何 玲，余澤豪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明 650101）

肺炎支原體P 蛋白組合體粘附、CARDS 毒素釋放啟動(dòng)對(duì)機(jī)體的侵襲[1]；機(jī)體免疫應(yīng)答依賴著抗原遞呈組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）。人類白細(xì)胞抗原-DR（human leukocyte antigen，HLA-DR）是MHC II重要分子之一，主要表達(dá)于單核/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、B 細(xì)胞及活化的T 細(xì)胞表面，限制和放大著免疫應(yīng)答，免疫的紊亂和逃逸與重癥病例的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。維生素A（vitamin A，VitA）為機(jī)體必須微量元素，晚近發(fā)現(xiàn)VitA 及其代謝產(chǎn)物參與多種路徑的免疫調(diào)控[2]。由于難治性肺炎支原體肺炎無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥肺炎有明確定義。因此本研究分析24 例重癥肺炎支原體肺炎外周血淋巴細(xì)胞CD3+HLA-DR 表達(dá)、血清VitA 水平，探討其相關(guān)性，為探索重癥機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月入住昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科病房，符合重癥肺炎支原體肺炎（肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥）[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)的24 例患兒，隨機(jī)選取同期住院的普通肺炎支原體肺炎47 例為普通組；單純上呼吸道感染8 例（發(fā)熱、咽痛、肺炎支原體抗體陰性）、身材矮小癥住院測(cè)生長激素15 例，共23 例患兒為對(duì)照組；所有患兒均具備完整病歷記錄和知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)資料采集所有患兒于入院次日晨采集空腹靜脈血，其中非抗凝血1 mL 送昆明和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司檢測(cè)血清VitA 水平；抗凝血3 mL 送本院檢驗(yàn)室檢測(cè)免疫功能，非抗凝血4 mL行血培養(yǎng)、肝腎功能、呼9 聯(lián)等檢測(cè)，部分患兒行痰培養(yǎng)、肺部影像學(xué)檢測(cè)；觀測(cè)血清VitA 水平、淋巴細(xì)胞亞群及轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法肺炎支肺原體抗體滴度測(cè)定選用微量血被動(dòng)凝集法，采用日本富士瑞共必歐株式會(huì)社生產(chǎn)的賽樂迪亞—麥克Ⅱ試劑盒，結(jié)果判斷：特異性 HPIgM、IgG 雙抗體滴度≥1：160 有診斷意 義。淋巴細(xì) 胞CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR 選用美國貝曼流式細(xì)胞儀及試劑測(cè)定，以率（%）表示。血清VitA 檢測(cè)：采用高效液相色譜法，以mg/L 表示。

1.2.3 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）及重癥肺炎支原體肺炎（serious mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照：“中國實(shí)用兒科雜志”《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》及《中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)》（2019 年）[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）營養(yǎng)不良；（2）先天性免疫功能缺陷；（3）慢性感染性疾病。

1.2.4 維生素A 缺乏判斷維生素A 缺乏判斷參照“實(shí)用兒科臨床雜志”《維生素A 缺乏的診斷、治療及預(yù)防》：（1）臨床型維生素A 缺乏：血清維生素A 濃 度≤0.35 μmol/L（即≤0.1 mg/L）；（2）亞臨床維生素A 缺乏：0.35＜血清維生素A濃度＜0.7 μmoL/L（即0.1＜血清維生素A 濃度＜0.2 mg/L）；（3）可疑亞臨床維生素A 缺乏（邊緣型維生素A 缺乏）：0.7 μmol/L≤血清維生素A 濃度＜1.05 μmol/L（即0.2 mg/L≤血清維生素A＜0.3 mg/L）[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，性別行卡方檢驗(yàn)，血清VitA 水平狀況等級(jí)資料行秩和Kruskal-vvallisH（K）檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用 Pearson 分析；危險(xiǎn)因素采用Logistic 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)

24 例重癥病例中：3 例合并腦病，2 例合并嚴(yán)重心肌損傷，1 例合并腎炎；其余18 例為肺內(nèi)并發(fā)癥；經(jīng)治療全部好轉(zhuǎn)出院。

2.2 重癥組與普通組、對(duì)照組比較

3 組患兒年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 值比較：重癥組淋巴細(xì)胞CD4，CD3+HLADR 表達(dá)及血清VitA 水平明顯降低，CD19 明顯增高，與普通組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VitA 與CD4，CD3+HLA-DR 正相關(guān)（r=0.371，0.688，P＜0.05），見表1。

表1 重癥組、普通組、對(duì)照組年齡性別 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group

表1 重癥組、普通組、對(duì)照組年齡性別 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group

兩兩比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

2.3 3 組血清VitA 水平狀況分析

24 例重癥患兒只有1 例（4.1%）血清VA 水平達(dá)標(biāo)，23 例（95.9%）均有可疑亞臨床以上的缺乏；普通組和對(duì)照組的70 例患兒中27 例（38.6%）有不同程度的VitA 缺乏，普通組VitA 不足率（44.7%）比對(duì)照組（26.1%）高，3 組VitA 缺乏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組血清VitA 水平狀況 n（%）Tab.2 Serum VitA level in 3 groups n（%）

2.4 影響重癥肺炎支原體肺炎多因素分析

以是否發(fā)生SMMP 為因變量（是=0，否=1），將單因素分析中2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，引入非條件Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，血清VitA 水平、CD3+HLA-DR 表達(dá)的下降均是SMMP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.42、2.38，P＜0.05），見表3。

表3 SMMP 影響因素的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of SMMP

3 討論

隨著重癥肺炎支原體肺炎重癥病例報(bào)道的增多，其表現(xiàn)形式也多樣性：胸腔積液、肺不張、閉塞性支氣管炎及細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、肺膿腫、并發(fā)中樞感染、心衰、心肌炎、消化道出血、腎炎、DIC 等[6-7]。Meyer 等[8]在動(dòng)物模型肺組織和蔡辰等[9]在SMPP 支氣管肺泡灌洗液中均發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子表達(dá)和T2 占優(yōu)勢(shì)免疫應(yīng)答，通過MP-脂蛋白TLR-MYD88-NF-κB 信號(hào)通路及HLA-DR 的不同表達(dá)[10]。邵曉麗等[11]報(bào)道SMPP 單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)明顯低于非重癥患者。Manzoli TF 等[12]報(bào)道膿毒癥患者體內(nèi)單核細(xì)胞HLA-DR 水平較非膿毒癥患者低，為重癥指標(biāo)；也作為免疫抑制標(biāo)志[13-14]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，SMPP 外周血CD3+HLA-DR 表達(dá)明顯抑制，同時(shí)伴有CD4 降低，CD19 升高（P＜0.05），表明淋巴細(xì)胞活化參與了MPP 的發(fā)生發(fā)展，過強(qiáng)的免疫反應(yīng)不僅會(huì)誘發(fā)過分的免疫反應(yīng)，而且還會(huì)導(dǎo)致自身免疫損傷（免疫麻痹），為重癥并發(fā)的基礎(chǔ)。

維生素A 與免疫相關(guān)，其代謝產(chǎn)物視黃酸，不僅上調(diào)或抑制著數(shù)百種基因表達(dá)，而且還調(diào)節(jié)著糖蛋白合成需要的輔酶。I H Hiemstra 等[15]研究發(fā)現(xiàn)了維甲酸可使CD38+/CD20-/IgD-B 細(xì)胞增多。上調(diào)郎格漢斯細(xì)胞表面MHC-II 類分子和CD86 表達(dá)[16]。本研究也顯示重癥組VitA 血清水平明顯低于普通組和對(duì)照組（P＜0.05），與CD3+HLA-DR 表達(dá)正相關(guān)（r=0.688，P＜0.05），是SMPP 的危險(xiǎn)因素（OR=4.42，2.38）；按可疑亞臨床維生素A 缺乏及缺乏診斷：血清維生素A＜0.3 mg/l，重癥組95.9%處于缺乏狀態(tài)，推測(cè)VitA也參與調(diào)控淋巴細(xì)胞的活化。

本研究也納入了23 例上感和身材矮小癥者，VitA 可疑缺乏率38.6%；一項(xiàng)多中心大樣本調(diào)查顯示[17]：中國兒童可疑VitA 缺乏高達(dá)39.2%；本課題對(duì)94 例不同程度疾病的患兒進(jìn)行分析，VitA 可疑缺乏率42.5%遠(yuǎn)高于此，重癥病例尤甚（95.9%），一般感染和非感染患兒為38.6%，提示疾病一方面影響了VitA 的攝入，同時(shí)也可能加速了VitA 的消耗，啟示對(duì)重癥病例的管理一定要注重營養(yǎng)的調(diào)理，尤其微量元素VitA 的補(bǔ)充。

由于本研究納入樣本量較少，重癥組會(huì)出現(xiàn)部分偏差，尤其影響多因素分析中的OR 值（變大）；其次參與重癥病情發(fā)生發(fā)展的免疫機(jī)制復(fù)雜，尤其生長發(fā)育中的兒童，免疫反應(yīng)往往與營養(yǎng)變化不一致，需進(jìn)一步大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。