蒲志強(qiáng) 麥超 曹小平 楊凡慧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1急診內(nèi)科，四川 南充 637000；2核醫(yī)學(xué)科)

目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性腦梗死(ACI)發(fā)生的重要原因，多數(shù)患者存在血流動(dòng)力學(xué)異常，即使經(jīng)過積極治療仍會(huì)遺留有癱瘓、失語等后遺癥，影響患者生活質(zhì)量和身心健康。目前認(rèn)為在ACI發(fā)生后患者腦部出現(xiàn)水腫，存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，腦部血流阻塞造成腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷，一旦治療不及時(shí)患者預(yù)后較差〔1〕。積極有效的康復(fù)護(hù)理能夠早期促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，為患者提供心理、生理綜合性的措施，但如何評(píng)價(jià)康復(fù)效果及康復(fù)治療的影響因素臨床報(bào)道極為少見，近年來發(fā)現(xiàn)微小RNA(miR)屬于具有調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄后表達(dá)重要非編碼小分子RNA，在細(xì)胞增殖、分化、凋亡過程中具有重要作用，對(duì)神經(jīng)元發(fā)育、損傷修復(fù)等生命過程均可以調(diào)控，因此同腦卒中發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)系〔2〕。本研究擬分析血清中miR-355水平與老年ACI患者日常生活能力(ADL)康復(fù)效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1資料 選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017年1月至2019年2月收治的119例老年ACI患者，采集患者入院72 h內(nèi)靜脈血檢測血清miR-355水平，所有患者急性期后在醫(yī)院康復(fù)中心接受康復(fù)治療，根據(jù)康復(fù)治療后3個(gè)月患者的ADL量表評(píng)分將其分為良好組(ADL評(píng)分≥60分)54例、不良組(ADL評(píng)分<60分)65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60～79歲；(3)經(jīng)前期治療，患者病情穩(wěn)定，接受康復(fù)治療且康復(fù)治療由同一組醫(yī)護(hù)人員完成；(4)患者的康復(fù)治療時(shí)間至少1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)腫瘤者；(2)短暫性腦缺血發(fā)作；(3)既往伴有肢體功能障礙、阿爾茨海默病、精神疾?。?4)數(shù)據(jù)缺失。

1.2血清miR-355檢測方法 抽取空腹靜脈血5 ml以2 000 r/min離心30 min，分離血清，采用Trizol法提取總RNA，采用分光光度計(jì)檢測RNA質(zhì)量，采用加尾法反轉(zhuǎn)錄及實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測血清miRNA表達(dá)，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒為日本東芝公司提供，按照說明書嚴(yán)格操作。PCR條件：95℃預(yù)變性2 min，95℃變性5 s，60℃退火30 s，72℃延伸40 s，40個(gè)循環(huán)后在凝膠成像 GIS 分析儀中觀察 DNA 電泳條帶并拍照。

1.3康復(fù)治療措施 為患者制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理，分為臥床期、離床期、步行期和言語訓(xùn)練期，臥床期指導(dǎo)患者保持肢體功能訓(xùn)練，輕柔按摩患側(cè)肢體緩解肌肉痙攣，訓(xùn)練吞咽功能；離床期鼓勵(lì)患者床上練習(xí)移動(dòng)，保持坐立狀態(tài)30 min以上，下肢力量恢復(fù)較好鼓勵(lì)患者下地站立，練習(xí)平衡能力；步行期指導(dǎo)患者由臥位到膝立位、由膝立位到單膝立位，然后幫助患者轉(zhuǎn)移重心開始訓(xùn)練緩慢步行，待基本步伐穩(wěn)定后再訓(xùn)練其慢慢改善步態(tài)，同時(shí)需加強(qiáng)手部康復(fù)訓(xùn)練；言語功能訓(xùn)練根據(jù)患者言語功能狀況每天開展對(duì)話練習(xí)超過30 min，叮囑家屬定期和患者進(jìn)行交流。

1.4一般資料收集 收集兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦梗死體積(小梗死<5.0 cm3、中梗死5.0～10.0 cm3、大梗死>10.0 cm3)、高血壓、糖尿病、高脂血癥的合并情況；收集患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死體積、部位、NIHSS等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組急性期血清miR-355水平比較 良好組血清miR-355相對(duì)表達(dá)水平(0.541±0.166)高于不良組(0.392±0.115)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.763，P=0.000)。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高脂血癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組高血壓、糖尿病、NIHSS、腦梗死體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.3影響ACI患者ADL康復(fù)效果的多因素分析 以ACI患者ADL康復(fù)效果作為因變量，合并高血壓、合并糖尿病、NIHSS、腦梗死體積、血清miR-355相對(duì)表達(dá)作為自變量，建立Logistic回歸模型。伴有糖尿病、入院時(shí)NIHSS>15分、大梗死病灶、血清miR-355相對(duì)表達(dá)降低是ACI患者康復(fù)治療后ADL康復(fù)效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響ACI患者ADL的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

ACI屬于神經(jīng)系統(tǒng)最為常見的疾病類型，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，目前我國腦卒中發(fā)病率位居世界首位，每年新發(fā)腦卒中患者(109.7～217.0)/10萬人〔3〕。一般情況下人體血腦屏障呈現(xiàn)不通透狀態(tài)，起到了屏障功能，可以嚴(yán)格限制水溶性物質(zhì)等電解質(zhì)進(jìn)入腦組織，同時(shí)可以將極性物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)出系統(tǒng)，參與中樞系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的降解，維持腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)定〔4〕。缺血發(fā)生后會(huì)造成腦組織血腦屏障損傷加重，神經(jīng)功能發(fā)生缺損，同時(shí)體內(nèi)自由基大量形成，細(xì)胞內(nèi)鈣離子發(fā)生超載，細(xì)胞因子分泌增多后造成了腦部內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微循環(huán)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，引發(fā)血腦屏障功能與結(jié)構(gòu)破壞〔5,6〕。此外還有學(xué)者認(rèn)為腦梗死主要是動(dòng)脈內(nèi)膜深層發(fā)生脂肪變性和膽固醇沉積，粥樣硬化斑塊形成后纖維組織增生，斑塊內(nèi)膜破裂出血，引發(fā)血小板凝集，梗死發(fā)生后一部分腦細(xì)胞壞死；但另一部分為可逆性缺血損傷，這一區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在功能損傷，因此經(jīng)過積極治療后可以得到挽救，恢復(fù)相應(yīng)功能〔7〕。急性腦梗死的發(fā)生主要是局部腦血液流動(dòng)中斷形成腦組織缺氧、缺血，伴隨神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)損傷，而多數(shù)患者由動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)。破裂的斑塊會(huì)激活血小板同暴露膠原蛋白發(fā)生結(jié)合，促進(jìn)體內(nèi)凝血進(jìn)而形成局部血栓，一旦出現(xiàn)堵塞相應(yīng)血管或脫落伴隨血液流通就會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生〔8〕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化后體內(nèi)蛋白合成被抑制，神經(jīng)遞質(zhì)和能量代謝發(fā)生紊亂，炎癥反應(yīng)加重，呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大，患者腦部損傷會(huì)加重，對(duì)于急性發(fā)作患者目前認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞快速死亡成為不可逆死亡，而對(duì)于半暗帶區(qū)域細(xì)胞存活的時(shí)間不同，通過挽救半暗帶區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞盡早恢復(fù)梗死區(qū)域血液灌注能夠改善患者預(yù)后〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)有效的康復(fù)治療一方面通過提升腦可塑性與功能重組，ACI發(fā)生后人體突觸功能損傷導(dǎo)致膜興奮性發(fā)生變化，而合理地開展護(hù)理模式能夠促進(jìn)突觸新的連接生長或原來在功能上不起作用或作用甚小的潛在連接重現(xiàn)〔10〕。另一方面開展康復(fù)治療可以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等繼發(fā)性功能障礙發(fā)生，通過訓(xùn)練可以逐漸減少護(hù)士協(xié)助作用，讓患者逐步過渡到自我護(hù)理，通過訓(xùn)練過程中耐心指導(dǎo)和給予鼓勵(lì)等增強(qiáng)患者信心，帶動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，讓患者主動(dòng)參與日常活動(dòng)練習(xí)，達(dá)到部分或全部自理，有效減輕臨床康復(fù)工作壓力，節(jié)約了人力資源，提升了康復(fù)效果〔11,12〕。

目前臨床對(duì)于如何評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練的效果臨床說法不一，近年來發(fā)現(xiàn)miRNA屬于短鏈非編碼RNA，對(duì)基因表達(dá)可以進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后調(diào)控，能夠在細(xì)胞正常活動(dòng)中起到重要的調(diào)節(jié)作用，參與組織器官的發(fā)育和形成過程，與疾病的發(fā)展密切相關(guān)，與細(xì)胞增殖、分化和凋亡有關(guān)〔13〕。有研究表明miRNA可以參與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生、發(fā)育和修復(fù)過程，且與腦卒中發(fā)生關(guān)系密切，能夠在一定程度上反映病情的嚴(yán)重程度〔14〕。miR-355對(duì)神經(jīng)元生長、分化、發(fā)育具有重要作用，在局灶性腦缺血再灌注模型中表達(dá)降低〔15〕。研究證實(shí)miR-355是腦組織特異性miRNA，動(dòng)物學(xué)研究證實(shí)應(yīng)用miR-355拮抗藥物可以誘導(dǎo)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，提示其可能調(diào)節(jié)相應(yīng)的靶基因參與腦卒中早期損傷過程與血管形成、神經(jīng)元修復(fù)過程，因此可以監(jiān)測其濃度變化了解腦組織損傷及修復(fù)情況〔16,17〕。研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者康復(fù)治療效果下降，主要是體內(nèi)血糖升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷加重，動(dòng)脈粥樣硬化程度嚴(yán)重，因此神經(jīng)功能損傷程度更重，治療預(yù)后不佳〔18〕。NIHSS是臨床最為常用的評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度指標(biāo)，而梗死病灶的面積越大說明患者病情越嚴(yán)重，治療的預(yù)后越差，且兩者與血清miR-355相對(duì)表達(dá)降低，提示患者病情危重程度同血清miR-355表達(dá)之間密切相關(guān)，進(jìn)一步提示臨床能夠通過逆轉(zhuǎn)血清miR-355表達(dá)在開展ACI治療上發(fā)揮重要作用〔19,20〕。

本研究結(jié)果提示經(jīng)康復(fù)治療后效果良好的患者體內(nèi)血清miR-355表達(dá)升高；合并高血壓、糖尿病、NIHSS、腦梗死病灶大小對(duì)患者康復(fù)治療效果具有一定影響。多因素分析說明康復(fù)治療ACI患者效果受到合并糖尿病、NIHSS升高、梗死病灶較大及血清miR-355相對(duì)表達(dá)降低影響，臨床可采取測定血清miR-355表達(dá)情況對(duì)患者治療預(yù)后進(jìn)行初期評(píng)價(jià)。本研究證實(shí)了康復(fù)治療應(yīng)用在ACI患者中的作用，同時(shí)對(duì)于影響治療效果的因素進(jìn)行分析，為臨床合理評(píng)估預(yù)后提供了依據(jù)，同時(shí)本研究和以往研究不同的是引入了血清miR-355水平變化同治療效果之間的關(guān)系，為臨床評(píng)價(jià)預(yù)后提供了更為簡便的手段。但本研究隨訪時(shí)間短，入組患者數(shù)量少，因此還需擴(kuò)充樣本量、長期隨訪深入論證分析。