楊繼敏 祝 強(qiáng)

急性非靜脈曲張上消化道出血(ANVUGIB)是臨床常見(jiàn)的危重急癥,發(fā)生率占上消化道出血的80%～90%[1],病死率為2%～15%[2]。臨床雖然開(kāi)發(fā)了許多藥物用于治療,提出了多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于預(yù)測(cè),包括死亡率、再出血等,但病死率沒(méi)有下降[2],高?；颊咝枰鄬W(xué)科協(xié)作救治[3],目前尚無(wú)統(tǒng)一的危險(xiǎn)分層及預(yù)測(cè)方法。本研究通過(guò)比較四種評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及對(duì)短期死亡的預(yù)測(cè)效果,并分析其相關(guān)性,為改進(jìn)本地區(qū)的治療策略提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料 研究選取2016年10月至2021年4月住院的260例患者資料,平均年齡(68.70±11.22)歲。按生存情況分為A組(生存組，230例)和B組(死亡組，30例)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)、隨訪及研究終點(diǎn)：觀察指標(biāo)包括年齡、性別、服藥情況、合并疾病、入院24小時(shí)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，隨訪至出院后3個(gè)月，以入院后30天內(nèi)臨床死亡為研究終點(diǎn)。

1.2.3 評(píng)分系統(tǒng)介紹：AIMS65[4]根據(jù)Alb、INR、神志改變、收縮壓、年齡計(jì)算，總分為5分。GBS[4]根據(jù)收縮壓、血尿素氮、黑便、肝臟疾病等計(jì)算;得分<6分為低危,得分≥6分為中高危。原始CCI[5]通過(guò)對(duì)年齡、心肌梗死、充血性心力衰竭、周?chē)芗膊〉扔?jì)算,對(duì)10年生存率進(jìn)行預(yù)測(cè)。更新CCI[5]是在原有基礎(chǔ)上對(duì)心肌梗死、外周血管疾病、肝病等調(diào)整了對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)而來(lái)。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床特征和服藥情況比較 納入的患者中年齡在60歲以上者為主體(76.9%),男性人數(shù)(75.8%)多于女性。吸煙人數(shù)占44.6%,飲酒人數(shù)占40.8%。B組的死因依次為重癥感染及器官功能衰竭(14例)、失血性休克(12例)、猝死(3例)、夾層(1例)。臨床特征及服藥情況見(jiàn)表1。

表1 臨床特征及服藥情況

2.2 兩組風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 原始CCI評(píng)分、更新CCI評(píng)分、AIMS65評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在兩組中有差異，更新CCI評(píng)分比原始CCI評(píng)分的敏感性和特異性好,見(jiàn)表2。

表2 兩組四種評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 兩組四種評(píng)分預(yù)測(cè)比較 兩組四種評(píng)分的組間比較見(jiàn)表3。更新CCI評(píng)分、AIMS65評(píng)分、原始CCI評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)短期死亡有意義(表4),用Delong法檢驗(yàn)優(yōu)于GBS評(píng)分(Z值為4.018、4.114、3.522,P均<0.001),見(jiàn)圖1。

表3 兩組四種評(píng)分組間比較

表4 兩組四種評(píng)分短期死亡預(yù)測(cè)比較

圖1 四種評(píng)分預(yù)測(cè)短期死亡的ROC曲線

2.4 四種評(píng)分和結(jié)果的相關(guān)性 單因素分析中四種評(píng)分和結(jié)果均有相關(guān)性,多因素分析中AIMS65、更新CCI評(píng)分和結(jié)果相關(guān)性強(qiáng)。

表5 四種評(píng)分和結(jié)果的相關(guān)性

2.5 觀察指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)性 四種評(píng)分的觀察指標(biāo),單因素分析時(shí)原始CCI(4項(xiàng))、更新CCI(4項(xiàng))、AIMS65(5項(xiàng))、GBS(3項(xiàng))差異大。多因素分析時(shí)原始CCI(3項(xiàng):周?chē)芗膊?、中度重肝病、?shí)體瘤)、更新CCI(2項(xiàng):中度重肝病、實(shí)體瘤)、AIMS65(2項(xiàng):收縮壓、白蛋白)、GBS(3項(xiàng):收縮壓、肝病、黑便)差異大。分析全部39項(xiàng)觀察指標(biāo),將P<0.15的指標(biāo)經(jīng)線性及多重共線性檢測(cè)得到19項(xiàng)指標(biāo),行多因素分析得到7項(xiàng)指標(biāo)有意義(P<0.05),模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率93.8%。按單因素分析OR值大小依次為實(shí)體瘤、神志改變、慢性心功能不全(CHF)、D2聚體、收縮壓、黑便、周?chē)芗膊?PVD),見(jiàn)表6。

表6 7項(xiàng)觀察指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)性

3.討論

ANVUGIB是臨床常見(jiàn)急危重癥,發(fā)病率為(100～180)/10萬(wàn)[6],老齡化社會(huì)背景下,NSAIDs使用率隨年齡增長(zhǎng)而增加[7，8],其流行病學(xué)特征發(fā)生了改變[9]。臨床醫(yī)生希望在當(dāng)前流行病學(xué)特征背景下對(duì)就診患者盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及短期死亡的預(yù)測(cè)。本研究通過(guò)比較四種評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及短期死亡的預(yù)測(cè)效果,分析觀察指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)性,為改善本地區(qū)的治療策略提供依據(jù)。

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)組間比較時(shí),四種評(píng)分均有差異。更新CCI評(píng)分比原始CCI評(píng)分的在A組識(shí)別出更多低風(fēng)險(xiǎn)患者,特異性更佳(表1)。AIMS65評(píng)分特異性好,但敏感性劣于GBS和CCI評(píng)分,與Stanley AJ等研究結(jié)果一致[10]?？紤]風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的偏差歸因于觀察指標(biāo)不同或權(quán)重不同。

對(duì)短期死亡的預(yù)測(cè)中,更新CCI評(píng)分、AIMS65評(píng)分、原始CCI評(píng)分的AUC值高于GBS評(píng)分,且用Delong法檢驗(yàn)優(yōu)于GBS評(píng)分(P<0.001),見(jiàn)圖1,與Shinya Kitatff等研究結(jié)果一致[5，11]。多因素分析顯示AIMS65(P<0.001,OR 2.832,95% CI 1.596～5.026)、更新CCI評(píng)分(P=0.035,OR 1.589,95% CI 1.033～2.445)和結(jié)果的相關(guān)性強(qiáng)。

對(duì)四種評(píng)分的觀察指標(biāo)進(jìn)行分析,不同評(píng)分觀察指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)性差異大。和結(jié)果相關(guān)性最高的觀察指標(biāo)在AIMS65評(píng)分中是收縮壓(<90mmHg,P<0.001,OR 15.133,95%CI 3.411-67.131)和ALB(<30g/L,P<0.001,OR 9.864,95%CI 4.228～23.012);原始CCI、更新CCI評(píng)分中是伴有轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤[12]、中重度肝病;GBS評(píng)分中是收縮壓(<90mmhg,P<0.001,OR 17.037,95%CI 3.760～77.198)、肝病(P=0.016,OR 4.901,95%CI 1.344～17.874)。AIMS65評(píng)分中的低蛋白血癥是重要的預(yù)后因素,可作為ANVUGIB預(yù)后指標(biāo)[13]。合并疾病的數(shù)量及嚴(yán)重程度與預(yù)后明顯相關(guān)[14],本研究顯示以合并疾病為觀察指標(biāo)的原始CCI和更新CCI評(píng)分可用于ANVUGIB短期死亡的預(yù)測(cè)。GBS評(píng)分在識(shí)別極低風(fēng)險(xiǎn)患者及最適合內(nèi)鏡治療患者方面效果極佳,但在本研究中預(yù)測(cè)短期死亡效果一般。

為進(jìn)一步分析觀察指標(biāo)和結(jié)果的相關(guān)性,我們納入了全部39項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示部分指標(biāo)存在共線性關(guān)系(D2聚體和FDP),考慮觀察指標(biāo)間可能還存在中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)。篩選出的7項(xiàng)指標(biāo)中有4項(xiàng)為循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)(神志改變、CHF、收縮壓、PVD),提示可能在預(yù)測(cè)短期預(yù)后時(shí)反映循環(huán)系統(tǒng)惡化的指標(biāo)所占權(quán)重更大[15]。多因素分析顯示實(shí)體瘤、CHF、神志改變、D2聚體和結(jié)果密切相關(guān),部分連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為等級(jí)資料后和結(jié)果的相關(guān)性增強(qiáng),如ALB(<30g/L)、收縮壓(<90mmhg)、有轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤(OR 159.231)比無(wú)轉(zhuǎn)移的(OR 5.066)相關(guān)性強(qiáng)，考慮本地區(qū)對(duì)PVD診斷率不足可能影響其OR值。通過(guò)反復(fù)測(cè)試可以觀察到一些不能忽視的指標(biāo)，如中重度肝損害(Child B、C級(jí))、糖尿病、中重度腎損害，可能因選擇偏倚未能在多因素分析中表現(xiàn)出來(lái)。

綜上,更新CCI評(píng)分、AIMS65評(píng)分、原始CCI評(píng)分可用于ANVUGIB短期預(yù)后的預(yù)測(cè),AIMS65和更新CCI評(píng)分和結(jié)果的相關(guān)性強(qiáng)。本研究為單中心回顧性研究具有局限性，希望未來(lái)有多中心的更大規(guī)模數(shù)據(jù)驗(yàn)證能產(chǎn)生新的預(yù)測(cè)工具,以改進(jìn)治療策略[16]。