張穎 錢輝 張亞軍 藍(lán)美潔 吳向榮 張宏衛(wèi)

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

帕金森病(PD)是僅次于阿爾茨海默病的第二常見的神經(jīng)退行性疾病，好發(fā)于60歲以上老年人群，靜止性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和姿勢不穩(wěn)等運(yùn)動癥狀是其臨床標(biāo)志性特征〔1〕。研究報(bào)道顯示平衡、步行功能障礙致使跌倒是PD死亡的重要原因〔2〕，嚴(yán)重影響了PD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后〔3〕。因害怕跌倒致PD患者行走次數(shù)減少，從而身體失用性肌萎縮致肌力減退的風(fēng)險(xiǎn)增加，跌倒的可能性進(jìn)一步提高的惡性循環(huán)〔3〕。隨著左旋多巴類藥物毒副作用及用藥依從性偏低給老年P(guān)D患者帶來的疾苦凸顯〔4，5〕，通過聯(lián)合非藥物治療〔6～10〕來控制和改善PD患者的運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀已越來越被同行重視。而近年文獻(xiàn)關(guān)于藥物聯(lián)合太極拳、強(qiáng)化下肢運(yùn)動或抗阻訓(xùn)練、自我效能與教育干預(yù)等〔11～13〕對老年P(guān)D患者平衡及步行功能影響的研究尚有報(bào)道，但通過步態(tài)分析技術(shù)研究口服美多芭聯(lián)合平衡功能訓(xùn)練對老年P(guān)D患者平衡及步行能力的影響較少。本研究通過定量分析步態(tài)時(shí)空參數(shù)特征及Berg平衡量表(BBS)評分判斷美多芭聯(lián)合平衡功能訓(xùn)練對PD患者平衡及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年4月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院(紹興市康復(fù)醫(yī)院)神經(jīng)康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科病房、門診及結(jié)合自媒體募集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PD患者38例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)〔14〕；年齡≥50歲且經(jīng)評估存在步行和平衡功能降低或受損者；經(jīng)危險(xiǎn)分層及?？漆t(yī)生判斷，定義為中、低危險(xiǎn)者；經(jīng)?？漆t(yī)生同意參與干預(yù)和或治療；自愿參加，受試者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定的嚴(yán)重心血管、腎臟、肝臟疾病患者；急性全身感染，伴發(fā)熱、全身疼痛或淋巴結(jié)腫大；下肢骨折或其他損傷影響步行者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙〔簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表<10分〕或精神疾??；Hoehn-Yahr分級>3期者；配合度差、中途退出者。將患者隨機(jī)分為單純藥物治療組(18例)作為對照組和平衡功能訓(xùn)練組(20例)為觀察組，其中，對照組男10例，女8例：年齡52～83歲，平均(71.89±8.06)歲，體重(63.61±6.12)kg，Hoehn-Yahr分級(2.89±0.21)級；觀察組男9例，女11例；年齡51～76歲，平均(67.00±6.17)歲，體重(62.85±13.25)kg，Hoehn-Yahr分級(3.00±0.00)級。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組均常規(guī)口服美多巴制劑藥并給予常規(guī)心理咨詢、用藥指導(dǎo)及PD健康宣教并按時(shí)復(fù)診評估；觀察組在此基礎(chǔ)上行平衡功能訓(xùn)練5 d/w，共干預(yù)4 w，打卡反饋每日訓(xùn)練情況(采用電話、短信或微信方式)；每2 w進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)及調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，平衡功能訓(xùn)練方案：第1周俯臥位支撐負(fù)重訓(xùn)練，第1步：患者俯臥位，雙膝雙腕支撐于軟墊上，抬頭向前直視，輪替充分伸展單個(gè)上肢或下肢并保持身體穩(wěn)定。第2步：在第1步基礎(chǔ)上，患者俯臥位，雙膝雙腕支撐于軟墊上，抬頭向前直視，交替充分伸展左上肢右下肢、右上肢左下肢及同側(cè)上下肢并保持身體穩(wěn)定。每次持續(xù)15～20 s，每肢10次/組。45%靶心率(THR)，30 min/次，2次/d，5 d/w。第2周雙-單膝支撐負(fù)重訓(xùn)練，第3步：在第2步基礎(chǔ)上，患者雙膝支撐于軟墊上，抬頭向前直視，雙足交替且盡可能輕放于身前軟墊上并保持身體穩(wěn)定。第4步：在第3步基礎(chǔ)上，患者膝足前后支撐于軟墊上，抬頭向前直視并保持身體穩(wěn)定，雙上肢左右、前后及上下交叉拾物訓(xùn)練并保持視覺緊隨，阻力由四級肌力漸進(jìn)到五級肌力。每次持續(xù)15～20 s，每肢10次/組。45%THR，30 min/次，2次/d，5 d/w。第3周手膝互碰訓(xùn)練，第5步：在第4步基礎(chǔ)上，患者站立休息位，雙眼直視并保持身體穩(wěn)定，同側(cè)手膝互碰過渡到左右手膝互碰并保持穩(wěn)定。每次持續(xù)10～15 s，10次/組，共10組。65%THR，45 min/次，2次/d，5 d/w。第4周跨越障礙物訓(xùn)練，第6步：在第5步基礎(chǔ)上，患者站立休息位，雙眼直視并保持身體穩(wěn)定，雙足前適當(dāng)處放置患者可跨越障礙物，一足向前跨越出保持10 s身體穩(wěn)定后同足向后跨越回位保持10 s身體穩(wěn)定，左右足輪替，并逐步提高障礙物高度和放置遠(yuǎn)度。10次/組，共10組。65%THR，45 min/次，2次/d，5 d/w。每階段前后熱身15 min；THR計(jì)算公式：〔(220-年齡)-靜態(tài)心率〕×(60%～80%)+靜態(tài)心率。

1.3評估方法 兩組治療前后均采用美國NORAXON MYOPRESSURE步態(tài)采集分析系統(tǒng)。測試前，患者裸足在測試跑臺上行走以適應(yīng)至日常自然行走狀態(tài)后點(diǎn)擊采集步態(tài)時(shí)空參數(shù)進(jìn)行定量分析；采用Berg平衡量表(BBS)評估平衡功能，評分越高，平衡功能越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

對照組治療前BBS評分及步態(tài)參數(shù)無顯著差異(P>0.05)，治療后，觀察組BBS評分較治療前明顯升高，步行時(shí)步長明顯增長，步頻明顯縮短(均P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BBS評分和步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較

3 討 論

進(jìn)行性平衡及步行功能障礙是老年P(guān)D的一種常見特征性運(yùn)動障礙，臨床上存在多種形式如慌張步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)、姿勢不穩(wěn)致跌倒等〔16〕。步態(tài)分析能定量化發(fā)現(xiàn)PD患者步態(tài)異常、監(jiān)測病程進(jìn)展〔17〕，分析PD患者步行時(shí)步態(tài)障礙特點(diǎn)和程度〔18〕；BBS是目前臨床上最常用的平衡功能評定量表，具有較好的信度和效度〔19，20〕。本研究說明觀察組平衡功能提高。這可能與本干預(yù)方案特點(diǎn)密切相關(guān)，本方案注重患者在常規(guī)口服美多芭制劑下進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，體位由俯臥位漸進(jìn)到站立位的過程中，支撐點(diǎn)由四點(diǎn)逐轉(zhuǎn)變至一點(diǎn)，逐漸縮小身體支撐面積，干預(yù)時(shí)間也隨之加長；由于體位的改變，人體重心的提高，支撐面積的減少及運(yùn)動持續(xù)時(shí)間延長，提高了患者對身體運(yùn)動的協(xié)調(diào)控制能力，促進(jìn)了患者的平衡功能提升，獨(dú)立步行的穩(wěn)定性提高；同時(shí)，低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練有助于平衡功能改善〔21〕。

有研究顯示，在病程<1年的PD患者統(tǒng)一PD評定量表3.0(UPDRSⅢ)評分各項(xiàng)得分中，姿勢或步態(tài)異常最高〔22〕，存在步態(tài)參數(shù)異常，如步速下降、步長減小和步頻增加等〔23，15〕；本研究結(jié)果表明顯示，觀察組干預(yù)后，步長增大，步頻減低，步態(tài)參數(shù)明顯向好轉(zhuǎn)變，步態(tài)障礙得到有效的控制，步行功能好轉(zhuǎn)。這可能與本干預(yù)方案中跨越障礙物密切相關(guān)，隨著障礙物高度上升和放置距離延長，患者必將提高下肢跨越高度和長度，從而有效改善步長、步頻參數(shù)，降低了患者的步態(tài)障礙程度。另外，PD患者在單純服用美多芭未行平衡功能訓(xùn)練下，步長變短，步頻增高，BBS評分降低，表明患者平衡步行功能障礙逐漸加重，患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)提高，表明單一用藥難以有效抑制PD患者運(yùn)動癥狀的逐漸惡化〔24〕。

有研究表明，隨著用藥量的增加和治療時(shí)間延長，開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、運(yùn)動波動等毒副作用趨勢增加明顯〔25〕，單一藥物療效減退，療效難以達(dá)到最佳。本研究結(jié)果證實(shí)，美多芭聯(lián)合平衡功能訓(xùn)練能有效抑制老年P(guān)D患者運(yùn)動癥狀，明顯提高患者平衡及步行功能，抑制了PD患者步態(tài)障礙惡化趨勢，降低了PD患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果明顯優(yōu)于單口服常規(guī)美多芭制劑的PD患者，且用藥量及藥物毒副作用得到有效控制和避免；同時(shí)平衡功能訓(xùn)練方案簡單易行。