王雅慧 龔元戎 潘 芳 劉文紅※

肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良，為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，肩手綜合征常在腦卒中后1～3個月時突然發(fā)生，發(fā)生率約1.5%～70%[1]。主要臨床特征包括關節(jié)活動受限、患側肩手部疼痛、血管功能舒張障礙、腫脹等，極易影響患側上肢的康復進程，若患者未得到及時有效的治療及護理干預，很可能導致患肢永久性畸形、殘疾[2]。早期預防、良好護理干預治療是有效控制控制肩手綜合征發(fā)生、發(fā)展的最重要的手段[3]。本研究的主要目的就是觀察引入精細化護理后對肩手綜合征Ⅰ(早期)的干預效果，為本病臨床護理方案選擇提供依據，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入確診為卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者42例，均來自2019年11月至2021年12月于聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心中醫(yī)針灸康復科住院部，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件生成隨機數字表，將患者隨機分為精細化康復護理組(觀察組)及常規(guī)康復護理組(對照組)，觀察組中男性9例，女性12例，其中年齡最小54歲，年齡最大75歲，平均(61.3±5.1)歲；病程最短1.4個月，最長3.2個月，平均(2.5±0.9)個月；對照組中男性8例，女性13例，其中年齡最小55歲，年齡最大74歲，平均(58.7±6.4)歲；病程最短1.1個月，最長3.5個月，平均(2.1±1.3)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性。兩組護理干預周期均為4周。該研究獲得天津康復療養(yǎng)中心倫理學委員會的批準。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 入組標準 所有入組病例第一診斷均為腦卒中，且符合1995年全國第四屆腦血管學術會議關于腦卒中的診斷標準[4]。肩手綜合征Ⅰ期根據國際疼痛協(xié)會臨床診斷標準制定[5]：①自覺肩部疼痛；②手部腫脹；③手部血管舒縮障礙；④自覺腕關節(jié)、掌指關節(jié)以及指間關節(jié)疼痛，活動時明顯；⑤結合癥狀、體征、既往史及輔助檢查排除退行性骨關節(jié)炎、肩周炎和類風濕性關節(jié)炎等疾病引起的肩關節(jié)異常疼痛及活動受限。

1.3 排除標準 ①存在意識及精神障礙、癲癇、嚴重皮膚病、嚴重焦慮抑郁或存在可能無法配合完成完整治療方案者；②嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全者；③患側上肢血管疾病或存在感覺障礙者；④近期存在患側上肢骨折及存在肩關節(jié)半脫位者。

1.4 干預方法 對照組實施常規(guī)護理措施：除一般護理外，還包括指導良肢位擺放、康復護理治療、心理疏導及功能鍛煉指導、對家屬等陪護人員的相關知識指導等。觀察組在常規(guī)護理基礎上，引入精細化康復護理管理模式，主要包括以下幾個方面：(1)建立專門的肩手綜合征精細化康復護理管理小組：由培訓指導組及康復護理組2組組成。培訓指導組由1名康復醫(yī)師(副主任醫(yī)師，工作10年以上)及1名康復技師(中級職稱，工作5年以上)組成，主要工作是對康復護理治療進行技術指導、病情評估及專業(yè)技能培訓、考核，并負責完善操作流程、制定應急預案及宣教課件、組織評估會議等?？祻妥o理組由1名主管護師(工作10年以上的高年資護士)，1名工作5年以上的護師(工作5年以上的責任護士)，負責具體臨床康復護理操作、評估、反饋及隨訪工作。(2)規(guī)范宣教、評估制度：由培訓指導小組負責定期組織肩手綜合征相關知識(健康教育、藥物治療、中醫(yī)療法、康復療法等)理論、操作培訓，每月月末組織一次考核并記錄在考核記錄本中。每月中旬進行本月專病患者的健康宣教會，運用幻燈片授課，向患者及家屬、陪護人員講解相關知識并進行現(xiàn)場指導，回復相關咨詢。每月下旬召開評估討論會，對本月專病護理的相關問題進行集中梳理討論并進行評估及總結，不斷完善精細護理流程，并記錄于評估會議記錄中。(3)健康宣教：進行常規(guī)入院介紹、健康宣教，入院24h之內制定專病護理計劃，指導其服藥、告知其專病康復護理流程及注意事項。(4)一般護理：查房時重點觀察患手、手腕水腫變化情況，皮膚顏色的變化，指甲是否存在蒼白不透明，患手及患側上肢是否存在肌肉萎縮；并對比測量兩手皮膚溫度、濕度及兩側的肩關節(jié)關節(jié)間隙。被動活動肩肘腕關節(jié)，觀察在正常關節(jié)活動范圍內疼痛變化情況。(5)指導良肢位擺放及合理佩戴支具：①仰臥位：患側上肢肩關節(jié)下墊一軟枕，避免肩胛骨后縮，肘腕關節(jié)自然伸展，前臂中立位，腕關節(jié)橈偏，放在枕頭上，手指分開。②患側臥位：患側肩關節(jié)前屈60°～90°，肩胛骨前突，避免后伸，上肢自然伸展，掌心向上，手指分開。③健側臥位：患側肩關節(jié)前屈60°～90°，身體前方放置一軟枕，將患側上肢放在軟枕上，自然伸展，手指分開。如處于軟癱期，在坐位及站立位時指導患者及家屬如何正確使用上臂吊帶和肩吊帶，避免因重力因素導致肩關節(jié)半脫位，誘發(fā)或者加重肩手綜合征癥狀。(6)指導患者進行功能鍛煉：指導患者進行康復體操訓練、Bobath握手訓練等，還包括患者健側上肢帶動患側上肢的主動運動及他人幫助下的被動活動，對患肢關節(jié)部位進行適當按摩，加強對患肢關節(jié)的感覺刺激。(7)康復護理操作：①向心纏繞法[6]：用1根直徑約1～2mm的線繩，從遠端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個手指，最后纏繞手掌和手背，一直到腕關節(jié)以上。一般由指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，這樣不會壓迫敏感的表皮，可反復進行。②冰水浸泡法[6]：冰塊和水的比例為2：1，每日將腫脹的手放入冰水中浸泡3次，2次之間有短暫的間歇。護士的手應同時浸入以確定浸泡的耐受時間，避免因患肢淺感覺減退而導致凍傷。反復間斷給予患肢冰水浸泡，能使血管收縮、舒張，而交替刺激交感神經，可減輕和預防水腫。③超聲波治療：運用Sonpuls190型雙頻超聲波治療儀(荷蘭ENRAF NONIUS公司生產)進行治療，頻率為1～3MHz，每次治療時間為10min，每日1次。治療部位選肩周及腕背，超聲探頭及患處均勻涂布耦合劑，使探頭完全貼合治療處皮膚，均勻緩慢移動探頭，使患者無疼痛感覺為度。(8)心理護理：因肩手綜合征很多為突發(fā)，發(fā)生后既影響了康復治療進程，一定程度上打擊了患者的康復信心，使患者容易產生消極情緒，疼痛又易使患者產生急躁、焦慮情緒，根據患者不同心理進行個性化的心理護理，尊重、關心患者，以取得患者的信任；同時向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)生機理、預后情況，加強患者的康復信心。

2.療效觀察

2.1 疼痛評價 疼痛視覺模擬量表(vasual anlalogue scale,VAS)評分：在護理干預前及療程結束時采用VAS評價患者腰痛程度。該量表為10cm的標有刻度的線段，由0～10的11個數字組成，0～10為疼痛遞增，0為無痛，10為不可忍受的劇痛，患者依據自身感覺將疼痛情況標記到相應的位置。

2.2 功能評定 采用Fugl-Meyer評測法(FMA)對患側上肢各個關節(jié)活動度、分離運動、協(xié)調性和速度及反射活動進行評定,共計33項,每項0～2分,單項不活動為0分,部分完成為1分,完成為2分,總分為66分，分數越高表明上肢功能越好。兩組在護理干預前及療程結束時均由同一名康復醫(yī)師完成評估，康復醫(yī)師不知道分組情況。

2.3 臨床療效比較 臨床療效評定標準參照《腦卒中的康復評定與治療》[7]中相關標準制定評定標準。顯效：疼痛等癥狀消失，活動功能無明顯受限，水腫和肌肉萎縮基本消失；有效：關節(jié)活動功能輕度受限，仍有輕度疼痛感、水腫;無效：關節(jié)疼痛、關節(jié)活動、水腫均無改善，肌肉萎縮加重?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100.00%。

2.4 患者護理滿意度比較 使用我科自制護理滿意度調查問卷了解患者對于住院期間對護理服務質量的滿意度，其中問卷中包括非常滿意、滿意以及不滿意3個選項，滿意率=(總例數-不滿意例數)/總例數×100.00%。

3.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(均數±標準差)表示，組內干預前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4.治療結果

4.1 兩組治療前后VAS評分、FAM評分比較 護理干預前兩組VAS評分、FAM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性。與本組自身相比，觀察組及對照組在護理干預后VAS評分均低于護理干預前，而FAM評分均高于護理干預前，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。護理干預后，觀察組VAS低于對照組(P<0.05)，觀察組FAM評分則高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 護理前后VAS與FAM評分比較 單位：分

4.2 兩組臨床療效比較 觀察組有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

4.3 兩組護理滿意度比較 觀察組與對照組護理滿意度無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度療效比較

5.小結

肩手綜合征在腦血管病患者中較常見，且多數發(fā)生在上肢功能障礙較重的患者，目前發(fā)病機理研究多數認為與頸交感神經系統(tǒng)過度刺激、上肢靜脈及淋巴循環(huán)障礙，同時與姿勢不良及過度牽拉等誘發(fā)因素有關[8]，目前尚無統(tǒng)一的標準治療方案。早期良好的康復護理對于預防肩手綜合征的發(fā)生、發(fā)展及預后均具有重要作用[9，10]。本研究針對腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的患者通過精細康復護理小組早期、主動性介入，以求縮短病程、加速康復進程、減輕其致殘率。通過與常規(guī)康復護理的對比，本研究體現(xiàn)出精細化康復護理具有明顯的優(yōu)勢及良好的干預效果。在患者疼痛控制及上肢肢體功能活動能力的提高上均具有更好的效果(均P<0.05)，在臨床療效上亦得到體現(xiàn)(P<0.05)。精細護理的核心理念在于為患者提供主動干預、個體化全程優(yōu)質的護理服務，其基礎是強調“以患者為中心”的護理服務，是以整體護理為指導，循證護理為基礎，將常規(guī)護理服務精細化、優(yōu)質化，注重護理細節(jié)和主動性，最終目的是保證護理的質量[11～13]。通過本研究我們也發(fā)現(xiàn)，因護理工作者能夠變被動的醫(yī)囑執(zhí)行者為康復護理全程的主動實施者，所以能夠獲得患者更多尊重和更多的成就感，故對于護理工作者工作效率的提高以及對于知識體系完善、科室護理水平提高上具有十分積極的作用，同時也能很好提高患者的依從性及粘性，保證了患者獲得更好的心理感受及住院體驗。下一階段我們將進一步規(guī)范精細化康復護理流程，以利于推廣應用。