tǒng)藥物使用管理存在更多的困難。對此，我們針對在營養(yǎng)制劑調(diào)劑、使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行了一系列研究，包括基礎(chǔ)營養(yǎng)元素研究、營養(yǎng)制劑開發(fā)和營養(yǎng)制劑合理使用監(jiān)測分析等。目前，我科室主持包含國家級項目在內(nèi)的10 余項營養(yǎng)制劑相關(guān)課題，已發(fā)表論文20 余篇[1-20]，涵蓋營養(yǎng)制劑調(diào)劑和使用相關(guān)的基礎(chǔ)研究、臨床使用問題分析和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究等多個方面。

2 實踐結(jié)果與討論

營養(yǎng)制劑具有不同于傳統(tǒng)藥物的特殊屬性，加之臨床上對營養(yǎng)支持治療的理念及價值普遍存在認(rèn)識不足和誤區(qū)，致使我國營養(yǎng)支持治療不足的問題突出，且腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)使用比例嚴(yán)重失衡，不少營養(yǎng)制劑的使用不符合藥品屬性和醫(yī)保限定支付規(guī)定等。我院成立營養(yǎng)藥物管理小組，以醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師和藥師協(xié)作模式，從藥事管理和藥學(xué)服務(wù)角度探索營養(yǎng)制劑使用管理和營養(yǎng)支持藥學(xué)服務(wù)新模式，不僅保證了營養(yǎng)支持治療安全、合理，而且提高了營養(yǎng)制劑使用的規(guī)范性、有效性。

營養(yǎng)制劑使用管理既往偏重于腸外營養(yǎng)，而我國腸外營養(yǎng)支持治療長期存在著使用不規(guī)范的問題。我們通過營養(yǎng)風(fēng)險評估和臨床藥學(xué)會診機制促進腸外營養(yǎng)支持治療規(guī)范化，同時優(yōu)化全腸外營養(yǎng)制劑住院醫(yī)囑開具流程，形成對營養(yǎng)制劑的一般處方審核和對全腸外營養(yǎng)制劑的專項處方審核模式，保證全腸外營養(yǎng)制劑使用規(guī)范。我們還通過營養(yǎng)風(fēng)險評估和臨床藥學(xué)會診機制加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的管理，并在一般處方審核過程中對疾病特異性營養(yǎng)制劑和醫(yī)保限定支付的營養(yǎng)制劑進行判定、反饋，保證腸內(nèi)營養(yǎng)使用比例和范圍拓展，充分發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床價值，并以臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作反饋和營養(yǎng)藥學(xué)研究轉(zhuǎn)化來促進腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用規(guī)范、合理。目前，我院營養(yǎng)制劑使用金額約占醫(yī)院藥品總使用金額的1.5%左右。

醫(yī)療支付方式改革和醫(yī)保限定支付政策的推進給營養(yǎng)制劑使用管理帶來了復(fù)雜的影響。我院成立營養(yǎng)藥物管理小組，除通過科學(xué)、有效的方法規(guī)范營養(yǎng)制劑使用外，還定期更新營養(yǎng)制劑目錄，定期舉辦營養(yǎng)制劑合理使用培訓(xùn)會，申請營養(yǎng)制劑使用效果評價基金項目并完成相關(guān)課題，研究營養(yǎng)制劑合理使用在降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效果、改善患者預(yù)后方面的價值，特別是結(jié)合藥物綜合評價分析方法研究營養(yǎng)制劑使用的醫(yī)療支出與降低醫(yī)療不良事件負(fù)擔(dān)的費效比，這些都有助于營養(yǎng)支持治療的開展和發(fā)展。

3 結(jié)語

我院開展?fàn)I養(yǎng)制劑使用管理和營養(yǎng)支持藥學(xué)服務(wù)已逾10 年。通過長期的多途徑探索與實踐，不僅培養(yǎng)了一支營養(yǎng)制劑使用管理和臨床藥學(xué)服務(wù)團隊，與醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師協(xié)作一起保證了營養(yǎng)制劑使用規(guī)范、合理，而且形成了系統(tǒng)的營養(yǎng)制劑管理和使用規(guī)范，獲得了一系列研究成果，有效保障了患者的健康權(quán)益，并促進了我院藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。未來我們將繼續(xù)進行整合腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療的一體化建設(shè)，通過臨床藥學(xué)會診和處方審核、監(jiān)測、點評等服務(wù)，建立基于患者需求的營養(yǎng)支持治療方案，充分發(fā)揮營養(yǎng)支持治療的臨床價值。