浦周芳，楊玉萍，蔡敏

2019年1月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，選擇北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安共11個城市開展國家組織藥品集中采購和使用試點工作［1］。2019年9月30日，國家醫(yī)療保障局等9個部門印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍的實施意見》，意味著國家組織藥品集中采購和使用試點集中帶量采購模式將在全國范圍內(nèi)推廣［2］。2020年1月6日，云南省醫(yī)療保障局等9個部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)云南省落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實施方案的通知》，要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、軍隊醫(yī)院開始執(zhí)行國家試點工作，確保中選藥品的合理采購和使用［3］。

我國人口老齡化規(guī)模龐大。截至2019年末，我國60周歲及以上人群達(dá)25 388萬，占總?cè)丝诘?8.1%［4］。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人群的慢性疾病患病率升高，用藥需求與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨之增加［5］，因此分析其用藥情況具有重要意義。為減輕患者負(fù)擔(dān)，第1批國家試點涉及25個中選藥品。本研究以本院60周歲及以上患者為研究對象，參照本院藥品采購目錄選取涉及慢性疾病用藥的8種藥品，分別是阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、厄貝沙坦片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片，分析其在帶量采購政策實施前后各6個月內(nèi)的藥物使用狀況，探討國家組織藥品集中采購和使用試點政策對60歲及以上患者用藥情況的影響，以期為中選藥品的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

自本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中分別調(diào)取政策實施前（2019年5月~2019 年 10 月）及政策實施后（2020 年 5 月~2020 年 10月）中選藥品與非中選藥品的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品使用、銷售金額等，并對60周歲及以上患者的用藥信息進(jìn)行篩選與分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

采用WHO官網(wǎng)提供的藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為各藥品的 DDD；不能在 WHO 官網(wǎng)直接查詢到的，依據(jù)《ATC 分類和DDD 分配指南（2021）》［6］中的分配原則并結(jié)合藥品說明書確定DDD。用藥頻度（DDDs）=某藥品的總用量／該藥品的 DDD值（公式1），其值越大表明該藥品的臨床使用頻度越高［7］；日均費用（defined daily cost，DDC）=某藥品的總銷售額/該藥品的 DDDs 值（公式2），DDC表示患者應(yīng)用該藥品的日平均費用，可用于衡量該藥在經(jīng)濟(jì)上的被接受程度，其值越小表明患者應(yīng)用該藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕［8］。

2 結(jié)果

2.1 帶量采購政策實施前后各藥品使用量

帶量采購政策實施前，非中選藥品與中選藥品使用量占比最大的均為苯磺酸氨氯地平片，分別占24.24%和26.88%；占比最小的均為氯沙坦鉀片，分別占1.22%和1.52%。帶量采購政策實施后，非中選藥品使用量占比最大的是瑞舒伐他汀鈣片（134 850片，26.82%）；中選藥品使用量占比最大的是苯磺酸氨氯地平片（239 742片，23.19%）；非中選藥品與中選藥品占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占1.31%和1.24%。政策實施后，大多數(shù)非中選藥品的使用量呈下降趨勢，而中選藥品的使用量均呈現(xiàn)上升趨勢，占比變化幅度均為35.63%。見表1。

表1 帶量采購政策實施前后非中選與中選藥品使用量及占比 片，%

2.2 帶量采購政策實施前后各藥品用藥金額

帶量采購政策實施前，非中選藥品與中選藥品用藥金額占比最大的均為阿托伐他汀鈣片，分別占21.21%和35.39%；占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占0.17%和0.20%。帶量采購政策實施后，非中選藥品用藥金額占比最大的是阿托伐他汀鈣片（709 016.62元，35.79%）；中選藥品用藥金額占比最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（125 007.26元，31.80%）；占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占0.24%和1.82%。政策實施后，非中選藥品與中選藥品的用藥金額均呈現(xiàn)下降趨勢，占比變化幅度均為5.60%。見表2。

表2 帶量采購政策實施前后非中選與中選藥品用藥金額及占比 元，%

2.3 帶量采購政策實施前后各藥品DDDs

政策實施前后非中選藥品中，除瑞舒伐他汀片外，各藥品DDDs均呈下降趨勢，降幅最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（82.06%）。中選藥品各品種DDDs均呈上升趨勢，增幅最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（431.44%）；除馬來酸依那普利片外，其他各品種增幅均大于100%。見表3。

表3 帶量采購政策實施前后非中選與中選藥品DDDs

2.4 帶量采購政策實施前后各藥品DDC

政策實施前后非中選藥品DDC保持不變的是氯沙坦鉀片和馬來酸依那普利片，其他品種DDC均有不同幅度的下降，降幅最大的為硫酸氫氯吡格雷片（78.20%）。中選藥品馬來酸依那普利片DDC由0.56元上升至1.12元，其他品種DDC明顯下降，降幅最大的為阿托伐他汀鈣片，達(dá)97.89%。 見表4。

表4 帶量采購政策實施前后非中選與中選藥品DDC

3 討論

3.1 帶量采購政策實施后使用量變化

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實施后，中選藥品的使用量占比為67.28%，呈大幅增加趨勢；非中選藥品的使用量占比為32.72%，呈下降趨勢，這與已有報道一致［9］。中選藥品的使用量明顯上升，表明中選藥品得到了醫(yī)生和老年患者的認(rèn)可，其原因可能為：①本研究選取的中選藥品均為通過一致性評價的仿制藥，具有安全性和有效性。②醫(yī)保政策的支持?！对颇鲜÷鋵崌医M織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實施方案》中指出：醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于本地區(qū)年度購銷合同總采購金額的30%向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前預(yù)付藥款，完成約定采購量后，應(yīng)結(jié)合中選藥品實際采購量繼續(xù)予以預(yù)付；對于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，意味著醫(yī)院、患者選擇集中采購的藥品時，藥費的支出有了保障。③醫(yī)院的宣傳引導(dǎo)。為落實好藥品集中采購，醫(yī)院開展宣傳引導(dǎo)工作，使患者了解國家政策、消除疑慮，同時鼓勵醫(yī)師優(yōu)先使用中選藥品并做好患者的用藥咨詢。中選藥品中，使用量最多的品種為苯磺酸氨氯地平片，這可能是由于該藥為第3代鈣通道阻滯劑，具有“膜控”的特點，可使血壓平緩下降，波動小，持續(xù)時間久［10］，符合老年人降壓藥應(yīng)用的基本原則。

3.2 帶量采購政策實施后用藥金額情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實施后，中選藥品使用量增多，而用藥金額占比卻下降至16.56%；非中選藥品使用量少，而用藥金額占比增至83.44%?！耙粤繐Q價”采購政策的實施，中選藥品的價格下降較明顯，而非中選藥品的價格降幅小。對需要長期規(guī)律服藥的老年患者來說，降價既是減輕患者藥費負(fù)擔(dān)的利好因素，同時也是患者的顧慮因素，價廉的同時是否能保證“物美”。為了消除患者的顧慮，政府部門應(yīng)進(jìn)一步加大對政策的宣傳與解讀，并做好藥品質(zhì)量與價格的持續(xù)監(jiān)管；藥品生產(chǎn)企業(yè)要保證藥品質(zhì)量及供應(yīng)；政府部門與醫(yī)藥企業(yè)在議價、競標(biāo)的過程中，要遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，以實現(xiàn)可持續(xù)開展。

3.3 帶量采購政策實施后DDDs情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實施后，非中選藥品DDDs有不同幅度的下降，中選藥品DDDs大幅增加。各中選藥品在老年患者中的使用比例在一定程度上表明醫(yī)師在開具處方時傾向于選取中選藥品，同時老年慢性疾病患者對中選藥品有更好的接受度。其中，厄貝沙坦氫氯噻嗪片的臨床使用頻度最高。該藥為抗高血壓藥，常用于治療原發(fā)性高血壓［11］，是一種新型固定配比單片復(fù)方制劑。與自由聯(lián)合降壓治療相比，厄貝沙坦氫氯噻嗪片的優(yōu)點是使用方便，可提高老年患者的治療依從性［12］。

3.4 帶量采購政策實施后DDC情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實施后，非中選藥品中有6種藥物的DDC降低，幅度均超過24%；中選藥品中有7種藥物的DDC降低，幅度均超過55%。該結(jié)果提示中選藥品的DDC降幅更大，極大地減輕了老年患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的用藥可及性。這與《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》中指出的實現(xiàn)藥價明顯降低、減輕患者藥費負(fù)擔(dān)的目標(biāo)相一致。

本研究的不足之處主要為樣本量少，僅針對1家公立三級醫(yī)院的老年人群在政策實施前后6個月內(nèi)使用非中選藥品與中選藥品的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查分析，未納入更多級別醫(yī)院的老年人群用藥數(shù)據(jù)。下一步將擴(kuò)大樣本量，收集不同級別醫(yī)院的老年人群慢性疾病用藥情況，以期獲得更全面的數(shù)據(jù)，為促進(jìn)中選藥品的使用提供參考。

綜上所述，本院帶量采購政策實施后，第1批次的8種中選藥品使用量增加、用藥金額降低，各品種DDC呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，同時DDDs升高，該結(jié)果總體上符合國家集中采購政策的預(yù)期目標(biāo)。國家藥品集中采購政策的進(jìn)一步落實仍需多方協(xié)同。一是國家應(yīng)進(jìn)一步完善配套政策和監(jiān)督機(jī)制，加大政策的宣傳力度，尤其做好針對老年人群的藥品安全性、有效性釋疑；二是藥品企業(yè)應(yīng)保證中選藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，積極配合一致性評價工作，適時公布可公開的評價數(shù)據(jù)，讓患者用藥更安心；三是在以患者為中心的原則下，醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)師優(yōu)先使用中選藥品，但也要結(jié)合臨床需求保留部分非中選藥品，做好臨床用藥監(jiān)測，切實維護(hù)患者利益；四是在合理用藥的前提下，醫(yī)師應(yīng)積極響應(yīng)政策，確保中選藥品的使用；五是患者應(yīng)積極配合醫(yī)師，做好用藥反饋。