張 倩 朱 亮 趙 寧 呂澤平

腦白質(zhì)高信號(White Matter Hyperintensity,WMH)，又稱腦白質(zhì)病變(White Matter Lesion,WML)、腦白質(zhì)疏松(Leukoaraiosis,LA)，是腦小血管病最常見的影像學(xué)標志物，常見于中老年人群，與中風(fēng)、血管性認知障礙和阿爾茨海默病[1～3]有關(guān)。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，WMH的檢出率越來越高，目前WMH與頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)是否存在相關(guān)性仍存在爭議，本研究以老年WMH患者為研究對象，觀察WMH與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thicken,IMT)的關(guān)系，旨在早期發(fā)現(xiàn)WMH，并為延緩病情發(fā)展提供思路。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性收集2019年12月至2021年3月國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院門診就診的老年患者99例，男性39例，女性60例，年齡60～87歲，平均(68.45±7.10)歲。臨床癥狀包括頭暈、頭痛、眩暈、步態(tài)異常、認知功能障礙等。入選標準:①年齡≥60歲；②經(jīng)MRI掃描證實存在WMH的患者。排除標準：①腦梗死、腦出血、顱腦外傷、腦血管畸形等疾??；②其他原因所致的腦白質(zhì)病變；③合并腦腫瘤，顱腦有手術(shù)史；④存在MRI檢查禁忌。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

1.2 方法 所有患者采用Philips Ingenia 3.0T、Philips EQ7超聲診斷儀行頭顱MRI常規(guī)掃描(包括T1WI、T2WI、DWI、T2 FLAIR)、頸動脈彩色超聲檢查。WMH：T2 FLAIR上[1，3]表現(xiàn)為大腦深部腦白質(zhì)、腦室周圍大小不一的多灶性、彌漫性分布的斑點狀、斑片狀高信號，邊界不清。頸動脈彩色超聲檢查IMT顯示：正常26例，增厚28例，斑塊45例。正常：IMT<1.0mm，增厚：IMT1.0～1.5mm，斑塊：二維超聲下頸動脈血管局部增厚，且IMT>1.5mm(圖1、圖2)[4]。

圖1 頸動脈IMT增厚

圖2 頸動脈橫向、長軸IMT斑塊

1.3 WMH評分及分級 采用Fezakas量表[5]分別對側(cè)腦室旁高信號(Paraventricular Hyperintensity,PVH)及深部腦白質(zhì)高信號(Deep White Matter Hyperintensity,DWMH)進行評分。PVH評分：0分:無病灶；1分：帽狀或線狀薄層病灶；2分：病灶呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的側(cè)腦室旁高信號，延伸至深部白質(zhì)。DWMH評分：0分：無病灶；1分：點狀病灶；2分：病灶開始融合；3分：病灶大面積融合。兩部分評分之和為WMH最終評分。依據(jù)PVH與DWMH評分之和進行Fezakas分級，其中Ⅰ級：1分；Ⅱ級：2～3分；Ⅲ級：4～6分(圖3～5)。

圖4 Fezakas分級Ⅱ級

圖5 Fezakas分級Ⅲ級

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 不同級別WMH患者體質(zhì)量、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同級別WMH患者年齡、高血壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 不同級別WMH一般臨床資料比較

2.2 WMH分級結(jié)果 99例患者中，WMHⅠ級37例(41.4%)，Ⅱ級42例(38.4%)，Ⅲ級20例(20.2%)。

2.3 WMH分布特點 WMHⅠ級患者中，以DWMH分布的人數(shù)較多，為32例；而在WMHⅡ級和Ⅲ級患者中，不同部位人數(shù)基本一致。

2.4 WMH與頸動脈粥樣硬化關(guān)系的比較 WMHⅠ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為19例(51.4%)、14例(37.8%)、4例(10.8%)，WMHⅡ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為6例(14.3%)、8例(19.0%)、28例(66.7%)，WMHⅢ級頸動脈IMT正常、增厚、斑塊分別為1例(5%)、6例(30.0%)、13例(65.0%)，隨頸動脈粥樣硬化程度增加，WMH級別逐步提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.695，P=0.000)。

2.5 相關(guān)性分析 去除年齡及高血壓因素，腦白質(zhì)評分與頸動脈IMT分級呈正相關(guān)(r=0.272,P=0.007)。

3.討論

WMH最初稱腦白質(zhì)疏松，1987年由Hachinski首先提出。研究表明，隨著年齡增長，WMH患病率會增加，腦白質(zhì)病變的發(fā)展可能是由年齡相關(guān)的腦微血管病導(dǎo)致的灌注不足所致[6]。在60～70歲人群中，存在PVH、DWMH的概率分別占68%、87%；而在80～90歲的人群中，存在PVH、DWMH的概率分別占100%、95%[1]。也有研究顯示[7]，在無任何癥狀人群中，60歲左右人群WMH的發(fā)生率約20%，80歲以上人群發(fā)生率高達94%，而在阿爾茨海默病患者中發(fā)生率則更高。此外，高血壓也是WMH發(fā)生的危險因素，高血壓通過小動脈脂質(zhì)透明變性和纖維蛋白樣壞死導(dǎo)致血流速度減慢、腦血流灌注不足，引起腦室周圍及皮層下血供相對薄弱的區(qū)域發(fā)生腦白質(zhì)病變[8]。

WMH發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、血腦屏障受損、慢性缺血(低灌注)、內(nèi)皮細胞受損及炎癥反應(yīng)有關(guān)。WMHⅠ級患者中，以DWMH分布的人數(shù)較多，可能與髓鞘缺失、膠質(zhì)增生及血液中脂質(zhì)過氧化有關(guān)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，DWMH的進展明顯快于側(cè)腦室旁，可能代表不同腦區(qū)的小血管受不同血流動力學(xué)特點的影響，因本研究未隨訪無法評估，后續(xù)可對WMH的進展進行研究。

眾所周知，WMH雖屬腦小血管病，但與大動脈粥樣硬化密切相關(guān)。頸動脈IMT作為超聲檢測的無創(chuàng)標志物，是早期動脈粥樣硬化的標志，與動脈粥樣硬化嚴重程度相一致[11]。翟菲菲等[12]在調(diào)整年齡及性別因素后發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT僅與WMH相關(guān)，與腦萎縮等無顯著相關(guān)。大型前瞻性隊列研究[13]發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊與WMH相關(guān)。Manhattan研究[9]顯示，頸動脈IMT與WMH體積直接相關(guān)。也有研究顯示，頸動脈IMT及斑塊數(shù)量與WMH相關(guān)[14]。本研究隨頸動脈粥樣硬化程度增加，WMH級別逐步提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.695，P=0.000)，符合以往研究報道。

頸動脈IMT增加可能是顱內(nèi)動脈小血管疾病改變的標志，改變大腦微循環(huán)，產(chǎn)生彌漫性低灌注及慢性腦缺氧，頸動脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦血流量減少，向大腦輸氧不足增加了腦灌注不足的風(fēng)險，這可能會導(dǎo)致WMH，最終導(dǎo)致腦萎縮和癡呆。經(jīng)研究顯示[9]，頸動脈IMT增加與WMH增加之間存在顯著關(guān)聯(lián)，特別是在老年患者中。本研究中去除年齡及高血壓因素，頸動脈IMT分級與WMH評分呈正相關(guān)，符合以往研究報道。因此，老年患者WMH與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)，頸動脈IMT增厚或斑塊形成患者更易發(fā)生WMH；老年人應(yīng)積極控制頸動脈粥樣硬化、高血壓，可早期預(yù)防WMH的發(fā)生。

本研究尚存在諸多不足，如未評估患者認知功能，也未對WMH與認知功能、阿爾茨海默病等進行相關(guān)性分析。今后將擴大樣本量，并針對認知功能、步態(tài)障礙等進行分析、研究，同時對患者隨訪，從而進一步明確WMH與頸動脈IMT的變化規(guī)律。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。