何麗艷 陳文彬 李 嫦 龐國防

隨著人口老齡化的日益加重，急性腦梗死發(fā)病率逐年升高，其具有高復發(fā)率、高致殘率及高致死率等特點，常見臨床表現(xiàn)有肢體運動障礙、言語障礙、感覺障礙、認知功能障礙等。絕大部分腦梗死患者經(jīng)治療后仍遺留一定的后遺癥，尤其是腦梗死后缺乏康復治療的患者，腦梗死后遺癥對患者的日常生活能力、社會參與能力造成嚴重影響，增加患者心理及思想負擔，增加家庭、社會的負擔[1]。既往流行病學研究顯示，我國每年新發(fā)卒中病例約150～200萬例，其中大部分為缺血性腦卒中，且發(fā)病率逐年增高[2]。隨著社會的發(fā)展，康復需求日漸突出并成為臨床研究的熱點，尤其是腦卒中后運動等功能障礙的康復問題，急性腦梗死后患者的功能障礙與梗死病灶的部位、面積、缺血半暗帶挽救是否及時等關系密切，目前急性期主要通過藥物治療改善循環(huán)、減輕腦水腫、改善側支循環(huán)、挽救缺血半暗帶等治療，但效果有限，需通過盡早開展康復治療進一步改善神經(jīng)功能障礙、盡量減少后遺癥，提高患者生活質量。本研究旨在探討重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)早期干預對急性腦梗死患者神經(jīng)功能障礙及日常生活能力恢復的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年7月至2022年2月在本院住院治療的急性腦梗死患者70例，按隨機抽簽方法分為觀察組35例和對照組35例。所有患者均有不同程度的功能障礙，均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查，遵循國際及國家頒布的有關生物醫(yī)學研究的倫理要求。觀察組男性19例，女性16例，平均年齡為(56±8.3)歲；對照組男性18例，女性17例，平均年齡為(57±7.5)歲。觀察組和對照組患者在性別、年齡、基礎疾病(高血壓、糖尿病等)、梗死體積、治療前卒中嚴重程度(NIHSS評分)及日常生活能力(ADL)等基線資料比較具有均衡性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準：①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實有梗死責任病灶存在；②患者為首次發(fā)病，病程在急性期(發(fā)病14天內)，均有不同程度的功能障礙；③生命體征平穩(wěn)；④均為清醒患者，可配合評估、治療。⑤患者知曉研究內容，自愿參與。

1.2.2 排除標準：①腦出血，有出血傾向以及各種出血性疾病，或用抗凝劑(INR>2.0)；②生命體征不穩(wěn)定患者；③存在無法配合評估、治療的情況，如意識不清醒、嚴重認知下降、不配合診治等；④嚴重的肝腎功能障礙；⑤急性心肌梗死合并心源性休克者，既往有癲癇病史患者；⑥無法進行重復經(jīng)顱磁刺激治療的患者(如體內有金屬植入物、心臟起搏器等原因)；⑦早期進行溶栓治療。

1.3 方法 兩組患者均為首次發(fā)病，診斷明確，且病程在急性期(發(fā)病14天內)，均有不同程度的神經(jīng)功能障礙。入院后兩組患者均接受常規(guī)急性腦梗死藥物治療，具體治療方案參照美國卒中協(xié)會《2021腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者腦卒中防治指南》[4]進行。觀察組入院后在常規(guī)藥物治療基礎上盡早(發(fā)病后14天內)給予重復經(jīng)顱磁刺激治療。重復經(jīng)顱磁刺激采用依瑞德磁場刺激儀(型號YRDCCY-IA)進行治療，選擇1Hz作為刺激頻率，選擇運動閾值的80%作為刺激強度，每次30min，每日1次，療程14天。住院期間觀察兩組患者治療的情況，觀察周期為14天。

1.4 觀察指標及療效評定 ①根據(jù)患者病情、癥狀、體征治療前后的變化，并結合NIHSS評分變化情況，評估臨床療效，分別為無效、有效、顯效。無效組為患者治療后病情、癥狀體征無改善,包括病情加重情況；有效組為患者在治療后病情、癥狀輕度改善,NIHSS評分治療后與治療前對比下降18%～45%；顯效組為患者病情、癥狀改善明顯，NIHSS評分治療后下降>45%，總有效率表示為(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能缺損程度根據(jù)NIHSS量表評分：標準的NIHSS評分包括意識水平、凝視、運動及感覺功能、構音障礙等內容，總分42分，分值最低0分表示最輕，最高42分表示最嚴重。③日常生活能力評定量表(ADL)：包括10項檢查內容，評定內容包括大便控制情況、小便控制情況、修飾是否獨立、活動是否獨立及用廁、吃飯是否自理等內容，總分100分，0分表示ADL完全依賴，100分表示ADL正常。比較兩組患者治療前及治療后日常生活能力評定量表(ADL)、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分的變化，探討急性腦梗死患者早期采用重復經(jīng)顱磁刺激干預對患者神經(jīng)功能障礙恢復的作用，及治療后患者日常生活能力恢復情況，為急性腦梗死的早期干預治療開展及臨床療效判定提供科學依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，計資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，采用t檢驗，P≥0.05表示差異無統(tǒng)計學意義，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 觀察組患者共35例，其中顯效10例、有效23例、無效2例，總有效率為94.28%；對照組患者共35例，其中顯效5例、有效22例、無效8例，總有效率為77.14%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察期間兩組均未見明顯不良反應。見表2。

表2 兩組患者的治療效果對比

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分對比 治療前，觀察組患者的NIHSS評分為(10.42±6.68)分，對照組患者的NIHSS評分為(10.51±5.12)分，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的NIHSS評分為(6.68±6.01)分，對照組患者的NIHSS評分為(7.79±4.46)分，觀察組NIHSS評分低于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前NIHSS評分與治療后評分差值觀察組為(3.74±1.77)分，對照組為(2.54±1.63)分，觀察組NIHSS評分差值較對照組大，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前及治療后的NIHSS評分對比 單位：分

2.3 兩組患者治療前后的日常生活能力量表評分對比 治療前，觀察組ADL評分為(46.71±4.14)分，對照組評分為(46.14±3.72)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者ADL評分為(65.28±4.61)分，對照組ADL評分為(53.00±3.27)分，觀察組ADL評分高于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療前后ADL評分差值為(-18.57±2.28)分，對照組治療前后ADL評分差值為(-6.85±1.36)分，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的ADL評分對比 單位：分

3.討論

急性腦梗死的發(fā)病率逐年升高，腦梗死患者多伴有肢體運動障礙等神經(jīng)功能障礙，經(jīng)積極治療后大部分患者仍遺留一定的后遺癥，尤其是腦梗死后缺乏康復治療的患者。腦梗死后遺癥嚴重影響患者的生活質量，隨著社會的發(fā)展，康復需求日漸突出并成為臨床研究的熱點，尤其是腦梗死后神經(jīng)功能障礙的康復問題逐漸被人們重視?？祻椭委熆蛇M一步促進神經(jīng)功能恢復，盡早進行康復干預可減少卒中后遺癥發(fā)病率，提高患者生活質量。

本研究觀察組在腦梗死急性期早期開展常規(guī)治療及重復經(jīng)顱磁刺激治療，與僅予常規(guī)治療的對照組對比，總有效率增高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；早期采用重復經(jīng)顱磁刺激干預治療后，觀察組患者NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果進一步證實，早期采用重復經(jīng)顱磁刺激干預治療可提高臨床療效、促進神經(jīng)功能障礙恢復、提高患者日常生活能力。

重復經(jīng)顱磁刺激是一種全新的、無創(chuàng)的、新型的神經(jīng)刺激技術，具有操作方便、快捷、無創(chuàng)、安全性高等特點，易被患者接受，逐漸廣泛用于臨床治療。重復經(jīng)顱磁刺激主要通過強電流作用，在線圈上產(chǎn)生磁場，磁場在相應的皮層引起局部微小電流，局部電流改變大腦皮層的局部電活動，影響大腦神經(jīng)元活動以及局部和遠隔皮層功能，影響神經(jīng)遞質表達、傳遞釋放[5]。重復經(jīng)顱磁刺激對神經(jīng)突觸的功能起到調節(jié)作用，促進神經(jīng)突觸再生，影響突觸間遞質的傳遞，改善大腦皮層的腦血流，從而促進神經(jīng)細胞生長，最終促進神經(jīng)功能的恢復[6]。重復經(jīng)顱磁刺激治療后可顯著提高腦內局部ATP水平、減輕局部氧化應激，葡萄糖代謝率升高。腦梗死功能障礙主要是由于缺血再灌注損傷引起，rTMS可減輕缺血再灌注損傷、加快神經(jīng)功能修復[7，8]。隨著重復經(jīng)顱磁刺激頻率的改變，局部氧代謝也發(fā)生改變，頻率提高時局部氧合血紅蛋白也升高。研究進一步證實，在左側MI/SI區(qū)用4Hz強度rTMS進行刺激時，刺激區(qū)及輔助運動區(qū)的血氧水平升高[9，10]。重復經(jīng)顱磁刺激作用后，可促進腦血流量循環(huán)，興奮大腦皮層，促進腦代謝水平提高，抑制細胞程序性凋亡，重塑神經(jīng)突觸，影響神經(jīng)遞質傳遞，促進新的神經(jīng)網(wǎng)絡形成[11]。

腦梗死急性期局部缺血壞死、局部炎癥反應增加，早期重復經(jīng)顱磁刺激可改善局部腦血流循環(huán)，減輕局部炎癥反應，保護腦組織，調節(jié)腦梗死雙側大腦半球之間抑制與興奮平衡，增強患側大腦神經(jīng)興奮性，促進神經(jīng)修復，促進相應功能盡早恢復。研究表明急性腦梗死患者采用低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療能促進大腦皮層功能重建，改善大腦皮層功能，利于患者運動功能和語言功能的恢復[12，13]。此外，有研究證實對運動功能障礙的患者進行高、低頻rTMS治療均可改善運動功能[14]。

綜上所述，急性腦梗死患者除常規(guī)治療外早期開展重復經(jīng)顱磁刺激治療能夠提高臨床療效，促進患者功能障礙恢復，提高患者日常生活能力，本方法值得在急性腦梗死早期推廣及運用。