孫長樂 張榮宜

(1阜陽市人民醫(yī)院疼痛科，安徽 阜陽 236000；2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生伴有局部腫痛、功能障礙為主要特征的慢性關(guān)節(jié)病〔1〕。報道顯示〔2,3〕，KOA多發(fā)于50歲以上的中老年女性，且隨著年齡的增加發(fā)病率也隨之增加。對于老年性KOA患者而言，其在診斷與治療過程中不僅需要承受生理上的痛苦，而且患者的自理能力和生活質(zhì)量也會受到極大影響。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，KOA的病因包括積累性損傷、輕度外傷、外感六淫等外因，老年人身體衰弱、氣血不足、肝腎陰虛等內(nèi)因?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變，慢性積累性的關(guān)節(jié)磨損所致。該病的病理表現(xiàn)主要包括膝部關(guān)節(jié)軟骨變性、骨刺形成、關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生等。目前，關(guān)于老年性KOA的臨床治療具有多種方法，主要包括針刺加艾灸、電針、穴位注射等針灸治療方法，中藥復(fù)方口服、敷貼、熏洗等中藥內(nèi)治和外治法，口服非甾體類抗炎藥及鎮(zhèn)靜劑、激光療法、局部激素注射等現(xiàn)代醫(yī)學治療方法。本文擬分析針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔雙聯(lián)注射臭氧(O3)及醫(yī)用幾丁糖治療老年性KOA患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取阜陽市人民醫(yī)院疼痛科收治的老年性KOA患者84例，隨機分為觀察組、對照組各42例，觀察組男11例，女31例，年齡63～78歲，平均(69.3±6.9)歲，病程(13±3.7)個月，按Kellgren-Lawrence分級〔4〕Ⅰ級23例，Ⅱ級11例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，應(yīng)用針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射O3加醫(yī)用幾丁糖治療；對照組男13例，女29例，年齡65～79歲，平均(70.5±5.3)歲，病程(14.2±2.1)個月，按Kellgrene-Lawrence分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例，予口服布洛芬緩釋膠囊及鹽酸氨基葡萄糖片治療；兩組年齡、性別、分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2診斷標準 按中華醫(yī)學會風濕病學會2010年版《骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》〔5〕：(1)外傷勞損史，(2)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動受限，(3)X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙不對稱或變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，(4)關(guān)節(jié)液檢查符合OA，(5)關(guān)節(jié)晨僵<30 min,(6)骨擦音。

1.3納入和排除標準 納入標準：年齡≥60歲，經(jīng)X線片、關(guān)節(jié)液檢查等確診為KOA，愿意參與并配合本研究調(diào)查者。排除標準：合并嚴重的器質(zhì)性疾病，包括糖尿病、高血壓、發(fā)育異常、腫瘤、結(jié)核、感染、血液相關(guān)性疾病等。

1.4治療方法 觀察組在無菌操作室仰臥于治療床上，患膝屈曲90°，常規(guī)消毒鋪巾，用5 ml注射器抽吸濃度為30 μg/ml O35 ml，以外膝眼為進針點，針尖內(nèi)傾45°進針，注射進入關(guān)節(jié)腔，留置針頭，拔出注射器，接醫(yī)用幾丁糖專用針管，注入醫(yī)用幾丁糖2 ml，拔出針頭并按壓包扎；于內(nèi)外側(cè)副韌帶及髕韌帶附著點處尋找壓痛點，同肌纖維平行方向進刀并行針刀松解，切割2～3刀，出針刀并按壓包扎；行患膝伸曲及內(nèi)外側(cè)方活動3～5次，一方面使O3及醫(yī)用幾丁糖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻，一方面對松解后的韌帶充分牽拉，改善膝關(guān)節(jié)活動度。2 w治療一次，連續(xù)治療2次為1個療程。

對照組常規(guī)服用布洛芬緩釋膠囊0.3 g，2次/d，鹽酸氨基葡萄糖1.5 g，3次/d；2 w為1個療程。兩組治療后均被指導(dǎo)進行正確的股四頭肌力量訓(xùn)練，避免下蹲及負重活動，以預(yù)防新的損傷發(fā)生。健康教育是老年性KOA患者最基本的干預(yù)方法〔6〕。

1.5療效評定標準 兩組均經(jīng)2 w治療，隨訪6～12個月，平均(8±1.2)個月。記錄治療前及治療后的疼痛程度視覺模擬評分(VAS)〔7〕，VAS 0分(無痛)～10分(極痛)。VAS改善率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS；VAS改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差；VAS評分改善率≥25%為治療有效。有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

1.6研究工具 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用國際公認的4種評分表進行量化指標評價。(1)簡式疼痛問卷表(MPQ)〔8〕：該量表分為疼痛分級指數(shù)、目測疼痛評分、現(xiàn)在疼痛狀況3個部分。其中，疼痛分級指數(shù)共15個項目，各項目評分標準為無痛(0分)、輕痛(1分)、中等痛(2分)、極痛(3分)，滿分45分；目測疼痛評分為某一定點得1～100中的某一分值，1分為無痛，100分為極痛；現(xiàn)在的疼痛狀況分為無痛(0分)、輕痛(1分)、難受(2分)、苦難(3分)、可怕(4分)、極痛(5分)；MPQ總分為4個部分評分相加，滿分150分，評分越低表示疼痛程度越輕。

(2)膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重程度計分標準(Lequesne MG)〔9〕：該量表包括夜間臥床休息(0～2分)、晨僵或起床后痛(0～2分)、持續(xù)站立(0～1分)、走路時痛否(0～2)分、坐位起立需不需要上肢幫助(0～1分)、最大步行距離有痛(m)、日常生活(0～8分)7個項目，總分為7項積分，滿分16分，評分越低表示嚴重程度越輕。

(3)西安大略麥克斯大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC OA)〔10〕：該量表分為痛(5個項目)、僵(2個項目)、功能(15個項目)，各項目評分標準為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、很重(4分)。總分為22項積分，滿分88分，評分越低表示癥狀越輕及肢體功能越好。

(4)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準依據(jù)日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)〔11〕：該量表分為疼痛/能步行(0～30分)、疼痛/能上下樓梯(0～25分)、屈曲角度及強直/高度瘸縮(0～35分)、腫脹(0～10分)，統(tǒng)計左和右的分數(shù)，滿分100分，評分越低表明治療效果越好。

1.7統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、等級資料秩和檢驗單因素方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS和MPQ評分比較 兩組治療前VAS、MPQ評分無統(tǒng)計學意義(t=1.806、1.001，P>0.05)；治療后顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-27.13、-11.58，均P<0.05)；見表1。

表1 兩組VAS和MPQ評分比較分)

2.2兩組療效和并發(fā)癥比較 觀察組有效率顯著高于對照組(χ2=4.459，P<0.05)。其中，觀察組對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級治療有效，其中Ⅳ級欠佳；對照組對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級治療有效，對Ⅳ級基本無效，見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔7.14%(3/42)〕與對照組〔9.52%(4/42)〕比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.155，P>0.05)。其中，觀察組3例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)酸脹疼痛感，第2天癥狀減輕；對照組4例服藥期間出現(xiàn)惡心欲嘔，食欲減退癥狀，停藥后減輕，余無顯著并發(fā)癥。

2.3兩組Lequesne MG評分比較 治療前兩組Lequesne MG評分無統(tǒng)計學差異(t=0.64，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-20.78、-9.66，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-13.11，P<0.05)；見表3。

2.4兩組WOMAC OA評分比較 治療前兩組WOMAC OA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.57，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-8.49、-3.34，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-4.19，P<0.05)；見表4。

表2 兩組療效比較(n,n=42)

表3 兩組Lequesne MG評分比較分)

表4 兩組WOMAC OA評分比較分)

2.5兩組治療前后JOA評分比較 治療前兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.64，P>0.05)；治療后均顯著低于治療前(t=-7.35、-3.96，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-2.83，P<0.05)；見表5。

表5 兩組治療前后JOA評分比較分)

3 討 論

KOA屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。內(nèi)因患者肝腎氣血不足，外因經(jīng)年勞損、感受風寒濕邪，引起氣血運行失調(diào)，阻滯經(jīng)絡(luò)，陰陽失調(diào)而引發(fā)，辯證以氣滯血瘀，肝腎虧虛為主，是骨科、康復(fù)科、疼痛科常見疾病，亦是老年人群高發(fā)疾病，對患者的生活質(zhì)量造成不同程度影響。本研究顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，觀察組對較輕癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級療效顯著，對于膝關(guān)節(jié)嚴重退變、癥狀較嚴重的Ⅳ級療效欠佳，與國內(nèi)專家共識〔12〕一致。此外，本研究結(jié)果說明采用針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔雙聯(lián)注射O3及醫(yī)用幾丁糖治療，可改善老年性KOA患者的癥狀及生存質(zhì)量。主要原因，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者以往治療多口服非甾體類消炎止痛藥物和氨基葡萄糖類藥物，治療過程漫長，老年患者有合并心腦血管及消化道出血的風險。Ⅳ級患者多為高齡，保守治療無效，采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療增加了患者麻醉手術(shù)的風險。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，甚至死亡者。文獻報道〔13〕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)造影證實的深靜脈血栓發(fā)生率高達43.2%。O3具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)軟骨基質(zhì)合成和分解代謝的作用。近年來被廣泛用來治療骨性關(guān)節(jié)炎，效果較為理想〔14〕。

醫(yī)用幾丁糖具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物學活性的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)，用于骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制〔15〕包括：(1)促進軟骨細胞外基質(zhì)的合成以調(diào)節(jié)軟骨細胞代謝；(2)抑制成纖維細胞增殖以發(fā)揮防黏連作用；(3)覆蓋在軟骨表面發(fā)揮機械屏障作用、抑制炎癥因子釋放以減輕疼痛。國內(nèi)專家〔7〕推薦應(yīng)用于原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，K/L Ⅰ～Ⅲ級；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。膝乃“筋之府”，老年患者內(nèi)因肝腎虧虛，外因勞損，氣滯血瘀，筋骨失卻濡養(yǎng)，造成局部骨、軟骨及筋-肌腱、韌帶、半月板的退變與損傷，無菌性炎性滲出造成局部軟組織粘連、攣縮、疼痛，進一步破壞關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡。針刀即是針對關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連攣縮進行切割松解，以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的應(yīng)力平衡。

綜上，通過針刀松解外周軟組織的粘連攣縮以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的受力線，O3消除局部的無菌性炎性滲出所致疼痛，醫(yī)用幾丁糖對軟骨面的修復(fù)與保護，并指導(dǎo)患者股四頭肌力量訓(xùn)練，避免下蹲及負重活動，能有效減輕老年性KOA患者的腫痛癥狀，改善患膝功能，提高患者生活質(zhì)量，延緩膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)展，適用于K-L分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級經(jīng)保守治療效果不佳者。