林 超 甘羽茜 李翠云 喬建峰 王 婷 熊尚全

高血壓是心血管系統(tǒng)常見病，血壓升高原因涉及多方面，包括環(huán)境、社會(huì)、基因、生活方式等，其中高鹽飲食可直接或間接引發(fā)高血壓[1]。一項(xiàng)流調(diào)研究顯示[2,3]，每年約有160萬(wàn)人死于高鹽攝入(鈉鹽攝入量>5g/d)導(dǎo)致的心血管疾病。鈉排泄每增加1g，收縮壓(SBP)升高1.5mmHg，舒張壓(DBP)可升高0.5mmHg。因此，控制鹽攝入對(duì)高血壓防治有積極意義。本研究通過檢測(cè)24小時(shí)尿鈉排泄量水平來評(píng)估高血壓病患者的鹽攝入量，研究鹽攝入量與高血壓病中醫(yī)證型分布以及與心、腎靶器官損害的關(guān)系，為進(jìn)一步防治高血壓提供策略。

1.臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中高血壓病的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4種中醫(yī)證型:①肝火亢盛證；②痰濕壅盛證；③陰虛陽(yáng)亢證；④陰陽(yáng)兩虛證。由2名中醫(yī)主任醫(yī)師共同認(rèn)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～80歲之間；③患者對(duì)本研究知情，自愿加入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心梗、急性心力衰竭；②急、慢性腎功能不全及腎臟疾病；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥及嚴(yán)重糖尿病等疾病者；④孕婦、哺乳期、經(jīng)期婦女；⑤不能配合檢查者，如精神疾病患者等。

1.4 一般資料 本研究納入2019年3月至2020年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管科就診的高血壓患者148例，其中男性72例，女性76例，性別基線分布無(wú)明顯差異。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

2.方法

2.1 研究對(duì)象分組 根據(jù)鹽攝入量分組：低鹽組(鹽攝入量≤6g/d)、中鹽組(6g/d<鹽攝入量≤12g/d)和高鹽組(鹽攝入量>12g/d)。

2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

2.2.1 24小時(shí)尿鈉和MAU檢測(cè)：患者清晨7時(shí)排空膀胱后開始留尿。第一次留取尿液后加入防腐劑混合，以后每次均排尿于同一容器內(nèi)，收集24h尿液。所有尿液充分混勻后記錄總尿量，取出10ml樣本檢測(cè),測(cè)定24h尿鈉，免疫比濁法檢測(cè)MAU。鹽攝入量計(jì)算公式：鹽攝入量(g/d)≈尿鈉排泄量(mmol/24h)÷1000×58.5(g/mol)。

2.2.2 LVMI檢測(cè)：通過心臟彩超檢測(cè)，采用Deiereux的心室重量校正公式進(jìn)行計(jì)算。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的兩組計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的兩組計(jì)量資料比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)程度采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05時(shí)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.結(jié)果

3.1 高血壓病患者基本情況 總體尿鈉排泄量水平為154.14(79.05)mmol/24h，鹽攝入量水平為9.02(4.59)g/d。見表1。

表1 高血壓病患者基線情況

3.2 鹽攝入量與高血壓分級(jí)的關(guān)系 表2結(jié)果提示不同高血壓分級(jí)組鹽攝入量水平不全相同(P<0.05)。鹽攝入量越多，血壓分級(jí)越高。兩兩比較后，高血壓3級(jí)組患者鹽攝入量明顯高于高血壓1級(jí)組(P<0.05)。

表2 鹽攝入量與高血壓分級(jí)比較

3.3 不同鹽攝入分組與血壓、心腎靶器官指標(biāo)比較 高鹽組與中鹽組患者SBP明顯高于低鹽組，高鹽組明顯高于中鹽組(P<0.05)；高鹽組LVMI較中鹽組及低鹽組明顯升高，高鹽組明顯高于中鹽組(P<0.05)；高鹽組與中鹽組患者M(jìn)AU明顯高于低鹽組，高鹽組明顯高于中鹽組(P<0.05)。見表3。

表3 不同鹽攝入分組與血壓、靶器官損害指標(biāo)比較

3.4 鹽攝入量與不同中醫(yī)證型比較 各組鹽攝入量比較：陰虛陽(yáng)亢證>陰陽(yáng)兩虛證>痰濕壅盛證>肝火亢盛證。肝火亢盛證主要分布在低鹽組與中鹽組，痰濕壅盛證主要分布在中鹽組，而陰虛陽(yáng)亢證及陰陽(yáng)兩虛證主要分布在中鹽組和高鹽組。見表4。

表4 不同中醫(yī)證型鹽攝入情況及組間兩兩比較

3.5 鹽攝入量與血壓及心、腎靶器官指標(biāo)相關(guān)性 鹽攝入量與SBP、LVMI、MAU呈正相關(guān)(P<0.01)，與DBP、eGFR、Scr不存在明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表5。

表5 鹽攝入量與血壓、靶器官損害指標(biāo)相關(guān)性

4.討論

我國(guó)指南推薦成人鹽攝入量應(yīng)小于6g/d。一項(xiàng)調(diào)查研究[6]顯示，高鹽攝入人群的血壓顯著高于低鹽攝入人群。有研究發(fā)現(xiàn)[7，8]高鹽攝入是影響老年難治性高血壓血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究中，高血壓病患者鹽攝入量平均水平為9.02g/d，每日攝鹽大于6g者占82.4%。所以我們應(yīng)該加強(qiáng)高血壓飲食教育，比如采用專門的控鹽勺定量每日鹽攝入、食用低鈉鹽、少吃或不吃腌制食品等，從而達(dá)到降低血壓的目的。

本研究對(duì)不同分級(jí)的高血壓患者鹽攝入量比較，結(jié)果顯示高血壓3級(jí)患者的攝鹽量最高，高鹽組及中鹽組收縮壓較低鹽組高，高鹽組收縮壓明顯高于中鹽組。Spearman相關(guān)分析顯示收縮壓與鹽攝入量水平存在正相關(guān)，這與文獻(xiàn)結(jié)果[9，10]基本一致。對(duì)三組舒張壓進(jìn)行分析時(shí)，提示鹽攝入量與舒張壓無(wú)明顯相關(guān)。筆者考慮其主要原因是本研究老年患者居多，其動(dòng)脈血管硬化程度較高，順應(yīng)性降低，彈性減弱，導(dǎo)致血管舒張功能減退，故鹽攝入量在該年齡層次患者舒張壓的作用差異不明顯所致。

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，主要的危害為血壓對(duì)心、腦、腎靶器官的損害[11]。有研究[12，13]表明，成年人群中較高的鈉排泄水平與LVMI具有獨(dú)立相關(guān)性。隨著鹽攝入量增加，高血壓患者心房利鈉肽表達(dá)增加，提示心臟負(fù)荷增加。本研究通過對(duì)不同鹽攝入分組患者的LVMI進(jìn)行比較，結(jié)果表明中鹽組LVMI明顯高于低鹽組，高鹽組較中鹽組及低鹽組升高。臨床中對(duì)腎功能損害的評(píng)估多采用MAU、Scr、尿蛋白/肌酐比值等指標(biāo)，但血肌酐僅在腎功能損害之后才升高，MAU受飲食影響更小，更適合對(duì)早期腎損害進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。本研究結(jié)果表明，中鹽組MAU明顯高于低鹽組，高鹽組較中鹽組及低鹽組升高，Spearman相關(guān)分析顯示鹽攝入量與LVMI、MAU水平存在正相關(guān)，但與eGFR、Scr不存在明顯相關(guān)，提示隨著鹽攝入增加，心臟與腎臟已經(jīng)出現(xiàn)早期病變，因此要盡早干預(yù)，限制鹽攝入量，以防止靶器官出現(xiàn)進(jìn)一步持續(xù)不可逆的損害。

高血壓是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的疾病，血壓是機(jī)體對(duì)外界因素和內(nèi)在因素綜合反映的動(dòng)態(tài)平衡結(jié)果[15，16]，中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)可概括為虛、火、風(fēng)、痰，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其病理變化是一個(gè)由實(shí)至虛或虛實(shí)夾雜的過程?！秲?nèi)經(jīng)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，隨著年齡增長(zhǎng)及病程遷延，人體腎中精氣、氣血陰陽(yáng)逐漸衰減，臟腑功能退化，各證侯類型終將向虛證演變，但近年高血壓有年輕化的趨勢(shì)。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，部分人群體型肥胖，長(zhǎng)期偏嗜肥甘厚味、高鹽高油高脂飲食，并且福州氣候潮濕炎熱，外濕和內(nèi)濕相合，損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，或者部分中青年患者長(zhǎng)期熬夜，生活工作壓力過大，睡眠不足等原因，暗耗肝陰肝血，肝失條達(dá)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，釀濕成痰，因此痰濕壅盛證在本研究的占比較大。本研究結(jié)果表明，陰虛陽(yáng)亢證和陰陽(yáng)兩虛證較其他證型鹽攝入量高，究其原因考慮咸屬陰，入腎經(jīng)。腎乃人一身之本，內(nèi)含元陰元陽(yáng)，滋潤(rùn)及溫養(yǎng)各個(gè)臟腑，適當(dāng)食鹽可滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，但是長(zhǎng)期過度食鹽，則腎不能勝而受傷，致腎臟開闔無(wú)常，關(guān)門不固，失于封藏。水不涵木，腎陰不足以滋養(yǎng)肝陰，則形成腎陰虧虛于下，肝陽(yáng)亢盛于上的上盛下虛、陰虛陽(yáng)亢之侯；病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”，也說明味過咸則五臟俱傷。

本研究屬于單中心橫向橫斷面研究，尿鈉易受飲食藥物影響，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的研究，分析高血壓病患者鹽攝入量的狀況，為高血壓病中醫(yī)辨證及防治提供客觀依據(jù)。