孫長(zhǎng)樂(lè) 張榮宜

(1阜陽(yáng)市人民醫(yī)院疼痛科，安徽 阜陽(yáng) 236000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生伴有局部腫痛、功能障礙為主要特征的慢性關(guān)節(jié)病〔1〕。報(bào)道顯示〔2,3〕，KOA多發(fā)于50歲以上的中老年女性，且隨著年齡的增加發(fā)病率也隨之增加。對(duì)于老年性KOA患者而言，其在診斷與治療過(guò)程中不僅需要承受生理上的痛苦，而且患者的自理能力和生活質(zhì)量也會(huì)受到極大影響。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的病因包括積累性損傷、輕度外傷、外感六淫等外因，老年人身體衰弱、氣血不足、肝腎陰虛等內(nèi)因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變，慢性積累性的關(guān)節(jié)磨損所致。該病的病理表現(xiàn)主要包括膝部關(guān)節(jié)軟骨變性、骨刺形成、關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生等。目前，關(guān)于老年性KOA的臨床治療具有多種方法，主要包括針刺加艾灸、電針、穴位注射等針灸治療方法，中藥復(fù)方口服、敷貼、熏洗等中藥內(nèi)治和外治法，口服非甾體類(lèi)抗炎藥及鎮(zhèn)靜劑、激光療法、局部激素注射等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法。本文擬分析針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔雙聯(lián)注射臭氧(O3)及醫(yī)用幾丁糖治療老年性KOA患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取阜陽(yáng)市人民醫(yī)院疼痛科收治的老年性KOA患者84例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各42例，觀察組男11例，女31例，年齡63～78歲，平均(69.3±6.9)歲，病程(13±3.7)個(gè)月，按Kellgren-Lawrence分級(jí)〔4〕Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例，應(yīng)用針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射O3加醫(yī)用幾丁糖治療；對(duì)照組男13例，女29例，年齡65～79歲，平均(70.5±5.3)歲，病程(14.2±2.1)個(gè)月，按Kellgrene-Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)3例，予口服布洛芬緩釋膠囊及鹽酸氨基葡萄糖片治療；兩組年齡、性別、分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年版《骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》〔5〕：(1)外傷勞損史，(2)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動(dòng)受限，(3)X線顯示膝關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)或變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，(4)關(guān)節(jié)液檢查符合OA，(5)關(guān)節(jié)晨僵<30 min,(6)骨擦音。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)X線片、關(guān)節(jié)液檢查等確診為KOA，愿意參與并配合本研究調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，包括糖尿病、高血壓、發(fā)育異常、腫瘤、結(jié)核、感染、血液相關(guān)性疾病等。

1.4治療方法 觀察組在無(wú)菌操作室仰臥于治療床上，患膝屈曲90°，常規(guī)消毒鋪巾，用5 ml注射器抽吸濃度為30 μg/ml O35 ml，以外膝眼為進(jìn)針點(diǎn)，針尖內(nèi)傾45°進(jìn)針，注射進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，留置針頭，拔出注射器，接醫(yī)用幾丁糖專(zhuān)用針管，注入醫(yī)用幾丁糖2 ml，拔出針頭并按壓包扎；于內(nèi)外側(cè)副韌帶及髕韌帶附著點(diǎn)處尋找壓痛點(diǎn)，同肌纖維平行方向進(jìn)刀并行針刀松解，切割2～3刀，出針刀并按壓包扎；行患膝伸曲及內(nèi)外側(cè)方活動(dòng)3～5次，一方面使O3及醫(yī)用幾丁糖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻，一方面對(duì)松解后的韌帶充分牽拉，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2 w治療一次，連續(xù)治療2次為1個(gè)療程。

對(duì)照組常規(guī)服用布洛芬緩釋膠囊0.3 g，2次/d，鹽酸氨基葡萄糖1.5 g，3次/d；2 w為1個(gè)療程。兩組治療后均被指導(dǎo)進(jìn)行正確的股四頭肌力量訓(xùn)練，避免下蹲及負(fù)重活動(dòng)，以預(yù)防新的損傷發(fā)生。健康教育是老年性KOA患者最基本的干預(yù)方法〔6〕。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均經(jīng)2 w治療，隨訪6～12個(gè)月，平均(8±1.2)個(gè)月。記錄治療前及治療后的疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔7〕，VAS 0分(無(wú)痛)～10分(極痛)。VAS改善率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS；VAS改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差；VAS評(píng)分改善率≥25%為治療有效。有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

1.6研究工具 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用國(guó)際公認(rèn)的4種評(píng)分表進(jìn)行量化指標(biāo)評(píng)價(jià)。(1)簡(jiǎn)式疼痛問(wèn)卷表(MPQ)〔8〕：該量表分為疼痛分級(jí)指數(shù)、目測(cè)疼痛評(píng)分、現(xiàn)在疼痛狀況3個(gè)部分。其中，疼痛分級(jí)指數(shù)共15個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)痛(0分)、輕痛(1分)、中等痛(2分)、極痛(3分)，滿分45分；目測(cè)疼痛評(píng)分為某一定點(diǎn)得1～100中的某一分值，1分為無(wú)痛，100分為極痛；現(xiàn)在的疼痛狀況分為無(wú)痛(0分)、輕痛(1分)、難受(2分)、苦難(3分)、可怕(4分)、極痛(5分)；MPQ總分為4個(gè)部分評(píng)分相加，滿分150分，評(píng)分越低表示疼痛程度越輕。

(2)膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(Lequesne MG)〔9〕：該量表包括夜間臥床休息(0～2分)、晨僵或起床后痛(0～2分)、持續(xù)站立(0～1分)、走路時(shí)痛否(0～2)分、坐位起立需不需要上肢幫助(0～1分)、最大步行距離有痛(m)、日常生活(0～8分)7個(gè)項(xiàng)目，總分為7項(xiàng)積分，滿分16分，評(píng)分越低表示嚴(yán)重程度越輕。

(3)西安大略麥克斯大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC OA)〔10〕：該量表分為痛(5個(gè)項(xiàng)目)、僵(2個(gè)項(xiàng)目)、功能(15個(gè)項(xiàng)目)，各項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、很重(4分)?？偡譃?2項(xiàng)積分，滿分88分，評(píng)分越低表示癥狀越輕及肢體功能越好。

(4)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)〔11〕：該量表分為疼痛/能步行(0～30分)、疼痛/能上下樓梯(0～25分)、屈曲角度及強(qiáng)直/高度瘸縮(0～35分)、腫脹(0～10分)，統(tǒng)計(jì)左和右的分?jǐn)?shù)，滿分100分，評(píng)分越低表明治療效果越好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)單因素方差分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS和MPQ評(píng)分比較 兩組治療前VAS、MPQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.806、1.001，P>0.05)；治療后顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對(duì)照組(t=-27.13、-11.58，均P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS和MPQ評(píng)分比較分)

2.2兩組療效和并發(fā)癥比較 觀察組有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.459，P<0.05)。其中，觀察組對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)治療有效，其中Ⅳ級(jí)欠佳；對(duì)照組對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)治療有效，對(duì)Ⅳ級(jí)基本無(wú)效，見(jiàn)表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔7.14%(3/42)〕與對(duì)照組〔9.52%(4/42)〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.155，P>0.05)。其中，觀察組3例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)酸脹疼痛感，第2天癥狀減輕；對(duì)照組4例服藥期間出現(xiàn)惡心欲嘔，食欲減退癥狀，停藥后減輕，余無(wú)顯著并發(fā)癥。

2.3兩組Lequesne MG評(píng)分比較 治療前兩組Lequesne MG評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.64，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-20.78、-9.66，P<0.05)；且觀察組顯著低于對(duì)照組(t=-13.11，P<0.05)；見(jiàn)表3。

2.4兩組WOMAC OA評(píng)分比較 治療前兩組WOMAC OA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.57，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-8.49、-3.34，P<0.05)；且觀察組顯著低于對(duì)照組(t=-4.19，P<0.05)；見(jiàn)表4。

表2 兩組療效比較(n,n=42)

表3 兩組Lequesne MG評(píng)分比較分)

表4 兩組WOMAC OA評(píng)分比較分)

2.5兩組治療前后JOA評(píng)分比較 治療前兩組JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.64，P>0.05)；治療后均顯著低于治療前(t=-7.35、-3.96，P<0.05)；且觀察組顯著低于對(duì)照組(t=-2.83，P<0.05)；見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后JOA評(píng)分比較分)

3 討 論

KOA屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。內(nèi)因患者肝腎氣血不足，外因經(jīng)年勞損、感受風(fēng)寒濕邪，引起氣血運(yùn)行失調(diào)，阻滯經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)失調(diào)而引發(fā)，辯證以氣滯血瘀，肝腎虧虛為主，是骨科、康復(fù)科、疼痛科常見(jiàn)疾病，亦是老年人群高發(fā)疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不同程度影響。本研究顯示，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，觀察組對(duì)較輕癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)療效顯著，對(duì)于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、癥狀較嚴(yán)重的Ⅳ級(jí)療效欠佳，與國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)〔12〕一致。此外，本研究結(jié)果說(shuō)明采用針刀松解結(jié)合關(guān)節(jié)腔雙聯(lián)注射O3及醫(yī)用幾丁糖治療，可改善老年性KOA患者的癥狀及生存質(zhì)量。主要原因，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者以往治療多口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥物和氨基葡萄糖類(lèi)藥物，治療過(guò)程漫長(zhǎng)，老年患者有合并心腦血管及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳ級(jí)患者多為高齡，保守治療無(wú)效，采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療增加了患者麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，甚至死亡者。文獻(xiàn)報(bào)道〔13〕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)造影證實(shí)的深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)43.2%。O3具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)軟骨基質(zhì)合成和分解代謝的作用。近年來(lái)被廣泛用來(lái)治療骨性關(guān)節(jié)炎，效果較為理想〔14〕。

醫(yī)用幾丁糖具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物學(xué)活性的醫(yī)用高分子多糖類(lèi)物質(zhì)，用于骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制〔15〕包括：(1)促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成以調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝；(2)抑制成纖維細(xì)胞增殖以發(fā)揮防黏連作用；(3)覆蓋在軟骨表面發(fā)揮機(jī)械屏障作用、抑制炎癥因子釋放以減輕疼痛。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家〔7〕推薦應(yīng)用于原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，K/L Ⅰ～Ⅲ級(jí)；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。膝乃“筋之府”，老年患者內(nèi)因肝腎虧虛，外因勞損，氣滯血瘀，筋骨失卻濡養(yǎng)，造成局部骨、軟骨及筋-肌腱、韌帶、半月板的退變與損傷，無(wú)菌性炎性滲出造成局部軟組織粘連、攣縮、疼痛，進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡。針刀即是針對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連攣縮進(jìn)行切割松解，以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周?chē)睦瓚?yīng)力、壓應(yīng)力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的應(yīng)力平衡。

綜上，通過(guò)針刀松解外周軟組織的粘連攣縮以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的受力線，O3消除局部的無(wú)菌性炎性滲出所致疼痛，醫(yī)用幾丁糖對(duì)軟骨面的修復(fù)與保護(hù)，并指導(dǎo)患者股四頭肌力量訓(xùn)練，避免下蹲及負(fù)重活動(dòng)，能有效減輕老年性KOA患者的腫痛癥狀，改善患膝功能，提高患者生活質(zhì)量，延緩膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)展，適用于K-L分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)經(jīng)保守治療效果不佳者。