李彬 李名燚 謝雯 徐梅玲

(1海口市120急救中心，海南 ?？?570000；2?？谑猩鐣＠嚎祻?fù)中心)

急性腦卒中(AS)是臨床常見腦血管疾病，合并肺部感染發(fā)生率較高，主要與腦損傷后肺部血液、分泌物淤積、病原菌滋生、患者自主排痰能力減弱等因素有關(guān)〔1,2〕。研究表明，合并肺部感染可導(dǎo)致AS病情加重，可能引發(fā)多器官功能障礙，增加預(yù)后不良及死亡風(fēng)險〔3〕。臨床實(shí)踐證實(shí)，感染發(fā)生與炎癥免疫反應(yīng)有密切聯(lián)系〔4〕。腫瘤壞死因子(TNF)-β屬于抗炎因子，具有保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫作用〔5〕。免疫黏附抑制因子(FEIR)是反映紅細(xì)胞免疫功能的主要參數(shù)之一，過多表達(dá)會抑制紅細(xì)胞免疫功能〔6〕?？扇苄约?xì)胞間黏附分子(sICAM)-1不僅能引起腦部微血管循環(huán)障礙，也會對肺換氣功能產(chǎn)生影響，可能增加感染概率〔7〕?；诖?，本研究嘗試分析血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染的關(guān)系及對預(yù)后的影響，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取?？谑?20急救中心院2017年5月至2019年10月收治的AS患者138例，根據(jù)入院48 h內(nèi)是否發(fā)生肺部感染分為合并肺部感染患者50例作為感染組、未合并肺部感染患者88例作為未感染組。兩組年齡、性別、梗死部位、合并高血壓、合并慢性阻塞性肺疾病，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí)為AS，且符合《中國腦血管疾病分類2015》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：(1)MRI檢查顯示彌散加權(quán)成像高信號或T1加權(quán)成像低信號，T2加權(quán)成像高信號；(2)頭顱CT檢查顯示腦組織伴有低密度影；肺部感染符合《腦卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》〔9〕：(1)AS后肺部影像學(xué)檢查顯示存在新發(fā)肺部浸潤性病變影；(2)伴有新發(fā)咳嗽、咳痰、體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L，聽診呈現(xiàn)肺實(shí)變體征、伴或不伴濕啰音等臨床感染癥狀和體征；臨床資料完整；患者及家屬均知情本研究，自愿簽訂知情承諾書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有肝腎功能不全者；合并急性冠狀動脈綜合征者；存在精神類疾病者；伴有自身免疫性疾病及其他部位感染者；妊娠期、哺乳期女性；既往有AS病史者；合并惡性腫瘤疾病者；參與本研究前3個月內(nèi)存在細(xì)菌感染史或服用抗菌藥物者；臨床資料缺失者；伴有肺結(jié)核、肺栓塞者。

1.3檢測方法 入院后48 h，采集兩組外周靜脈血4 ml，2 ml行離心處理，離心速率為3 000 r/min，離心時間為10 min，取上清液，保存于-20℃條件下，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清TNF-β、sICAM-1水平，試劑盒購自美國R&D Systems公司，操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。剩余2 ml采用ACEA Novo Cyte型流式細(xì)胞儀(購自杭州艾森生物有限公司)檢測FEIR水平。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.4治療方法 感染組除給予AS常規(guī)治療外，采取抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.5觀察指標(biāo) (1)兩組血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平。(2)血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染的關(guān)系。(3)隨訪3個月，采用改良Rankin量表(MRS)評分判定感染組預(yù)后情況，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。比較不同預(yù)后患者血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平。(4)血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與MRS評分相關(guān)性。(5)生存分析。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗，以Logistic回歸分析探究血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染的關(guān)系，Pearson相關(guān)性分析探究各指標(biāo)與MRS評分相關(guān)性，卡普蘭-邁耶(K-M)曲線進(jìn)行生存分析，采用Log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平 感染組血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平顯著高于未感染組(P<0.001)，見表2。

2.2血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染的關(guān)系 血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染顯著相關(guān)(P<0.05)，見表3。

2.3不同預(yù)后患者血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平 預(yù)后不良者血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平顯著高于預(yù)后良好者(P<0.05)，見表4。

表2 兩組血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平比較

表3 血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與AS合并肺部感染的關(guān)系

2.4血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與MRS評分相關(guān)性 患者M(jìn)RS評分為(3.78±0.62)分。血清TNF-β(r=-0.663)、sICAM-1(r=-0.481)、FEIR與MRS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.623，均P<0.05)，見圖1。

表4 不同預(yù)后患者血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平比較

圖1 血清TNF-β、sICAM-1、FEIR與MRS評分相關(guān)性

2.5生存分析 隨訪3個月，死亡14例。以血清表達(dá)均數(shù)為界，分為高表達(dá)者、低表達(dá)者(血清TNF-β、sICAM-1、FEIR表達(dá)均數(shù)分別為26.38 ng/ml、426.41 ng/L、37.59%)。K-M曲線分析，血清TNF-β、sICAM-1、FEIR高表達(dá)者生存率顯著低于低表達(dá)者(χ2=6.997，P=0.008；χ2=6.192，P=0.013；χ2=8.551，P=0.003)，見圖2。

圖2 急性腦卒中合并肺部感染患者生存曲線

3 討 論

肺部感染是AS常見并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率高達(dá)7%～22%，且其發(fā)生風(fēng)險與梗死面積有關(guān)，加之此類患者神經(jīng)功能受到不同程度損傷、自主咳嗽反應(yīng)能力下降等，提高肺部感染可能性〔10,11〕。同時，研究表明，肺部感染是急性腦血管病患者死亡的重要危險因素之一〔12〕。故早期明確相關(guān)生理病理因子變化并給予針對性抗感染治療，對改善預(yù)后、降低死亡概率具有重要意義。

3.1TNF-β與AS合并肺部感染關(guān)系及對預(yù)后的影響 TNF是一類具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫作用的細(xì)胞因子，其中TNF-β由Tregs分泌的抗炎因子，可通過加快T淋巴細(xì)胞向Tregs轉(zhuǎn)化，調(diào)控Tregs數(shù)量與功能，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)作用，能有效減輕局部缺血腦損傷程度〔13,14〕。連玉峰等〔15〕研究表明，與健康人群相比，急性腦出血患者血清TNF-β顯著升高。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，AS合并肺部感染患者血清TNF-β水平明顯高于未合并肺部感染患者，且Logistic回歸分析，血清TNF-β與AS合并肺部感染顯著相關(guān)。推測是AS所致的神經(jīng)功能損傷發(fā)生后，Tregs通過分泌過多高水平的TNF-β達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的目的；合并肺部感染時，又進(jìn)一步通過TNF-β高表達(dá)實(shí)現(xiàn)抗炎機(jī)制。同時，本研究結(jié)果顯示，血清TNF-β水平與MRS評分呈負(fù)相關(guān)，說明其與預(yù)后密切相關(guān)。主要在于機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時啟動自身免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，經(jīng)由提高Tregs比例，抑制過多活化細(xì)胞，以降低炎癥反應(yīng)程度。而炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，這種保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)越明顯，使得TNF-β等抗炎因子分泌越快，因此對預(yù)后產(chǎn)生重要影響?？梢娡ㄟ^調(diào)節(jié)血清TNF-β水平改善炎癥及病情可能成為治療AS合并肺部感染的重要環(huán)節(jié)。

3.2sICAM-1與AS合并肺部感染關(guān)系及對預(yù)后的影響 sICAM-1主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，過多表達(dá)具有引發(fā)炎癥反應(yīng)的作用〔16,17〕。且有資料顯示，sICAM-1表達(dá)濃度升高可誘導(dǎo)趨化因子激活，介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病情進(jìn)展〔18,19〕。本研究表明，血清sICAM-1與AS合并肺部感染顯著相關(guān)，提示sICAM-1參與AS合并肺部感染發(fā)生。分析原因，sICAM-1能引起腦部微血管循環(huán)障礙，提高局部腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，加快疾病發(fā)作；同時其通過引發(fā)炎癥反應(yīng)、損傷肺通氣功能等途徑，促進(jìn)肺部感染發(fā)生，最終增加AS合并肺部感染風(fēng)險。此外，血清sICAM-1水平與凋亡蛋白表達(dá)存在一定相關(guān)性，其水平升高可加快細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致感染惡化〔20〕。李川等〔21〕認(rèn)為，血清sICAM-1在急性胰腺炎患者中呈升高表達(dá)，且與病情惡化、臨床轉(zhuǎn)歸不佳緊密相關(guān)?；诖?，本研究說明血清sICAM-1高表達(dá)對預(yù)后改善有不良影響，臨床可通過降低其血清水平，減輕炎癥反應(yīng)，為預(yù)后創(chuàng)造良好條件。

3.3FEIR與AS合并肺部感染關(guān)系及對預(yù)后的影響 紅細(xì)胞免疫屬于機(jī)體重要防御機(jī)制之一，與B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)有緊密聯(lián)系〔22〕。資料證實(shí)，免疫功能異常患者通常伴有不同程度紅細(xì)胞免疫障礙，對病情產(chǎn)生重要影響。FEIR是紅細(xì)胞免疫參數(shù)之一，正常生理狀態(tài)下，與FEER水平維持動態(tài)平衡〔23〕。本研究發(fā)現(xiàn)，AS合并肺部感染患者外周血FEIR水平較高，與韓倩等〔24〕報道結(jié)果一致，說明FEIR可作為AS是否合并肺部感染的輔助指標(biāo)。感染可導(dǎo)致機(jī)體紅細(xì)胞免疫功能受到抑制，促使FEER水平降低，F(xiàn)EIR含量升高，造成紅細(xì)胞病原遞呈、清除功能減弱，從而促進(jìn)病情惡化〔25〕。本研究結(jié)果提示FEIR水平越高，預(yù)后不良風(fēng)險越高。因此，檢測外周血FEIR水平能為臨床判斷病情、預(yù)測預(yù)后提供相關(guān)依據(jù)，有助于改善預(yù)后。

血清TNF-β、sICAM-1、FEIR水平有助于預(yù)測生存狀況，為臨床及時調(diào)整治療方案，降低死亡風(fēng)險提供可靠信息。感染是一個動態(tài)連續(xù)的過程，但本研究未實(shí)時動態(tài)檢測血清TNF-β、sICAM-1、FEIR變化趨勢，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需作進(jìn)一步分析與研究，以獲得更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上，血清TNF-β、sICAM-1、FEIR異常升高與AS合并肺部感染發(fā)生及預(yù)后情況密切相關(guān)，且有助于預(yù)測生存狀況，為臨床提供參考依據(jù)。