彭友 潘鋼 周力 張煜 時(shí)晶晶

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)的重要并發(fā)癥之一[1]，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞，甚至窒息危及生命。解剖異常一直是醫(yī)源性損傷的一個(gè)重要因素[2]。非返性喉返神經(jīng)（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN）是一種罕見(jiàn)的解剖異常，術(shù)前直接判斷困難，在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中很容易被損傷，術(shù)中損傷率高達(dá)12.9%～75%[2-3]。術(shù)中識(shí)別和避免損傷NRLN一直是外科醫(yī)生關(guān)注的重要問(wèn)題。本研究回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的38例NRLN患者的臨床資料，通過(guò)術(shù)前頸部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)食管后方異常走行的右鎖骨下動(dòng)脈，提示右側(cè)NRLN的存在并于術(shù)中得到證實(shí)。筆者結(jié)合文獻(xiàn)探討NRLN的術(shù)前CT預(yù)判及術(shù)中的保護(hù)策略，以供同行參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2013年3月至2020年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的3 166例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，患者術(shù)前均行頸部增強(qiáng)CT檢查，均為初治患者，既往無(wú)頸部及胸部手術(shù)史。其中男791例，女2 375例，年齡8～78（45.2±9.3）歲?；颊呤中g(shù)均采取全身麻醉，術(shù)中常規(guī)行手術(shù)側(cè)的喉返神經(jīng)探查并全程暴露，其中甲狀腺全切除術(shù)1 131例，單側(cè)腺葉切除術(shù)2 035例?；颊呔赏唤M外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。其中38例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在NRLN，均為右側(cè)，該38例患者術(shù)前頸部增強(qiáng)CT檢查均顯示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈走行異常，右鎖骨下動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，穿過(guò)縱隔并經(jīng)食管后走行（圖1）。右側(cè)NRLN總檢出率為1.2%。

圖1 頸部增強(qiáng)CT顯示右鎖骨下動(dòng)脈的走行情況[a-f：頭臂動(dòng)脈缺失，頸總動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，右鎖骨下動(dòng)脈（白色箭頭）發(fā)源于左鎖骨下動(dòng)脈下方，穿過(guò)縱隔并經(jīng)食管后走行]

1.2 手術(shù)步驟和喉返神經(jīng)的定位及辨別方法 術(shù)中首先予Foucus超聲刀（美國(guó)強(qiáng)生公司）切斷甲狀腺峽部，將一側(cè)甲狀腺充分游離，向內(nèi)上方提起，之后在甲狀腺外側(cè)游離，尋找并予超聲刀凝閉切斷甲狀腺中靜脈；向上下極游離腺葉，在上極處仔細(xì)分離，避免損傷喉上神經(jīng)外支及異常的喉返神經(jīng)，緊貼上極脫帽法予超聲刀梯次凝閉切斷上極血管；然后辨認(rèn)下極血管并予超聲刀凝閉切斷；沿氣管食管溝向甲狀軟骨下角的背外側(cè)進(jìn)行尋找，以Simon三角（甲狀腺下動(dòng)脈、喉返神經(jīng)及頸總動(dòng)脈組成的三角）為軸心，探查并逐步顯露喉返神經(jīng)。左側(cè)喉返神經(jīng)由于氣管食管溝的脂肪較少，且位置相對(duì)表淺，容易辨認(rèn)；右側(cè)的喉返神經(jīng)向下繞右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈折返，至環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉，由于右側(cè)氣管食管溝脂肪厚，位置相對(duì)多變，尋找較難。術(shù)中如能探及白色條索狀結(jié)構(gòu)沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣入喉點(diǎn)入喉，則該條索狀結(jié)構(gòu)為喉返神經(jīng)，部分患者同時(shí)由神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針探查證實(shí)；如在氣管食管溝內(nèi)未探及喉返神經(jīng)，自入喉點(diǎn)向頸動(dòng)脈鞘方向探查，發(fā)現(xiàn)有白色條索狀結(jié)構(gòu)，其近端為迷走神經(jīng)，則該索條狀結(jié)構(gòu)為NRLN（圖2，見(jiàn)插頁(yè)）。

圖2 NRLN術(shù)中圖解（a：頸段迷走神經(jīng)有細(xì)小分支，Toniato分型2a型；b：右側(cè)NRLN直接起源于頸段迷走神經(jīng)干，Toniato分型2a型；c：存在細(xì)小吻合分支的NRLN，Toniato分型2b型）

2 結(jié)果

3 166例患者中2 714例進(jìn)行了右側(cè)喉返神經(jīng)的頸段全程探查暴露，其中全甲狀腺切除術(shù)1 131例，右側(cè)單側(cè)腺葉切除術(shù)1 583例。術(shù)中證實(shí)存在右側(cè)NRLN的38例患者術(shù)前CT檢查均準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出NRLN的存在。右側(cè)NRLN的CT檢出率為1.4%（38/2 714），男8例，女30例，年齡30～65歲，平均47.8歲。

分析本組患者頸部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，所有右側(cè)NRLN患者均缺乏右側(cè)頭臂動(dòng)脈，右鎖骨下動(dòng)脈直接起源于左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，穿過(guò)食管后縱隔，進(jìn)入頸部右側(cè)。此外，CT檢查圖像表現(xiàn)為“鉤狀”形態(tài)特征（圖3）。其中1例磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)重建圖像顯示頭臂動(dòng)脈缺失而存在變異的右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（圖4）。

圖3 CT掃描圖像表現(xiàn)為“鉤狀”形態(tài)特征

圖4 MRA顯示頭臂動(dòng)脈缺失而存在變異的Sca（a：正面觀；b:背面觀）

本組患者參照Toniato等[3]對(duì)NRLN的分型，其中NRLN 1型2例，2a型23例，2b型11例，NRLN與同側(cè)喉返神經(jīng)并存2例。同時(shí)，本組1例患者NRLN的發(fā)出位置非常低，很容易被誤認(rèn)為是正常的喉返神經(jīng)的走行。所有患者術(shù)前聲帶功能正常，患者術(shù)前均未出現(xiàn)與NRLN相關(guān)的臨床癥狀。38例患者術(shù)中采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥（如聲音嘶啞、呼吸困難等），術(shù)后隨訪未觀察到永久性聲帶麻痹。

3 討論

Stedman[4]在1823年首次報(bào)道了尸檢中的喉返神經(jīng)異?，F(xiàn)象，NRLN直接來(lái)自頸動(dòng)脈鞘后部的頸部迷走神經(jīng)。在甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)中很少觀察到NRLN。根據(jù)手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道NRLN的總發(fā)生率＜1%[3，5]。根據(jù)解剖文獻(xiàn)報(bào)道NRLN的總發(fā)生率為1%～2%[6]，主要出現(xiàn)在右側(cè)，發(fā)生率為0.3～1.6%[7]。左側(cè)NRLN更為罕見(jiàn)，僅有少數(shù)報(bào)道，發(fā)病率約為0.04%，常與內(nèi)臟完全倒置和右側(cè)主動(dòng)脈弓有關(guān)[8-9]。在本研究中，右側(cè)NRLN的發(fā)生率為1.4%（38/2 714），與之前報(bào)道的發(fā)生率相似。

NRLN直接起源于頸部迷走神經(jīng)，并以直線走向環(huán)甲膜，其形成與胚胎發(fā)育異常有關(guān)[10]。NRLN的發(fā)生與第六鰓弓胚胎發(fā)育異常密切相關(guān)，在胚胎發(fā)育時(shí)期，心臟下降的過(guò)程中，喉返神經(jīng)繞著第六鰓弓，然后上升到頸部。在右側(cè)伴隨著第五鰓弓和第六鰓弓的遠(yuǎn)端消失，使右側(cè)的喉返神經(jīng)向上移動(dòng)，最終鉤繞右鎖骨下動(dòng)脈，該動(dòng)脈由第四鰓弓發(fā)育而來(lái)。因此，當(dāng)右鎖骨下動(dòng)脈起源不正常時(shí)，如第四鰓弓閉塞，這條動(dòng)脈則由主動(dòng)脈背側(cè)的遠(yuǎn)端最終起源于左鎖骨下動(dòng)脈的正下方，穿過(guò)食管的后方到達(dá)右側(cè)頸根部。這可能導(dǎo)致食管受壓，引起吞咽困難。同時(shí)，頭臂動(dòng)脈的缺失和右頸總動(dòng)脈直接來(lái)源于主動(dòng)脈弓。由于正常的右鎖骨下動(dòng)脈缺失，導(dǎo)致右側(cè)喉返神經(jīng)直接從頸段迷走神經(jīng)發(fā)出直接進(jìn)入喉部[11-12]。

為了減少和避免NRLN的手術(shù)損傷，其前提是熟悉NRLN的變異和解剖特點(diǎn)。熟悉其分類(lèi)分型，盡可能減少術(shù)中損傷。Li等[13]根據(jù)其發(fā)出位置及是否伴有喉返神經(jīng)返支，認(rèn)為NRLN可分為4種類(lèi)型，Ⅰ型：完全右側(cè)NRLN，是最常見(jiàn)的一種，這類(lèi)NRLN一般伴有起源異常的右鎖骨下動(dòng)脈；Ⅱ型：完全左側(cè)NRLN，比較少見(jiàn)，右側(cè)主動(dòng)脈弓及右側(cè)動(dòng)脈韌帶同時(shí)出現(xiàn)；Ⅲ型：部分右側(cè)NRLN，非返支與返支同時(shí)存在的喉返神經(jīng)變異，這兩個(gè)分支直徑相似，在進(jìn)入喉部的地方相距約2 cm；Ⅳ型：部分左側(cè)NRLN，此型也很少見(jiàn)。Hong等[14]根據(jù)手術(shù)過(guò)程中從迷走神經(jīng)干發(fā)出NRLN的病程，將NRLN的移動(dòng)模式分為4種類(lèi)型：神經(jīng)從迷走神經(jīng)干發(fā)出；垂直神經(jīng)垂直延伸至環(huán)甲關(guān)節(jié)；上行神經(jīng)向上延伸至環(huán)甲關(guān)節(jié)；V形神經(jīng)向下走然后向上延伸到環(huán)甲關(guān)節(jié)。Toniato等[3]根據(jù)NRLN起源位置的不同將其分為兩種類(lèi)型。1型：高位起點(diǎn)型，NRLN直接發(fā)源于頸段迷走神經(jīng)，與甲狀腺上極的血管一起走行；2型：低位起點(diǎn)型，沿平行于甲狀腺下動(dòng)脈的位置橫行穿出(又分為2a型，在下動(dòng)脈主干上方；2b型，在下動(dòng)脈主干下或動(dòng)脈分支之間)，這一分類(lèi)被廣泛應(yīng)用。本研究使用Toniato等[3]提出的NRLN分類(lèi)法，得到的結(jié)果表明NRLN的變異常見(jiàn)于2型[89.5%（34/38）]，其中2a型發(fā)生率60.5%（23/38）顯著高于2b型29.0%（11/38）。本組患者中1例NRLN的發(fā)出位置非常低，很容易被誤認(rèn)為是正常的喉返神經(jīng)的走行。

有學(xué)者通過(guò)頸部CT圖像對(duì)NRLN進(jìn)行術(shù)前診斷，并根據(jù)右側(cè)NRLN總結(jié)CT特征，并根據(jù)CT圖像分類(lèi)分型。Watanabe等[15]根據(jù)右鎖骨下動(dòng)脈的位置不同，將NRLN分為3種類(lèi)型：1型，動(dòng)脈位于氣管膜部背側(cè)；2a型位于氣管膜部與氣管橫中線之間；2b型在氣管橫中線上方。Wang等[16]修改Watanabe等[15]的分型，將其分為兩種類(lèi)型：1型，鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜部背側(cè)；2型，鎖骨下動(dòng)脈位于氣管膜部的腹側(cè)。本組38例患者術(shù)前頸部CT符合上述特征，術(shù)中證實(shí)為右側(cè)NRLN。

術(shù)前影像學(xué)檢查了解血管解剖變異，對(duì)術(shù)前預(yù)判NRLN的存在是有益的，如果術(shù)前能及早發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)血管變異，更有利于術(shù)中對(duì)NRLN的識(shí)別和保護(hù)[17]。異常的胸部X線伴中央陰影或上縱隔增寬，可能提示血管異常和相關(guān)的喉返神經(jīng)異常[18]。食管鋇餐顯示的食管凹陷(刺刀征)，提示鎖骨下動(dòng)脈異常可能[18]。頸部或胸部CT顯示右鎖骨下動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓背側(cè)，向后方經(jīng)過(guò)氣管和食管，CT圖像呈“鉤狀”特征[19-20]。MRA證實(shí)存在異常右鎖骨下動(dòng)脈，起源于左鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)的主動(dòng)脈弓，并穿過(guò)右側(cè)氣管和食管后[21-22]。術(shù)前超聲檢查是一種簡(jiǎn)單有效的方法，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)頭臂干缺失和右鎖骨下動(dòng)脈異常的存在[2]。超聲圖正常動(dòng)脈解剖（Y征）消失，反映NRLN可能存在[22-23]。因此，術(shù)前充分了解血管影像學(xué)異常有助于預(yù)判NRLN的存在。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。喉返神經(jīng)的解剖變異是甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素。術(shù)后喉返神經(jīng)暫時(shí)癱瘓和永久性癱瘓分別約3%～8%和0.3%～3%[24-26]。在NRLN中，這種風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而1型NRLN更容易受到損傷[2-3]。之前的一項(xiàng)研究報(bào)道了假性NRLN[10]，正常RLN與交感干之間的交通支通常較細(xì)小，有時(shí)與喉返神經(jīng)直徑相同，易被誤認(rèn)為NRLN，容易造成術(shù)中損傷。因此，掌握NRLN的變異特征有利于甲狀腺手術(shù)過(guò)程中暴露、識(shí)別和保護(hù)NRLN。為了避免損傷NRLN，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖NLRN的起始位置。

神經(jīng)可視化仍然是保護(hù)神經(jīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)耳鼻喉學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床實(shí)踐指南》推薦對(duì)神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，以改善甲狀腺手術(shù)后的語(yǔ)音結(jié)果[27]。術(shù)中持續(xù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別NRLN，進(jìn)行安全的神經(jīng)剝離，有助于降低神經(jīng)麻痹率，并為術(shù)后功能提供預(yù)后數(shù)據(jù)[28]。近年來(lái)，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，被外科醫(yī)生應(yīng)用于復(fù)雜或再次手術(shù)的患者，該方法也可以識(shí)別甲狀腺切除術(shù)中的NRLN[29-30]。

甲狀腺手術(shù)中為了更好地識(shí)別和保護(hù)NRLN，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）當(dāng)氣管食管溝內(nèi)未見(jiàn)正常RLN時(shí)，應(yīng)高度懷疑存在NRLN。在確認(rèn)RLN之前，盲目切斷甲狀腺與頸動(dòng)脈鞘之間的纖維條索結(jié)構(gòu)，容易造成2型NRLN損傷。（2）由于1型NRLN常與上極血管相連，故在處理上極血管時(shí)，應(yīng)仔細(xì)區(qū)分血管分支與NRLN，避免1型NRLN損傷。（3）采用精細(xì)的被膜內(nèi)解剖技術(shù)，可有效保護(hù)甲狀旁腺的同時(shí)降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。（4）術(shù)前頸部增強(qiáng)CT示頭臂動(dòng)脈缺失或迷走右鎖骨下動(dòng)脈存在時(shí)，可推斷NRLN存在。術(shù)中應(yīng)首先探查NRLN，在甲狀腺切除術(shù)前，外科醫(yī)生必須了解同側(cè)NRLN和喉返神經(jīng)并存的可能性。（5）如果術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)未檢測(cè)到來(lái)自甲狀腺下極迷走神經(jīng)的電磁信號(hào)，但檢測(cè)到來(lái)自甲狀腺上極的信號(hào)，建議考慮NRLN的存在。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)識(shí)別保護(hù)NRLN，降低NLRN損傷發(fā)生率。