張燕超

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)，經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，滿足需要長(zhǎng)期靜脈輸液但缺乏外周靜脈通路的患者需求。在PICC留置期間，要對(duì)PICC進(jìn)行常規(guī)換藥來(lái)維護(hù)導(dǎo)管，以預(yù)防導(dǎo)管感染，保持導(dǎo)管通暢，但是在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中如果處理不當(dāng)，會(huì)使導(dǎo)管留置時(shí)間大大縮短，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療[1]。本研究對(duì)我院2018年1月至2020年12月在康復(fù)科住院的85例PICC留置患者進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究選擇自2018年1月至2020年12月在我院康復(fù)科住院的PICC留置患者85例，其中男性51例，女性34例；年齡61～89歲，平均(76.2±8.2)歲；其中腦干梗死31例，多發(fā)性腦梗死17例，脊髓損傷15例，腦外傷恢復(fù)期9例，其他疾病13例?；颊吡糁玫膶?dǎo)管為BADA公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，所用固定敷料為3M透明貼膜，接頭為正壓接頭，用20ml注射器抽取20ml生理鹽水以脈沖方式正壓封管。置管途徑為貴要靜脈71例，肘正中靜脈8例，頭靜脈6例。

1.2 方法 首先對(duì)患者的靜脈進(jìn)行評(píng)估，由PICC專科護(hù)士操作，嚴(yán)格按照PICC操作流程進(jìn)行穿刺，成功后妥善固定，并X線攝片確定導(dǎo)管位置。對(duì)置管后的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，并積極采取應(yīng)對(duì)措施，將損傷降至最低。

1.3 結(jié)果 85例PICC留置患者中有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)的治療和護(hù)理措施后，全部成功留置。詳見(jiàn)表1。

表1 PICC置管后的并發(fā)癥及發(fā)生率(n=85)

2.相關(guān)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理措施

2.1 機(jī)械性靜脈炎 ①原因分析：PICC置管過(guò)程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦引發(fā)機(jī)械性靜脈炎，其發(fā)生與老年患者血管老化、血管彈性下降導(dǎo)致置管過(guò)程中導(dǎo)管置入困難、多次嘗試送管有關(guān)。②護(hù)理措施：置管前認(rèn)真評(píng)估患者血管情況，首選貴要靜脈，根據(jù)患者血管情況選擇適合的導(dǎo)管型號(hào)，送管過(guò)程中要?jiǎng)蛩偎凸?，避免快速送管，?dòng)作要輕柔；一旦確診為機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)暫停該部位輸液，可用50%的硫酸鎂濕敷，并抬高患肢；利用超短波治療也有不錯(cuò)的效果，還可采用中藥治療，例如如意金黃散加蜂蜜外敷。

2.2 導(dǎo)管堵塞 ①原因分析：封管方法不正確，造成血液回流至導(dǎo)管，凝血后堵塞導(dǎo)管；輸血、抽血以及輸入脂肪乳等高黏度液體后處理不當(dāng)。②護(hù)理措施：置管時(shí)應(yīng)注意選擇靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺，貴要靜脈為首選血管。采用正確的封管方法：脈沖正壓封管。當(dāng)輸注高濃度藥物及輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液或經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血時(shí)，輸注前后均需使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后再輸注其他液體，注意不是用重力靜滴方式?jīng)_管，必須用注射器手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)，切忌不可暴力沖管，否則可致導(dǎo)管破裂或血栓脫落，可先試用肝素鹽水再通，如不成功應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，一般堵管后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓復(fù)通的機(jī)會(huì)很大，如仍不成功，可考慮拔管。呂妃等研究表明使用無(wú)針密閉正壓接頭PICC發(fā)生回血率和堵管率明顯降低[2]，因此預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換可來(lái)福接頭[3]，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，預(yù)防因護(hù)理人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致的堵管。

2.3 穿刺點(diǎn)出血 ①原因分析：穿刺部位選擇不當(dāng)；穿刺肢體外展過(guò)度或劇烈活動(dòng)；患者的凝血機(jī)制異常。②護(hù)理措施：置管前要對(duì)患者進(jìn)行全方位的評(píng)估，如凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及用藥情況等，如凝血功能障礙應(yīng)暫停置管。如果置管后穿刺點(diǎn)處有少量出血，不要緊張，可以局部按壓止血、冰袋冷敷止血。如果患者血小板低、服用抗凝藥物，可適當(dāng)延長(zhǎng)彈力繃帶加壓包扎的時(shí)間，患者衣服的袖口不可過(guò)緊，應(yīng)選擇寬大袖口，并以彈力襪套在胳膊上加以保護(hù)，必要時(shí)停服抗凝劑。由于康復(fù)科患者要進(jìn)行一系列的康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員應(yīng)在訓(xùn)練前與治療師溝通，同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)宣教，置管側(cè)手臂不可劇烈活動(dòng)，避免做反復(fù)的手臂屈伸動(dòng)作。

2.4 穿刺點(diǎn)感染 ①原因分析：發(fā)生穿刺點(diǎn)感染主要是由于操作者未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，如皮膚消毒方法不正確、天氣炎熱患者出汗較多、敷料潮濕污染未能及時(shí)更換等。②護(hù)理措施：置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，保證最大面積的無(wú)菌覆蓋，穿刺后24h內(nèi)更換無(wú)菌敷料，透明貼膜至少7天更換一次。天氣炎熱、貼膜松脫、穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲液、滲血均需及時(shí)更換貼膜。如穿刺點(diǎn)有分泌物，應(yīng)及時(shí)徹底將分泌物清除，并用2%的碘伏消毒穿刺點(diǎn)。

3.討論

近年來(lái)PICC在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、長(zhǎng)期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用，其不僅安全方便，而且易于掌握，保存時(shí)間長(zhǎng)，能夠避免頻繁的靜脈穿刺引起的疼痛以及防止化學(xué)性靜脈炎[4]。王曉紅等的研究也表明，對(duì)于康復(fù)科患者來(lái)說(shuō)PICC置管可使康復(fù)患者有更多的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可降低致殘率，提高生活質(zhì)量[5]。但是PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不但影響了治療效果還增加了患者的痛苦，縮短了導(dǎo)管的使用壽命，所以臨床護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確掌握PICC的相關(guān)并發(fā)癥以及相應(yīng)的護(hù)理措施，做好導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，規(guī)范操作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)管理，最大限度地預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以保證PICC的正常使用。