耿 艷 胡柏生 姜 顥

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900）

心力衰竭（HF）是各種心臟病的終末階段，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年因心力衰竭而住院的患者超過百萬，其病死率和再入住院率居高不下[1]。慢性心力衰竭急性失代償期亦稱急性失代償性心力衰竭（ADHF），是急性心衰的主要臨床類型，約占80%，患者多表現(xiàn)為氣短、胸悶、乏力、心慌、液體潴留等癥狀[2-3]，若不予以及時有效干預(yù)，則會嚴重威脅患者的生命安全。目前西醫(yī)治療ADHF以利尿藥、擴血管、強心劑等藥物為主，可有效緩解患者的臨床癥狀和改善其血流動力學，但其整體療效和再入院改善效果并不明顯[4]。有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療ADHF患者可進一步提高治療效果[5]，改善預(yù)后。真武湯是出自《傷寒論》治水飲的經(jīng)方，葶藶大棗瀉肺湯則是出自《金匱要略》，其具有泄肺祛痰、利水平喘的功效[6]。本研究主要觀察真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療ADHF的臨床療效，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于ADHF的診斷標準[7]；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]中陽虛水泛證的辨證標準。2）納入標準：符合上述診斷者；年齡18～75歲者；NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40%者；自愿參與本次研究且簽署知情同意書者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準者。3）排除標準：心源性休克、急性冠脈綜合征、血流動力學極度不穩(wěn)定者；嚴重心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病等因素引起心衰者；合并呼吸衰竭、嚴重感染、甲亢等急性非心源性疾病者；未控制的糖尿病、凝血功能障礙者；合并嚴重肝腎功能不全、消化道疾病者；精神障礙或無法配合試驗者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2021年9月筆者所在醫(yī)院收治的ADHF患者86例為研究對象，按照其就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法將其分成觀察組與對照組各43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡57～75歲，平均（63.49±1.34）歲；合并糖尿病9例，高血壓病10例，高脂血癥23例，其他1例；心功能分級Ⅲ級31例，Ⅳ級12例；Forrester分型濕暖型34例，濕冷型9例。對照組男性27例，女性16例；年齡59～75歲，平均（63.82±1.03）歲；合并糖尿病10例，高血壓病11例，高脂血癥19例，其他3例；心功能分級Ⅲ級29例，Ⅳ級14例；Forrester分型濕暖型32例，濕冷型11例。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)病等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急診急性心力衰竭單元建設(shè)與管理專家共識》[9]，予以西醫(yī)標準化治療方案，包括β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，心電圖監(jiān)測、積極治療原發(fā)病、持續(xù)低流量吸氧、營養(yǎng)支持等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯：茯苓、葶藶子各30 g，生白芍、生白術(shù)各20 g，大棗、淡附子各9 g，生姜6 g。加800 mL水煎煮取200 mL，每日1劑，分2次溫服，中藥飲片均由筆者所在醫(yī)院煎藥室提供制備。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組心功能分級療效、主要癥狀評分、血清學指標、左心功能指標、24 h尿量、6 min步行距離（6MWT）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。1）心功能分級療效：分為顯效、有效、無效3個等級。顯效：患者臨床癥狀、體征較治療前明顯改善，NYHA分級提高2級及以上。有效：患者臨床癥狀、體征較治療前部分改善，NYHA分級提高1級，不足2級。無效：未達到以上標準者。總有效率=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。2）主要癥狀評分[10]：對兩組治療前后的氣短、乏力、心悸、浮腫等主要癥狀進行量化評分，由無到重分別記0～6分，得分越高提示癥狀越嚴重。3）血清學指標：分別采集兩組治療前后的外周靜脈血樣本，采用羅氏公司生產(chǎn)的全自動電化學發(fā)光儀及其配套試劑檢測N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，采用ELISA法檢測兩組治療前后的白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。4）左心功能指標：采用彩色超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的左心功能指標水平，包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）以及心臟每搏量（SV）。5）記錄兩組 24 h尿量、6 min步行距離（6MWT）。6）安全性評價：記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或%表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能分級療效比較 見表1。觀察組心功能分級總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心功能分級療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀評分比較 見表2。兩組治療前氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），且觀察組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后氣短5.18±1.23 2.14±0.39*△5.39±1.14 3.18±0.45*乏力5.38±1.39 1.88±0.54*△5.41±1.42 2.46±0.81*心悸5.42±1.62 2.18±0.49*△5.37±1.67 2.79±0.82*浮腫5.12±1.25 1.97±0.31*△5.33±1.31 2.45±0.58*

2.3 兩組治療前后血清學指標比較 見表3。兩組治療前血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平較治療前均下降（均P＜0.05），且觀察組治療后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血清學指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）921.59±110.56 205.14±41.58*△924.57±108.14 239.07±65.41*IL-6（ng/L）31.56±2.89 10.16±0.87*△31.78±2.76 13.71±1.45*hs-CRP（mg/L）12.58±1.56 6.18±0.33*△12.71±1.48 10.12±0.84*

2.4 兩組治療前后左心功能指標比較 見表4。兩組治療前LVEF、LVEDD、SV水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后LVEF、LVEDD、SV水平較治療前均有改善（均P＜0.05），且觀察組治療后LVEF、SV水平高于對照組，LVEDD水平低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后左心功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后左心功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）43.84±2.57 53.81±3.68*△43.64±2.61 48.55±3.11*LVEDD（mm）54.58±2.56 47.46±1.12*△54.17±2.77 49.91±1.87*SV（mL）50.14±1.27 61.33±2.39*△50.39±1.19 58.74±1.64*

2.5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較 見表5。兩組治療前24 h尿量、6 MWT水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后24 h尿量、6 MWT水平較治療前均增加（均P＜0.05），且觀察組治療后24 h尿量、6 MWT水平均高于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較（±s）

表5 兩組治療前后24 h尿量、6 MWT比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后24 h尿量（mL）556.87±51.81 2 257.41±262.18*△554.24±53.18 1 897.61±131.58*6 MWT（m）154.56±24.94 296.77±78.91*△153.77±25.89 231.74±65.27*

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間未見明顯肝腎功能異常，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)古籍中并無“心力衰竭”這一病名，根據(jù)其氣喘、心悸、乏力、水腫等臨床癥狀和體征，可將其納入“心水”“心咳”“喘證”“水腫”等范疇，《素問·逆調(diào)論》中記載“有得臥，行而喘者；有不得臥，不能行而喘者；有不得臥，臥而喘者”。急性期心衰患者多表現(xiàn)為頻發(fā)咳嗽、極度呼吸困難、肺部遍布濕啰音、咯大量白色或血性泡沫狀痰液等癥狀。中醫(yī)證型以陽虛水泛證較為常見[11]，多認為該病病機在于本虛標實，氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標，陽虛無以溫化水飲，水上凌于心，水溢四肢，陽虛水寒，阻礙氣機，不通則痛，進而出現(xiàn)氣喘、心悸、乏力、水腫等癥狀[12-13]。《傷寒論》中指出“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。而葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，《刪補名醫(yī)方論》中記載“肺癰喘不得臥及水飲攻肺喘急者，方中獨用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也”，具有泄肺祛痰、利水平喘的功效。

本研究將真武湯合葶藶大棗瀉肺湯應(yīng)用于ADHF患者治療中，方中附子溫腎補火助陽，為君藥。白術(shù)健脾益氣，配伍附子以大補元陽；茯苓健脾寧心，與附子相配，可加強溫陽利水功效；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，三者共為臣藥。佐以大棗，顧護胃氣，以養(yǎng)脾土；白芍可使心氣通暢，脾氣健運，還又可防止姜附過于溫燥。諸藥合用共起溫陽健脾利水、瀉肺下氣平喘之功效。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可通過調(diào)節(jié)TGF-β/JNK信號通路進而改善慢性心衰大鼠的心功能，同時具有抑制心室重塑的作用[14-15]，但其單方多用于慢性心力衰竭患者的治療中，而對于急性心力衰竭患者，目前臨床上多聯(lián)合其他方或在真武湯基礎(chǔ)上進行加減治療。葶藶大棗瀉肺湯在減慢心率、增加心排血量、增強心肌收縮力、松弛血管平滑肌等方面具有較好效果[16]，兩方合用可更好地發(fā)揮改善心功能、擴張血管等作用。

本研究結(jié)果示觀察組心功能分級總有效率高于對照組；相較于對照組，觀察組治療后氣短、乏力、心悸、浮腫癥狀評分更低，NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平更低，LVEF、SV水平更高，LVEDD水平更低，24 h尿量、6MWT水平更高（均P＜0.05），表明真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療ADHF患者，能夠進一步提高心功能分級療效，緩解患者臨床癥狀，改善炎癥指標和心肌損傷標志物水平，有助于保護心功能，增加尿量，延緩病情發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[17]，當心衰患者體液潴留增加，會導致心室壓力增大，此時心肌細胞則會分泌大量的NT-proBNP，因此通過檢測NT-proBNP水平一定程度上能反映心肌損傷程度。同時炎癥因子在ADHF的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，通過觀察IL-6、hs-CRP等指標可反映出機體病情嚴重程度[18-19]。本研究中觀察組治療后炎癥指標、NT-proBNP水平低于對照組，進一步證實了真武湯合葶藶大棗瀉肺湯在ADHF患者治療中的應(yīng)用效果良好。

綜上所述，將真武湯合葶藶大棗瀉肺湯應(yīng)用于ADHF患者的治療中，能夠進一步提高心功能分級療效，緩解患者臨床癥狀，改善炎癥指標和心肌損傷標志物水平，有助于保護心功能，增加尿量，延緩病情發(fā)展，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對患者進行長期的干預(yù)和遠期療效觀察，有待進一步探討其具體作用機制。