梁昭君 鄭 英 于曉輝※

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種腸道慢性炎癥性疾病，好發(fā)于青年，病程較長，病情易反復(fù)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便。病程較長的潰瘍性結(jié)腸炎常常合并結(jié)腸息肉，當(dāng)腺瘤性息肉位于該病所累積的結(jié)腸段內(nèi)時，會逐漸發(fā)展為結(jié)腸癌，故應(yīng)及時關(guān)注并治療潰瘍性結(jié)腸炎病變段內(nèi)的結(jié)腸息肉。高齡老年患者因年齡大、身體狀況差且合并多種基礎(chǔ)疾病，在治療過程中應(yīng)全方位評估。本文對1例88歲全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉患者的診療過程分析總結(jié)，并結(jié)合文獻回顧，為老年全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉患者的治療提供參考。

1.病例資料

患者男性，88歲，主因“大便稀溏1月余”收住筆者所在醫(yī)院?；颊咦栽V1月前無明顯誘因出現(xiàn)大便呈稀糊樣，不成型，2～3次/日，量中，偶見便色加深，無發(fā)熱、腹痛、黏液膿血便，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，自行口服酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片2片，3次/日，治療后癥狀稍有緩解，為進一步診治以“腹瀉待查”收住。病程中患者神志清，精神一般，食欲、睡眠欠佳，小便正常?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，最高血壓190/100mmHg，目前口服非洛地平緩釋片5mg，1次/日，降壓治療，血壓控制一般，血壓波動在(150～160)/(80～90)mmHg之間。家族中無與患者類似病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后輔助檢查：血常規(guī)、臨化全項、腫瘤標(biāo)志物、免疫全項、輸血前檢查、尿常規(guī)均未見明顯異常。血凝六項：纖維蛋白原3.83g/L(1.800～3.500g/L)、D-二聚體0.68mg/L(0～0.55mg/L)；便常規(guī)+潛血：隱血試驗(+)。腹部彩超示：①右肝后葉所見低回聲：結(jié)合病史，多考慮炎癥；②腎囊腫，右。電子結(jié)腸鏡檢查示(圖1、圖2)：①全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎；②結(jié)腸多發(fā)息肉(多為 0.5～0.6cm的小息肉，乙狀結(jié)腸可見1枚1.2cm息肉)。結(jié)腸息肉病理活檢示(圖3)：管狀腺瘤。電子胃鏡檢查示：①反流性食管炎A級；②霉菌性食管炎；③萎縮性胃炎C2(活動性)；④十二指腸降段黏膜下隆起。HP：陰性。

圖1 可見散在的點片狀糜爛及小潰瘍

圖2 可見一枚約1.2cm的息肉，基底較寬

圖3 鏡下見瘤組織呈腺管狀排列，細胞核增大(HE染色×400)

2.診療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢驗、檢查，結(jié)合患者病史、查體及檢查結(jié)果，腹瀉考慮為全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎所致，給予美沙拉嗪腸溶片1g口服，1次/6小時，抗感染治療，復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊0.66g口服，3次/日，調(diào)節(jié)腸道菌群治療。治療5天后腹瀉癥狀較前明顯改善，未再解稀便，正常進食流食無影響。復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血、臨化全項均未見明顯異常，血凝六項：纖維蛋白原3.83g/L(1.800～3.500g/L)、D-二聚體0.92mg/L(0～0.55mg/L)。繼續(xù)按照上述方案治療2天后，患者大便次數(shù)正常，1次/日，為成型便，色黃，量適中，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，遂出院?；颊咴和饫^續(xù)服用上述藥物維持治療，電話隨訪多次，患者訴未再出現(xiàn)上述癥狀，拒絕復(fù)查電子結(jié)腸鏡。

表1 患者入院后排便情況

3.討論

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種炎癥性腸病，其特征是黏膜炎癥復(fù)發(fā)與緩解[1]。已有大量研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的重要危險因素之一。一項納入58項研究，包括267566名潰瘍性結(jié)腸炎患者的薈萃分析結(jié)果表明，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的總體風(fēng)險為1.4%。廣泛潰瘍性結(jié)腸炎和左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎比潰瘍性直腸炎有更高的結(jié)直腸癌風(fēng)險。生理位置也在與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的結(jié)直腸癌的發(fā)生中發(fā)揮作用。亞洲潰瘍性結(jié)腸炎的惡變時間始于病程10～20年，北美潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的CRC患者在超過30年的病程中顯著增加[2]。潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)性癌癥可通過炎癥-異型增生-癌的順序發(fā)展而來。潰瘍性結(jié)腸炎的異型增生可分為腺瘤樣和非腺瘤樣異型增生相關(guān)性病變或腫塊，當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎的腺瘤性息肉位于其所累積的結(jié)腸段內(nèi)時，被稱為腺瘤樣異型增生，與之相反時，則被稱為散發(fā)性腺瘤[3,4]。該患者目前即被確診為全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎合并結(jié)腸多發(fā)息肉(管狀腺瘤)。一項納入403名潰瘍性結(jié)腸炎患者并記錄和分析了1065次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的研究顯示，在平均6.3年的隨訪中共有74個腺瘤和3例結(jié)直腸癌在47名患者中被發(fā)現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎確診后10年、20年、30年和40年發(fā)生結(jié)直腸腺瘤的累積危險度分別為4.7%、16.7%、23.6%和34.4%。首次發(fā)現(xiàn)腺瘤后5年、10年和15年發(fā)生異時性結(jié)直腸腺瘤的累積風(fēng)險分別為66.7%、87.9%和90.9%[5]。潰瘍性結(jié)腸炎確診時年齡較大和病程較長是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的獨立危險因素。

該患者是一名88歲的全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型、中度、活動期)的高齡老年人，伴有結(jié)腸多發(fā)息肉(管狀腺瘤)，其中最大的一枚息肉為1.2cm。此外，該患者還并發(fā)反流性食管炎、萎縮性胃炎等多種疾病。有文獻報道，胃食管反流病與結(jié)腸息肉(包括管狀腺瘤)之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[6]，但具體機制不明，可能與使用抑制胃酸分泌的藥物治療胃食管反流病時會導(dǎo)致胃泌素分泌增多，從而刺激結(jié)腸黏膜生長有關(guān)。但該患者此前并未使用過抑酸藥，故不能確定反流性食管炎在結(jié)腸多發(fā)息肉的發(fā)生過程中是否起作用。另有文獻報道，反流性食管炎和萎縮性胃炎對潰瘍性結(jié)腸炎的進展起保護作用[7,8]。一種可能的機制是胃酸屏障功能減弱成為細菌侵襲遠端腸道的促進劑，細菌對遠端腸道的侵襲增加可能會以對炎癥性疾病有利的方向改變腸道菌群平衡。該患者已是高齡老年人，但全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎為初發(fā)型，考慮該患者全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎的進展可能受到反流性食管炎和萎縮性胃炎的影響。此外，文獻報道老年人患全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎時病情較輕，進展緩慢。

目前，潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療方法多種多樣，主要以氨基水楊酸類制劑為主，單用或輔以中草藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、益生菌等藥物。其中，美沙拉嗪是治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)典代表藥物之一，也是輕度至中度活動性潰瘍性結(jié)腸炎的一線用藥[9]。已有多個文獻表明，當(dāng)腺瘤樣異型增生位于潰瘍性結(jié)腸炎所在的結(jié)腸區(qū)域，可通過內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)或逐塊切除術(shù)切除較大無蒂病變防止結(jié)直腸癌的發(fā)生。當(dāng)病變無法經(jīng)上述方法切除時，可選用全直腸結(jié)腸切除術(shù)[10]。故初步給該患者擬定了三種治療方案：①全結(jié)腸切除術(shù)：該患者為高齡老年人，一般狀況差，有基礎(chǔ)疾病，且該患者潰瘍性結(jié)腸炎為初發(fā)型、中度，息肉大部分為0.5～0.6cm的小息肉，故暫不考慮此種方案；②藥物治療+單個息肉切除術(shù)：該患者有一枚1.2cm的息肉(管狀腺瘤)，且生長在潰瘍性結(jié)腸炎所累積的腸段，易導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生。藥物可以治療潰瘍性結(jié)腸炎，而息肉切除可以預(yù)防其癌變，但患者拒絕此種治療方案，故我們采用了第三種治療方案——單純藥物治療。我們給予患者美沙拉嗪腸溶片+復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊治療8天后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

高齡老年患者一般狀況較差，且多并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，故我們要考慮患者的各方面因素。我們對該患者提出針對性的治療方案，最終選用單純的藥物治療方法。目前針對此種疾病的治療手段多樣，且療效顯著，值得借鑒[11,12]。臨床醫(yī)師在治療患者的過程中，尤其是老年患者，應(yīng)該綜合考慮患者的各方面因素，制定最適合患者的個體化治療方案，給予最合理的治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。