張玉華， 蔡玉， 李燕艷

帶狀皰疹患者接受對癥處置后仍多會(huì)存留后遺神經(jīng)痛問題[1]，該類疼痛屬頑固性疼痛范疇，持續(xù)時(shí)間長且難治度高[2-3]，會(huì)嚴(yán)重?fù)p及患者睡眠質(zhì)量，使之深受煩躁、焦慮、精神不振等不適癥狀困擾，心身消耗嚴(yán)重，日常生活受損度明顯[4]。如何有效管理帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛問題值得深思研討[5-6]。團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法指針對疼痛設(shè)立專業(yè)性管理團(tuán)隊(duì)，借助于團(tuán)隊(duì)成員疼痛管理強(qiáng)化培訓(xùn)使之可高質(zhì)量、高度見效地向護(hù)理對象提供積極疼痛管理服務(wù)[7]。此法已于疼痛管理領(lǐng)域獲得一定應(yīng)用[8]，成效良好，但在頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病例中的應(yīng)用研究尚未見報(bào)道。本研究嘗試采用團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法對頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年7月至2021年6月收治于我院的帶狀皰疹頑固性后遺神經(jīng)痛患者86例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛確診標(biāo)準(zhǔn)；②疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥4分；③年齡在18歲以上；④知情并同意參加本研究；⑤住院時(shí)間>10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知異常；②無法配合；③精神障礙；④心理障礙；⑤慢性便秘；⑥其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、傳染性疾病、凝血功能障礙性疾??；⑦合并其他疼痛性疾病；⑧有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛既往史；⑨拒絕參與。其中，2020年7月至12月收治的43例為對照組，男24例、女19例，平均年齡(47.36±8.56)歲，高中及以下26例、大學(xué)及以上17例，頭部、軀干、頸部皰疹者各為18例、15例、10例；2021年1月至6月收治的43例為觀察組，男25例、女18例，平均年齡(47.58±8.41)歲，高中及以下27例、大學(xué)及以上16例，頭部、軀干、頸部皰疹者各為16例、15例、12例。兩組在年齡、性別、文化水平及皰疹部位的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組按帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常規(guī)模式施護(hù)，包括健康指導(dǎo)、疼痛評估、遵醫(yī)囑疼痛用藥管理、鎮(zhèn)痛用藥后不良反應(yīng)管理、對癥處置護(hù)理等。觀察組接受團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法干預(yù)，具體實(shí)施方式為：

1.2.1 疼痛共控團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 疼痛科全部醫(yī)生和護(hù)士共建疼痛共控團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)士長、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)式疼痛共控方案的擬定、質(zhì)控。先對全體醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識(shí)技能專項(xiàng)培訓(xùn)，按疼痛管理對象訴求-疼痛管理舉措與訴求差距分析-疼痛管理不足查找-團(tuán)隊(duì)疼痛共控方案構(gòu)建-團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法實(shí)施的運(yùn)行流程，使團(tuán)隊(duì)成員知曉疼痛共控步驟與疼痛共控流程，掌握疼痛評估工具應(yīng)用方式、鎮(zhèn)痛給藥管理知識(shí)技能、非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)等，確保團(tuán)隊(duì)式疼痛共控方案的同質(zhì)化、高質(zhì)量運(yùn)行。

1.2.2 疼痛共控目標(biāo)設(shè)置 醫(yī)生、護(hù)士、鎮(zhèn)痛管理對象本人、家屬為疼痛共控目標(biāo)協(xié)商擬定者，主要疼痛共控目標(biāo)為：疼痛度不形成夜間睡眠困擾，爆發(fā)痛次數(shù)控制在3次以下，以鎮(zhèn)痛藥行臨床解救次數(shù)逐漸降至3次以下；次要疼痛共控目標(biāo)為：鎮(zhèn)痛管理對象本人、家屬可對疼痛與不適行自主報(bào)告，遵醫(yī)囑用藥，不出現(xiàn)用藥劑量的隨意調(diào)整行為。

1.2.3 疼痛共控分工聯(lián)動(dòng) 護(hù)士主職疼痛評估，VAS評分≥7分者疼痛評估每日4次；VAS評分≥4分者疼痛評估每日3次，提供對癥處置照護(hù)。VAS評分≥7分或者睡眠質(zhì)量遭受嚴(yán)重影響者，提供藥物鎮(zhèn)痛管理，由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士遵囑給藥并行鎮(zhèn)痛用藥效果、不良反應(yīng)監(jiān)控，及時(shí)將監(jiān)控所得信息匯報(bào)至醫(yī)生處，并配合用藥調(diào)整方案的落實(shí)與再監(jiān)控；評分<6分者，提供非藥物鎮(zhèn)痛管理，授予熱療鎮(zhèn)痛、松弛鎮(zhèn)痛、呼吸鎮(zhèn)痛、轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛等技術(shù)并激勵(lì)督導(dǎo)落實(shí)，視護(hù)理對象情況與訴求酌情行物理鎮(zhèn)痛與穴位針灸鎮(zhèn)痛，前者可采用局部按摩法，每次20 min，每日2次，由護(hù)士主職實(shí)施；后者可選曲池、外關(guān)及合谷等為針灸穴位，每次20 min，每日1次，由理療師主職實(shí)施。醫(yī)護(hù)協(xié)同化以積極心理暗示法提供輔助鎮(zhèn)痛干預(yù)，聯(lián)合做好疼痛管理教育，助力患方有效尋求鎮(zhèn)痛幫助、獲取合理鎮(zhèn)痛處置、以積極正確心態(tài)應(yīng)對疼痛侵襲。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前與干預(yù)10日后由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行以下測評。

1.3.1 疼痛程度 以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)對兩組患者進(jìn)行疼痛程度評定，0至10數(shù)字區(qū)間提示從無痛感至最痛感，數(shù)字愈大提示該患者疼痛程度感受愈明顯[9]。

1.3.2 焦慮抑郁情況 以焦慮自評表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)對兩組患者進(jìn)行焦慮抑郁情緒的測評，SAS陽性界定分值為≥50分，SDS陽性界定分值為≥53分，分值越高提示患者焦慮抑郁程度越高[10]。

1.3.3 生活質(zhì)量影響度 以簡明疼痛評估量表(brief pain inventory，BPI)對兩組患者進(jìn)行疼痛對生活質(zhì)量影響度的測評，該量表包含日常生活、情緒、行走能力、睡眠、日常工作、人際關(guān)系、生活興趣7個(gè)維度，由患者自0至10這11個(gè)數(shù)字中圈出最可代表自身過去24 h內(nèi)受疼痛影響程度的數(shù)字，0提示完全無影響，10提示完全受影響，總分為各維度平均分，總分值越高提示該患者生活質(zhì)量受疼痛影響度越高[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較

干預(yù)前兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛評分的比較(分，

2.2 兩組焦慮抑郁評分比較

干預(yù)前兩組間焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組焦慮抑郁評分的比較(分，

2.3 兩組生活質(zhì)量影響度評分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量影響度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量影響度評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛生活質(zhì)量影響度評分的比較(分，

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法可提升患者的疼痛管理效果

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疼痛評分顯著低于對照組，這與徐思佳[12]取得了一致性研究意見。分析原因：本研究中，團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法以合理團(tuán)隊(duì)建設(shè)、疼痛管理專項(xiàng)培訓(xùn)為首要干預(yù)環(huán)節(jié)，以多崗位相關(guān)鎮(zhèn)痛人員的加入夯實(shí)疼痛管理專業(yè)化力量，就疼痛管理價(jià)值、方式等形成共識(shí)，優(yōu)勢互補(bǔ)，密切溝通，默契聯(lián)動(dòng)。護(hù)理人員作為鎮(zhèn)痛管理對象的最密切接觸者，具備疼痛癥狀了解度最高、鎮(zhèn)痛管理訴求掌握度最佳的優(yōu)勢，成為鎮(zhèn)痛管理的主要信息觀察者與匯報(bào)者、鎮(zhèn)痛方案擬定的重要參與者與鎮(zhèn)痛舉措的主職落實(shí)者，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與專項(xiàng)培訓(xùn)，驅(qū)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)對疼痛問題加以高度關(guān)注，積極學(xué)習(xí)并運(yùn)用所學(xué)提供高質(zhì)量疼痛評估及(非)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員主動(dòng)出擊進(jìn)行患方鎮(zhèn)痛訴求的了解分析，確認(rèn)既往鎮(zhèn)痛方案與患方實(shí)際訴求的差距，積極進(jìn)行差距填補(bǔ)，使鎮(zhèn)痛管理方案最大化滿足患方鎮(zhèn)痛訴求成為可能，團(tuán)隊(duì)成員按既定方案各司鎮(zhèn)痛管理之職、維持密切高效的聯(lián)動(dòng)式鎮(zhèn)痛管理運(yùn)行狀態(tài)，提高疼痛的及時(shí)準(zhǔn)確有效處置率[13]，護(hù)患共行疼痛管理目標(biāo)擬定，使帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者本人及家屬自被動(dòng)鎮(zhèn)痛接受者轉(zhuǎn)為主動(dòng)鎮(zhèn)痛管理參與者，明確疼痛管理目標(biāo)，主動(dòng)進(jìn)行疼痛度準(zhǔn)確自評與合理鎮(zhèn)痛訴求表達(dá)，理解鎮(zhèn)痛舉措意義價(jià)值并做出高效配合，切實(shí)自團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法中獲得疼痛的有效緩解，改善鎮(zhèn)痛管理體驗(yàn)。

3.2 團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法可控制患者的焦慮抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者焦慮抑郁評分顯著低于對照組。分析原因：帶狀皰疹后神經(jīng)痛處于發(fā)病機(jī)制未獲明確的狀態(tài)，疼痛管理為其主要治療策略[14]，但僅半數(shù)左右患者可獲得有效的疼痛緩解[15]，近半數(shù)患者仍處于程度較重、持續(xù)時(shí)間較長的疼痛困擾之下，病因不明、生活質(zhì)量下降、特效治療手段缺失、疼痛控制療效有限等，使患者鎮(zhèn)痛信心喪失、焦慮抑郁不良心緒滋生蔓延且緩解困難，進(jìn)一步加劇疼痛敏感度、降低鎮(zhèn)痛舉措應(yīng)答有效性[16]。本研究中，團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法的實(shí)施，自思想上統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)鎮(zhèn)痛管理重要性觀念，夯實(shí)了疼痛管理專業(yè)力量，充分發(fā)揮了患方參與疼痛管理的積極性，提升了患方的疼痛正確認(rèn)知度，使之可較為客觀理性地看待疼痛困擾，解除疼痛控制模糊觀念所致的焦慮、煩躁、不確定感困擾，以VAS科學(xué)評估工具進(jìn)行疼痛度精準(zhǔn)評估，確保鎮(zhèn)痛方案的合宜性、個(gè)性化、動(dòng)態(tài)適調(diào)性，鎮(zhèn)痛管理效果相對更具有效性與穩(wěn)定性，解除鎮(zhèn)痛效果不佳、不穩(wěn)定等所致負(fù)面情緒，呼吸療法、松弛療法、注意力轉(zhuǎn)移療法等非藥物鎮(zhèn)痛舉措的加持，兼具鎮(zhèn)痛與心境改善雙重積極效應(yīng)，以針灸、按摩等舉措定期對護(hù)理對象局部微循環(huán)進(jìn)行刺激改善，醫(yī)護(hù)人員行此操作時(shí)傳遞有效鎮(zhèn)痛支持、真誠關(guān)愛及積極心理暗示，鎮(zhèn)痛全程中醫(yī)護(hù)默契聯(lián)合實(shí)施正向心理支持?；趫F(tuán)隊(duì)疼痛共控法的上述護(hù)理優(yōu)勢，可于改善帶狀皰疹患者疼痛度的同時(shí)有效緩解其焦慮抑郁不良心境。

3.3 團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法利于改善患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者疼痛生活質(zhì)量影響度評分顯著低于對照組。分析原因：患者雖獲皰疹有效控制，但劇烈的、頑固的后遺神經(jīng)痛仍置其于生活質(zhì)量嚴(yán)重受損狀態(tài)，團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法集多崗多專業(yè)人員之力共同進(jìn)行疼痛控制，疼痛管理力量堅(jiān)實(shí)可靠，疼痛評估工具科學(xué)適用，注意引領(lǐng)患者及家屬主動(dòng)學(xué)習(xí)疼痛知識(shí)、深度參與鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)置與鎮(zhèn)痛方案擬定過程，醫(yī)護(hù)患家屬合力構(gòu)建積極鎮(zhèn)痛共同體，使鎮(zhèn)痛管理方案恰合患者鎮(zhèn)痛訴求并維持于動(dòng)態(tài)合理調(diào)整狀態(tài)之下，各鎮(zhèn)痛舉措在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、患方配合支持下最大化落實(shí)到位，取得了顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛管理模式的疼痛管理效果，降低了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛者受疼痛影響所出現(xiàn)的日常生活、情緒、行走能力、睡眠、日常工作、人際關(guān)系、生活興趣等生活質(zhì)量下降可能性，取得了較好的生活質(zhì)量維護(hù)與提升效果。

綜上所述，本研究雖存在一些不足，如未實(shí)現(xiàn)雙盲法、研究樣本量有限等，但證明采用團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法對頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者施加干預(yù)，可顯著提高疼痛管理效果，改善患者負(fù)面情緒與生活質(zhì)量，具備較高推廣應(yīng)用價(jià)值。