姚思成，關(guān)雪峰，孫宇，楊永菊，張錫瑋，叢寶華，陳崇民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110085；2.沈陽市骨科醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110033；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨k2科，遼寧 沈陽 110044；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨k3科，遼寧 沈陽 110044；5.遼寧省金秋醫(yī)院 骨外一科，遼寧 沈陽 110067）

后交叉韌帶的作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[1]。近年來，隨著核磁共振成像設(shè)備的更新，醫(yī)生對(duì)于后交叉韌帶功能認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，我國后交叉韌帶損傷的臨床診斷率不斷提高[2-3]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得后交叉韌帶重建技術(shù)逐漸成熟，越來越多的患者可以接受后交叉韌帶重建術(shù)治療[4]。隨著此類手術(shù)的增多，不同時(shí)機(jī)行重建手術(shù)對(duì)臨床效果的影響如何，是臨床醫(yī)生需探討的問題。相對(duì)于后交叉韌帶重建術(shù)，人們對(duì)于前交叉韌帶重建術(shù)的研究更多一些。對(duì)于不同時(shí)機(jī)的前交叉韌帶重建手術(shù)，其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇已經(jīng)較為明確，而后交叉韌帶重建術(shù)開展較晚，基層醫(yī)院病例數(shù)較少。本文旨在研究不同時(shí)機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)對(duì)患者臨床療效的影響，包括：術(shù)后早期以及遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能和術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2021年6月本院40 例于關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術(shù)的患者的臨床資料，根據(jù)傷后手術(shù)時(shí)間不同，將患者分為研究組（于3周內(nèi)手術(shù)，n=24）和對(duì)照組（超過3周手術(shù)，n=16）。其中，男29例，女11例，年齡18～66歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術(shù)者；②關(guān)節(jié)鏡下見后交叉韌帶完全斷裂；③關(guān)節(jié)鏡下見無嚴(yán)重的半月板損傷；④半月板切除僅限于切除白區(qū)；⑤無前交叉韌帶斷裂和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑥無嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎；⑦患側(cè)膝關(guān)節(jié)無手術(shù)史和嚴(yán)重的創(chuàng)傷史；⑧手術(shù)時(shí)間未超過90 min；⑨術(shù)后給予類似的康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝關(guān)節(jié)損傷；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③膝關(guān)節(jié)軟骨剝脫；④嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎；⑤嚴(yán)重的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)下肢驅(qū)血，常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，附加前外側(cè)輔助入路，刨刀清理視野，探查可見后交叉韌帶斷裂。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切開，暴露鵝足，分離后閉環(huán)，用取腱器截取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，編織并修整后，用80 N力預(yù)牽張，肌腱備用。清理后交叉韌帶殘端，暴露內(nèi)側(cè)壁前緣，通過后內(nèi)側(cè)輔助入路清理后關(guān)節(jié)囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處。通過前外下輔助入路，在后交叉韌帶股骨端止點(diǎn)處鉆入克氏針，先用空心鉆制作貫穿股骨的骨道，測深尺測量股骨骨道全長，再用與肌腱直徑對(duì)應(yīng)的空心鉆擴(kuò)充股骨隧道；通過前外側(cè)入路，使用后交叉韌帶脛骨骨道定位器，從后交叉韌帶脛骨端止點(diǎn)足印區(qū)處穿出克氏針，用相應(yīng)鉆頭鉆取后交叉韌帶脛骨骨道。帶線牽引導(dǎo)針經(jīng)前外側(cè)入路穿入股骨骨道并拉出；帶線牽引導(dǎo)針尾端穿入脛骨骨道并拉出，用抓線鉗經(jīng)前外側(cè)入路拉出牽引線。將移植肌腱連于懸吊鈦板上，將鋼板端由前外側(cè)入路拉入股骨外側(cè)皮質(zhì)，翻轉(zhuǎn)固定，按計(jì)劃進(jìn)入股骨隧道，將肌腱編制線端連接于脛骨端牽引線，并由脛骨骨道拉出，于移植肌腱脛骨端置入螺釘擠壓固定。鏡下觀察移植物與股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁緊貼，伸屈膝，移植物與骨壁無撞擊；前交叉韌帶張力及形態(tài)良好。采用反Lachman 測試，麻醉下查體為陰性，術(shù)畢，包扎。見附圖。

附圖 手術(shù)方法Attached fig. Surgical method

1.3 術(shù)后康復(fù)

1.3.1 肌力訓(xùn)練 術(shù)后囑患者患肢行踝泵訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓，同時(shí)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，配合直腿抬高，患肢與床面角度為15°左右，每次訓(xùn)練至患者力竭為止[5]。術(shù)后6 周行馬步訓(xùn)練，囑患者訓(xùn)練時(shí)應(yīng)有家屬在場，以保證康復(fù)安全與質(zhì)量。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 術(shù)后1 周內(nèi)患肢制動(dòng)，1周后囑患者行屈膝鍛煉，1 次/d，每次達(dá)到目標(biāo)角度后停留10 min，冰敷20 min減輕患肢疼痛[6]。

1.3.3 患肢負(fù)重 術(shù)后6 周內(nèi)患肢應(yīng)避免負(fù)重，6～8周可以部分負(fù)重，8周后可完全負(fù)重。

1.3.4 冰敷 每次訓(xùn)練后用0 ℃的冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)20 min，以減輕因訓(xùn)練而導(dǎo)致的疼痛。每天除訓(xùn)練外，另冰敷2 或3 次，以減輕患肢疼痛，增加患者康復(fù)的信心[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后8周、末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。記錄并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪膝關(guān)節(jié)疼痛的例數(shù)。

1.5 隨訪時(shí)間

術(shù)后隨訪時(shí)間7～24 個(gè)月，平均（15.15±4.09）個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、IKDC評(píng)分、VAS和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后8周和末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者IKDC評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前IKDC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后8 周IKDC 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組末次隨訪時(shí)的IKDC 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of knee range of motion between the two groups [（°），±s]

?組別研究組（n=24）術(shù)前56.63±5.39術(shù)后8周120.42±7.65末次隨訪時(shí)130.04±2.60對(duì)照組（n=16）t值P值56.19±5.44 0.25 0.803 120.00±6.06 0.18 0.856 129.88±3.38 0.17 0.861

表3 兩組患者IKDC評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者IKDC評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups （points，±s）

組別研究組（n=24）術(shù)前49.92±4.65術(shù)后8周80.00±2.70末次隨訪時(shí)83.04±3.50?對(duì)照組（n=16）t值P值50.06±4.60-0.10 0.923 75.00±4.31 4.52 0.000 80.13±3.05 2.72 0.010

2.3 兩組患者VAS比較

研究組術(shù)前VAS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后8 周和末次隨訪時(shí)的VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者Lysholm評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Lysholm 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后8 周和末次隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS between the two groups （points，±s）

組別研究組（n=24）術(shù)前4.92±1.02術(shù)后8周1.17±0.38末次隨訪時(shí)1.08±0.28?對(duì)照組（n=16）t值P值2.88±1.03 6.20 0.000 1.19±0.40-0.17 0.869 1.06±0.25 0.25 0.812

表5 兩組患者Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups （points，±s）

表5 兩組患者Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups （points，±s）

?組別研究組（n=24）術(shù)前49.92±3.92術(shù)后8周85.00±2.87末次隨訪時(shí)88.67±3.95對(duì)照組（n=16）t值P值50.00±4.40-0.06 0.950 79.88±4.03 4.70 0.000 84.44±4.20 3.24 0.003

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Complications of the incidence of complication between the two groups n（%）

3 討論

單純的后交叉韌帶斷裂并不常見，常合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的損傷，多由于高能暴力導(dǎo)致。后交叉韌帶在運(yùn)動(dòng)中主要起約束脛骨后移的作用，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的不可缺少的組織，還有輔助膝關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋和內(nèi)外翻的功能。后交叉韌帶斷裂患者中，男性多于女性，以車禍等高能暴力損傷居多，有些患者還合并有股骨和脛骨骨折，以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法分為自體肌腱重建、異體肌腱重建、單束肌腱重建和雙束肌腱重建等。自體肌腱重建避免了傳染病的傳播問題，具有更好的愈合性。但取患者同側(cè)或者對(duì)側(cè)肢體的肌腱進(jìn)行編織再移植到膝關(guān)節(jié)中，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷。異體肌腱重建避免了取腱時(shí)的損傷，但增加了成本。臨床上取自體肌腱行后交叉韌帶重建術(shù)的較多。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)在基層醫(yī)院開展較少，但隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用于診斷的醫(yī)療設(shè)備愈加先進(jìn)，對(duì)于后交叉韌帶斷裂的診斷也越來越來準(zhǔn)確[8-9]，醫(yī)生對(duì)于后交叉韌帶在人體中的作用也有了越來越多的認(rèn)識(shí)。近年來，滑雪等運(yùn)動(dòng)興起，后交叉韌帶損傷確診患者在逐年增加[10]。本研究回顧性分析沈陽市骨科醫(yī)院行后交叉韌帶重建術(shù)患者的臨床資料，按傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的不同進(jìn)行分組，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后8 周以及末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、IKDC 評(píng)分、VAS 和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前與術(shù)后8周和末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)前IKDC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后8 周和末次隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組術(shù)前VAS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（因?yàn)榛颊邆髸r(shí)間較短，所以疼痛較為明顯；或者初次來診就決定給予手術(shù)治療，未給予止痛等對(duì)癥治療）；兩組患者術(shù)后8周和末次隨訪時(shí)的VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前Lysholm 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 周和末次隨訪時(shí)的Lysholm 評(píng)分比較，研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，于3周內(nèi)行后交叉韌帶重建術(shù)，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因后交叉韌帶在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到重要作用[11]，其斷裂會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，加速膝關(guān)節(jié)半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷[12]。及時(shí)行后交叉韌帶重建術(shù)，可以使受傷的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，以免因關(guān)節(jié)不穩(wěn)而引起繼發(fā)損傷[13-14]。在臨床上，單純后交叉韌帶斷裂的病例較為少見，多合并半月板撕裂或關(guān)節(jié)軟骨損傷，部分患者后交叉韌帶斷裂后手術(shù)治療不及時(shí)，術(shù)后臨床效果差，也有可能是因?yàn)榘朐掳寤蛘哧P(guān)節(jié)軟骨發(fā)生了繼發(fā)損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步磨損。

本研究亦存在很多不足：無法精準(zhǔn)地把握納入患者的膝關(guān)節(jié)損傷程度；受傷機(jī)制的不同也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；納入病例數(shù)較少，無法繼續(xù)進(jìn)行更佳詳細(xì)的手術(shù)時(shí)機(jī)劃分，無法得知3 周內(nèi)患者最佳的手術(shù)時(shí)間；患者性別、學(xué)歷、術(shù)后心理狀態(tài)和認(rèn)知能力的不同，也會(huì)對(duì)術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生相應(yīng)的影響；主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的偏差[15-16]。

綜上所述，后交叉韌帶斷裂患者于3周內(nèi)行后交叉韌帶重建術(shù)，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但仍需進(jìn)一步行大樣本量的研究作更深入的探討。