孫章胤 畢宇峰 謝思睿 董友朋 紀(jì)昌春

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

非特異性腰痛（NLBP）是針灸科臨床常見的腰痛之一[1]，是指無明確病理學(xué)和解剖學(xué)因素出現(xiàn)的腰骶部疼痛和活動(dòng)障礙的癥狀[2]。在一項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)全球腰痛平均患病率約為18.3%[3]，其中NLBP約占85%[4]。由于該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延，嚴(yán)重困擾著患者工作和生活，并占用了較多醫(yī)療資源，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。然而因目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以鎮(zhèn)痛藥物、康復(fù)以及介入治療為主[6]，雖可短暫緩解癥狀，卻因缺乏特效干預(yù)方式[7]，難以取得理想療效。

近年來國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸療法干預(yù)NLBP取得了較好療效[8-10]，而且有效性亦得到循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的驗(yàn)證[11-12]，因此以針灸療法干預(yù)NLBP逐漸受到了廣大醫(yī)患的青睞。然而，由于針灸療法理論豐富且涉及病譜廣泛[13]，尚需針對(duì)該病提出有針對(duì)性的針灸理論指導(dǎo)臨床以提高診療效率。

1 中醫(yī)對(duì)NLBP的認(rèn)識(shí)

NLBP屬中醫(yī)“腰痛”“經(jīng)筋病”“痹證”范疇，病位在肌肉、筋腱、關(guān)節(jié)等[14-15]，但與肝、腎等臟腑密切相關(guān)，其基本病機(jī)為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。該病病因復(fù)雜，主要與外感六淫、瘀血阻滯和閃挫跌撲以及腎陽虛弱等有關(guān)。六淫邪氣傷人，由表入里，侵襲腰府則使經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛，正如《素問·六元正紀(jì)大論》“感于寒……腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也”，提示外感邪氣痹阻經(jīng)脈是其主要病因之一。腰府痹阻日久或閃挫跌撲，腰府筋脈氣血運(yùn)行不暢則生瘀滯，痛處不移，如有針刺，如《素問·刺腰痛論》“衡絡(luò)之脈令人腰痛……得之舉痛傷腰……惡血?dú)w之”，表明淤血阻滯是該病重要病因。腰為腎之府，腎陽虛弱不能溫養(yǎng)腰部筋經(jīng)故現(xiàn)腰痛，如《素問·刺腰論》“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉”，指出腎陽虛弱是該病的重要致病因素之一。在治法上取自《靈樞·筋經(jīng)》“治在燔針劫刺”的論述，在取穴規(guī)律上效法《靈樞·衛(wèi)氣失?！贰敖畈繜o陰無陽……候病所在”，即印證了臨床上治療該病以痛為腧的取穴特點(diǎn)。

2 燔針劫刺的中醫(yī)理論內(nèi)涵及現(xiàn)代臨床應(yīng)用

據(jù)現(xiàn)代訓(xùn)詁學(xué)研究，燔針是指針灸器具，而劫刺是指針刺方法[16]。后世醫(yī)家對(duì)燔針的認(rèn)知主要圍繞兩個(gè)方面，其一是火針。如《靈樞·官針》“焠刺者刺燔針則去痹也”，提出燔針是火針的觀點(diǎn)，而在《針灸大成》“火針，一名燔針”亦可證實(shí)；其二是溫針，在經(jīng)過宋金元明等諸醫(yī)家的臨床探索，對(duì)燔針逐步擴(kuò)大了認(rèn)知，如張介賓《類經(jīng)》“燔針者，蓋內(nèi)針之后，以火燔之使暖也”，認(rèn)為溫針即是燔針。此外關(guān)于“劫刺”，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家多方文獻(xiàn)資料考據(jù)，認(rèn)為“劫”是“結(jié)”之通假字，并認(rèn)為該刺法是采用以痛為腧的方法對(duì)病變局部周圍粘連的筋肉組織進(jìn)行有效的松解[17]。

根據(jù)上述研究，燔針劫刺是指將針刺療法與溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合以應(yīng)用于疾病的治療[18]，故該法可將溫?zé)嶂灾边_(dá)穴位皮下從而使局部的肌腱筋膜組織的水腫、充血以及結(jié)節(jié)得到緩解[19-20]，以達(dá)到散寒除濕、溫通筋脈和散瘀止痛的目的。由此，近代將燔針劫刺法應(yīng)用于多種筋經(jīng)病的治療，并取得了較滿意的療效。如潘昊天等[21]將燔針劫刺法應(yīng)用于椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛的臨床研究，發(fā)現(xiàn)該療法能使患者減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。景繪濤等[22]將燔針劫刺法應(yīng)用于脊髓型頸椎病的治療，認(rèn)為將該法與艾灸結(jié)合療效穩(wěn)定。又如陳煒吉[23]將燔針劫刺法用于中風(fēng)肢體痙攣性癱瘓的臨床治療，認(rèn)為該療法比傳統(tǒng)針刺能更明顯改善痙攣指數(shù)（CSI）?？梢?，將燔針劫刺法應(yīng)用于臨床筋經(jīng)病的療效確切，而NLBP屬筋經(jīng)病中具有代表性的一種疾病，故本文試圖以該法探討針灸治療非特異性腰痛。

3 燔針劫刺指導(dǎo)下針灸干預(yù)NLBP的理論內(nèi)涵

雖然目前針灸治療NLBP方式多樣[24-25]，但根據(jù)針灸療法干預(yù)腰痛的現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，腰痛中脾腎陽虛型、風(fēng)寒濕痹型和氣滯血瘀型居多[26]，故使用燔針劫刺法干預(yù)NLBP更具有靶向性。然而其治療作用的中醫(yī)理論內(nèi)涵需要進(jìn)一步深入探討，故將從散寒除濕止痛、溫陽柔筋止痙和解結(jié)化瘀通絡(luò)等方面闡述理論以加深燔針劫刺法治療NLBP的認(rèn)識(shí)。

3.1 刺燔針則取痹也

六淫之中風(fēng)、寒、濕雜至合而侵襲機(jī)體是為痹，其中與NLBP直接相關(guān)的邪氣是濕邪與寒邪。濕性重濁，則易引起下焦不適，其黏滯之性易使該病反復(fù)發(fā)作，病程遷延。濕邪屬陰，而該病經(jīng)久不愈，最易傷陽從而引起機(jī)體陽微的狀態(tài)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陰勝則陽病”。寒邪屬陰，易傷陽氣，而陽氣虛弱又導(dǎo)致溫煦和推動(dòng)功能減退，故使陽虛和濕邪之候加重，反而對(duì)NLBP傷害更甚。此外寒邪凝滯收引，加重該病疼痛的癥狀。此型NLBP治法為散寒除濕止痛，源自《靈樞·官針》中“刺燔針則取痹也”的論斷。在該治法的指導(dǎo)思想下燔針劫刺法利用其溫?zé)釢B透之力發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，散寒除濕的功效。

現(xiàn)代研究亦表明燔針劫刺法對(duì)NLBP療效滿意，如張婉瑜等[27]研究火針結(jié)合普通針刺根結(jié)穴對(duì)比指南用藥對(duì)乙酰氨酚治療NLBP的療效，發(fā)現(xiàn)針刺組Roland-Morris功能障礙評(píng)分、疼痛評(píng)分VAS較西藥組下降更明顯，認(rèn)為火針聯(lián)合普通針刺能顯著緩解該病下腰部疼痛癥狀。曹國元等[28]探討火針聯(lián)合溫針灸以及拔罐療法治療NLBP的療效，而對(duì)照組予以溫針灸聯(lián)合拔罐干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者腰部功能障礙評(píng)分和疼痛評(píng)分VAS較對(duì)照組下調(diào)更加明顯，認(rèn)為火針聯(lián)合溫針灸及拔罐治療該病能夠明顯縮短病程。又如黃京華[29]探討火針聯(lián)合肌力鍛煉治療NLBP的療效，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合肌力訓(xùn)練對(duì)該病的Roland-Morris功能障礙評(píng)分的下調(diào)較單純肌力訓(xùn)練更加明顯，認(rèn)為火針配合肌力鍛煉可有效緩解NLBP腰部功能活動(dòng)障礙。綜上，針對(duì)風(fēng)寒濕痹型NLBP選用火針干預(yù)療效較佳，可驗(yàn)證“刺燔針則取痹也”的科學(xué)性。

3.2 陽氣者，柔則養(yǎng)筋

中醫(yī)認(rèn)為陽氣是指機(jī)體中具有溫煦和推動(dòng)作用的部分，在人體生命活動(dòng)中具有重要作用，如《素問·生氣通天論》有“陽氣者，若天與日”的論述。而在機(jī)體功能活動(dòng)中最具有代表性的是腎陽，對(duì)于NLBP，腎陽虛衰則內(nèi)寒中生，會(huì)使得溫養(yǎng)腰府筋脈之力不足，不榮則痛，故出現(xiàn)腰骶部困痛而伴有涼感，正如《素問·厥論》有訓(xùn)“陽氣衰不能滲營其經(jīng)絡(luò)”。研究認(rèn)為陽氣中相對(duì)重濁部分行于脈外疏布機(jī)體表層以養(yǎng)筋脈[30]，故筋脈失養(yǎng)源于陽氣虛弱無法正常布散，如《脈度》“陰氣太盛則陽氣不能榮也”。此型NLBP治法為溫陽柔筋止痙，效法自《素問·生氣通天論篇》中“陽氣者……柔則養(yǎng)筋”的論述。因此在經(jīng)典古文獻(xiàn)的指導(dǎo)下燔針劫刺法治療該病可發(fā)揮溫通陽氣的功用，從而達(dá)到濡養(yǎng)筋脈的目的。

現(xiàn)代臨床研究亦在積極探索，如王健[31]探討溫針灸聯(lián)合督脈灸治療NLBP的療效差異，其中治療組予以溫針灸結(jié)合督脈灸，對(duì)照組予以溫針灸，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)治療組疼痛評(píng)分（VAS）和腰部功能障礙指數(shù)（ODI）顯著下降，認(rèn)為溫針灸聯(lián)合督脈灸對(duì)患者腰部活動(dòng)功能的改善具有重要作用。而基于現(xiàn)代溫針技術(shù)的改良，有研究者融合了新的治療措施，如賴鵬輝等[32]探究溫針灸、電溫針以及電針干預(yù)NLBP的療效差異，發(fā)現(xiàn)經(jīng)12 d的干預(yù)后電溫針組JOA腰痛評(píng)分、VAS和指地距離（FFD）均比溫針和電針下降更加明顯，認(rèn)為電溫針結(jié)合了電針和溫針的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)該病的腰部疼痛和患者正常功能活動(dòng)方面改善效果較明顯。此外，在NLBP急性加重時(shí)，《腰痛針灸臨床實(shí)踐指南》推薦使用熱敏灸治療，推薦質(zhì)量較高[33]?？梢?，在針對(duì)陽氣虛型的NLBP患者予以溫針干預(yù)，有溫補(bǔ)陽氣以柔筋止痛的功效，驗(yàn)證了“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”的正確性。

3.3 舒筋通絡(luò)以解腰府之結(jié)

NLBP因陽氣虛損無力推動(dòng)氣血運(yùn)行或寒濕痹阻腰府筋脈日久，抑或閃挫跌撲而致筋脈結(jié)節(jié)淤血留滯。病久入絡(luò)，如《素問·痹論》“病久入深……經(jīng)絡(luò)時(shí)疏而不通”，更致該病纏綿難愈。局部筋脈不通，氣血留滯又致陽氣益虛、寒濕難去，久之兼加為病，病機(jī)復(fù)雜，病程更加纏綿。此型NLBP治法為解結(jié)化瘀通絡(luò)，源于《靈樞·官針》中“用針之理……知解結(jié)”理論。燔針劫刺法借用其“刺結(jié)”之效用對(duì)局部組織予以針刺治療，具有解結(jié)通絡(luò)，散瘀止痛之功。

現(xiàn)代對(duì)該病的治療方式有新的研究，如林星星等[34]探討普通針刺對(duì)比筋經(jīng)刺法治療NLBP的療效差異，在治療4個(gè)療程后，發(fā)現(xiàn)研究組患者VAS和功能障礙評(píng)分（RMDQ）明顯下降，而腹、背肌等長耐力測(cè)試明顯提高，認(rèn)為針對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)的筋經(jīng)刺法可緩解局部肌腱的痙攣，有效促進(jìn)了局部氣血疏通，故對(duì)該病的腰部疼痛的減輕和活動(dòng)范圍的擴(kuò)大具有重要作用。在解結(jié)法的擴(kuò)展應(yīng)用研究方面也有重要發(fā)現(xiàn)，如邵銀進(jìn)等[35]觀察浮針對(duì)比電針干預(yù)NLBP的療效，經(jīng)過2周治療后，發(fā)現(xiàn)患者下腰部活動(dòng)不利和疼痛癥狀明顯緩解，認(rèn)為浮針刺法起到對(duì)局部肌腱筋膜的松解作用，有效促進(jìn)局部微循環(huán)，從而達(dá)到“解結(jié)”之功效，故可顯著緩解患者腰部活動(dòng)功能。此外，仍有鋒勾針挑刺的擴(kuò)展研究，如鄭林燕等[36]探究鋒勾針挑刺治療NLBP的療效，研究組以鋒勾針挑刺干預(yù)，對(duì)照組以普通針刺治療，研究發(fā)現(xiàn)研究組VAS和ODI評(píng)分顯著下降，認(rèn)為鋒勾針挑刺可使局部結(jié)節(jié)松解，有效改善了局部循環(huán)，以達(dá)到有效緩解患者腰痛的目的。從以上研究中可知，筋經(jīng)刺法、浮針和鋒勾針挑刺法均屬于燔針劫刺一類，在針對(duì)頑固型NLBP采用上述針法干預(yù)，有解結(jié)化瘀通絡(luò)的功效，驗(yàn)證了“知解結(jié)”的有效性。

4 討論

NLBP是針灸科臨床常見病，因其反復(fù)發(fā)作，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，為此，尋求高效的干預(yù)靶點(diǎn)至關(guān)重要。針灸療法已廣泛應(yīng)用于臨床常見筋經(jīng)病之腰腿疼痛疾患[13]并有著穩(wěn)定的療效，而在遵循《靈樞·筋經(jīng)》篇治療筋經(jīng)病的診療思路下提出從“燔針劫刺法”干預(yù)該病有典可循，其中使用燔針劫刺法對(duì)陽虛型和風(fēng)寒濕痹型以及氣滯血瘀型NLBP更具有靶向性。因此，本文從中醫(yī)理論出發(fā)認(rèn)識(shí)該病的病因病機(jī)以及治法和取穴規(guī)律；隨后發(fā)現(xiàn)其病因病機(jī)與燔針劫刺法的主治較為吻合，為求進(jìn)一步深入理解燔針劫刺法治療NLBP的中醫(yī)機(jī)制，從刺燔針則取痹也、陽氣者，柔則養(yǎng)筋和知解結(jié)3個(gè)維度分析其中理法。

燔針劫刺法干預(yù)NLBP療效確切。但目前尚存在一下問題亟待解決：其一，燔針劫刺法對(duì)腎陽虛型、風(fēng)寒濕痹型和氣血瘀滯型更具有靶向性，然而對(duì)肝腎虛損型以及氣虛血瘀證療效有待驗(yàn)證，故此法并非治療NLBP的唯一針灸干預(yù)方式，下一步可以進(jìn)行循證學(xué)證據(jù)研究以尋求最佳干預(yù)方式；其二，燔針劫刺法治療NLBP的中醫(yī)機(jī)制確切，但其分子、通路機(jī)制尚欠缺，有待進(jìn)一步完善?？傊?，應(yīng)用燔針劫刺治療NLBP已取得較大進(jìn)展，但還需要進(jìn)一步的循證研究和基礎(chǔ)研究以加深對(duì)燔針劫刺法干預(yù)該病的認(rèn)識(shí)。