葉桂芬 張小霞 李剛 樊曉梅

(白銀市第一人民醫(yī)院 1健康管理中心，甘肅 白銀 730900；2超聲醫(yī)學(xué)科；3門診部)

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的一種高危因素，每年大約有30%以上的嚴(yán)重老年頸動(dòng)脈狹窄患者可產(chǎn)生缺血性腦血管病〔1，2〕。因此，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，可有效預(yù)防缺血性腦血管病。目前，篩查頸動(dòng)脈狹窄的方法主要有CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)頸血管多普勒超聲等。DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)較高。CTA在臨床上應(yīng)用比較廣泛，可定量分析血管病變狹窄程度，評(píng)估斑塊性質(zhì)，全面、準(zhǔn)確診斷病變部位，有利于頸動(dòng)脈狹窄的早期發(fā)現(xiàn)與診治〔3〕。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、斑塊的穩(wěn)定程度及性質(zhì)、狹窄及其面積，觀察血流動(dòng)力學(xué)的改變，且其在腦血管疾病的診治和評(píng)估預(yù)后方面具有積極性意義〔4〕。本文擬對(duì)比分析CTA與經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2021年8月于白銀市第一人民醫(yī)院就診的100例老年頸動(dòng)脈狹窄患者，將CTA檢查數(shù)據(jù)錄入CTA組，經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查數(shù)據(jù)錄入超聲組，兩組數(shù)據(jù)均由同一組患者提供。其中男68例，女32例，年齡61～80歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊咧Y28例，高血壓33例，糖尿病39例。入選標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：符合頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；主訴眩暈、感覺障礙、復(fù)視、乏力等；臨床資料及影像學(xué)資料完整；所有患者知情同意并簽署知情同意書，且已獲得醫(yī)院倫理委員的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：哮喘者；試驗(yàn)所用藥物過敏者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；放療后血管狹窄或主動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈瘤所導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄；惡性腫瘤者；心源性腦梗死；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；大動(dòng)脈炎者；顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；臨床或影像學(xué)資料不全者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.2方法 采用經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查：囑患者取仰臥位，在其頸下墊一軟枕，以確保其頭部后仰，充分暴露頸部。采用PHILIPS Affiniti70彩色超聲診斷儀，超聲探頭頻率設(shè)定為7.5 MHz，按頸動(dòng)脈超聲掃查規(guī)范進(jìn)行，依次掃查鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、頸總動(dòng)脈近心端、頸動(dòng)脈分叉處及膨大處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，觀察頸動(dòng)脈管腔內(nèi)有無斑塊、堵塞及狹窄等情況。采用CTA檢查：檢查前空腹4 h，如有活動(dòng)性假牙者需取出。囑患者取平臥位，保持呼吸平穩(wěn)，充分暴露頸部。采用西門子DefinitonFlash128排螺旋CT進(jìn)行檢查。參數(shù)設(shè)置：電流250 mA，電壓120 kV，層厚0.9 mm，螺距0.993，層間距0.45 mm，掃描野22 mm，掃描時(shí)間17～20 s。從主動(dòng)脈弓掃描至顱頂下約1 cm處。然后采用 CT 用造影劑注射裝置經(jīng)患者肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑(碘克沙醇320注射液50 ml)，速率：4 ml/s；成像后將圖像傳輸至工作站，采用多平面、曲面重建等技術(shù)進(jìn)行成像。觀察頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊分布、性質(zhì)、狹窄等情況。采用DSA檢查：采用GE EIZO血管造影機(jī)。取平臥位，充分暴露患者兩側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因行局部麻醉，以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下從導(dǎo)管鞘送入5F豬尾巴管造影主動(dòng)脈弓，采集患者頸內(nèi)動(dòng)脈造影圖像；之后換用5F椎動(dòng)脈管，采集患者兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影圖像。成像后將圖像傳輸至工作站，待圖像完整后，取出造影導(dǎo)管，壓迫穿刺部位15 min后用醫(yī)用敷貼止血。

1.3分析兩組圖像質(zhì)量評(píng)分 采用主觀評(píng)分法〔7〕評(píng)估，1分：不能滿足診斷；2～4分：可滿足診斷。圖像質(zhì)量評(píng)分，1分：血管顯示不清晰，無法與周圍組織區(qū)分鑒別；2分：血管顯示有偽影，輪廓可見，有局部中斷錯(cuò)層或雙邊征；3分：血管部分節(jié)段不清晰，有較小及階梯偽影；4分：造影劑充盈滿意，血管顯示連續(xù)清晰，無偽影或移動(dòng)偽影可通過像素位移糾正。

1.4分析兩組頸動(dòng)脈狹窄程度 參照NASCET〔8〕進(jìn)行狹窄程度及斑塊性質(zhì)分級(jí)。狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠(yuǎn)端直徑×100%。閉塞：100%；重度：70%～99%；中度：30%～69%；輕度：1%～29%。

1.5分析檢查診斷一致性 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲與CTA對(duì)患者的檢查診斷一致性。

1.6分析經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲、CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%的診斷效能 準(zhǔn)確度=(真≥70%+真<70%)/總例數(shù)×100%，敏感度=真≥70%/(真≥70%+假<70%)×100%，特異度=真<70%/(真<70%+假≥70%)×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真≥70%/(真≥70%+假≥70%)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真<70%/(真<70%+假<70%)×100%。

1.7分析兩組斑塊顯示情況 在軸位圖像上檢測(cè)斑塊 CT 值，鈣化斑塊為(489±113)HU，脂質(zhì)斑塊為(50±12)HU，混合斑塊(89±31)HU。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組檢查圖像質(zhì)量評(píng)分比較 檢查后，CTA組圖像質(zhì)量滿足診斷率(97.00%，1分3例、2分7例、3分33例、4分57例)與超聲組(96.00%，1分4例、2分6例、3分36例、4分54例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.15,P=0.70)。

2.2兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 CTA組頸動(dòng)脈狹窄程度(輕度18例、中度16例、重度35例、閉塞31例)與超聲組(輕度23例、中度15例、重度50例、閉塞12例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.68,P=0.01)。

2.3患者檢查診斷一致性 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲組動(dòng)脈狹窄程度≥70%的Kappa值(0.480)明顯小于CTA組(0.845)，表明CTA與DSA的診斷一致性更好，見表1。

表1 患者檢查診斷一致性〔n(%)，n=50〕

2.4兩組診斷效能比較 CTA組準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于超聲組(P<0.05)；兩組敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.5兩組斑塊顯示情況比較 CTA組斑塊顯示情況(脂質(zhì)斑塊77例、鈣化斑塊96例、混合斑塊83例)與超聲組(81例、94例、76例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組診斷效能比較〔%(n/N)〕

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄是造成患者缺血性腦部疾病發(fā)生的主要原因之一〔9〕。而隨著我國人口逐漸老齡化，腦血管疾病的發(fā)病率也隨之逐漸增高，大大影響了患者的生活質(zhì)量，也加重了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，早期判斷頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，密切觀察輕、中度狹窄患者的病情，對(duì)重度狹窄患者及早采取治療措施，可有效減少腦血管缺血性疾病的發(fā)生〔10〕。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)檢查逐步用于腦血管疾病診斷，其中CTA、頸部血管超聲是臨床比較多見的檢查方式。而DSA 是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格高昂，且存在穿刺部位血腫、血栓等風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。當(dāng)用于頸動(dòng)脈的其他檢查結(jié)果出現(xiàn)明顯疑問，但不能準(zhǔn)確判斷患者病情時(shí)，DSA可作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的首選方法〔12〕。

本研究顯示，檢查后，CTA組圖像質(zhì)量的滿足診斷率、斑塊顯示情況與超聲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與涂波等〔5〕及朱斌等〔13〕的研究結(jié)果相似，表明經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲與CTA檢查具有較高的成像質(zhì)量，且檢出的斑塊性質(zhì)具有較高的一致性。本研究結(jié)果表明CTA與DSA的診斷一致性更好，與李曉芬等〔14〕及謝瑱等〔15〕的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，CTA組準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于超聲組，敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值與超聲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與賈松峰等〔10〕的研究結(jié)果相似。

綜上，CTA與DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷具有較高一致性，對(duì)疾病的診斷及治療具有重要臨床意義。但CTA存在局限性：X線輻射、碘過敏者不可使用，且短時(shí)間內(nèi)不能重復(fù)檢查。而經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲的操作簡(jiǎn)便、客觀性強(qiáng)、可重復(fù)，必要時(shí)可結(jié)合 CTA 檢查，發(fā)揮互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。