徐 莉 ，趙錦涵 ，金于雄 ，付會佐 ，元 靜 ，王 新 ，楊建中

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院精神科，云南 昆明 650101；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科，云南 昆明 650118）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指沒有自殺目的，而故意、自我造成身體組織破壞，包括切割、灼燒、咬傷和抓撓皮膚等，且不被社會和文化所認(rèn)可的行為[1]。隨著社會的發(fā)展變遷，自傷和自殺已成為兒童青少年的主要公共健康問題[2-3]，雖然流行病學(xué)在國際上存在差異，但基于社區(qū)的研究結(jié)果表明[3]，約10%的青少年報告有自傷行為。在臨床樣本中[4]，比例甚至更高，因精神疾病住院的青少年中，切割行為的流行率為61.2%。

正常情況下，人們在皮膚受傷的過程中會產(chǎn)生疼痛感，疼痛是身體中的一種防御機(jī)制，作為自我保護(hù)的措施而被回避。既往有研究表明[5-6]，自傷的人有較高的疼痛閾值和疼痛耐受性。與非抑郁癥組對比[7]，抑郁癥受試者的疼痛感知閾值更高，但均只是屬于定性研究，而非定量研究。因此，本研究首先應(yīng)用定量感覺測試[8]的方法來檢測研究對象的皮膚壓痛閾值，從而驗(yàn)證假設(shè)：伴有NSSI 行為的青少年抑郁癥患者皮膚壓痛閾值較高，不伴有NSSI 行為的青少年抑郁癥患者皮膚壓痛閾值次之。其次，從皮膚壓痛閾值及心理韌性、抑郁焦慮、生活事件幾方面來進(jìn)一步探索導(dǎo)致青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的危險因素及預(yù)測指標(biāo)，從而更有效地預(yù)防和早期干預(yù)該人群的自傷自殺行為，促進(jìn)青少年人群的身心健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（編號：審-PJ-2021-14）后，患者采用順序入組方式，選取2021 年3 月至2021 年9 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診的首次發(fā)病的青少年抑郁癥患者。并將130 例完整的提交心理評估資料及完成痛覺閾值測試的青少年抑郁癥患者按照是否伴有NSSI 行為分為伴NSSI 行為組（80 例）和不伴NSSI 行為組（50 例）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過標(biāo)準(zhǔn)化訪談診斷為自然發(fā)生（即非器質(zhì)性疾病誘發(fā)）的抑郁癥，且符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第 5 版（DSM-5）中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)于NSSI 的建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）均為首次發(fā)病，未接受過任何形式的抗抑郁治療；（3）所有受試者在進(jìn)行皮膚壓痛閾值測試前72 h內(nèi)均未服用藥物（特別是鎮(zhèn)痛藥）；（4）年齡在12～17 歲；（5）右利手；（6）患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

研究對象經(jīng)精神科主治醫(yī)師及以上醫(yī)生確診，隨即由經(jīng)過專門培訓(xùn)的2 名精神科住院醫(yī)師，向其充分解釋所要參與研究的目的和意義，并按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行皮膚壓痛閾值測試和量表測評。

本研究采用自制的調(diào)查問卷收集與受訪者人口特征和社會特征相關(guān)的問題，采用4 個設(shè)計成熟且被廣泛接受的量表分別測量抑郁及焦慮癥狀、心理韌性、青少年生活事件。采用IITC 電子Von Frey 測痛儀器進(jìn)行皮膚壓痛閾值的測試。

采用中文版兒童抑郁量表[10]（children’ s depression inventory，CDI）對研究對象的抑郁癥狀進(jìn)行測量，它適用于7～17 歲的兒童和青少年。本研究將此量表應(yīng)用于臨床樣本[11-13]，主要是用于評估精神科醫(yī)師根據(jù)DSM-5 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確診的青少年抑郁癥患者的抑郁癥狀，及選用此量表第九個條目（我沒有自殺想法，我想過自殺但我不會去做，我可能會自殺）可以便捷的評估研究對象的自殺意念及企圖。兒童焦慮和相關(guān)障礙篩查量表[14]用于篩查兒童焦慮障礙，適用于8～18 歲兒童青少年自評焦慮障礙。選擇中國青少年心理韌性量表[15]來測量抑郁癥患者的心理韌性。用青少年生活事件量表[16]，來評定最近12個月的負(fù)性生活事件。

前臂疼痛誘導(dǎo)及壓痛閾值的測試[8]：實(shí)驗(yàn)對象的右手持電子測痛儀的剛性測試頭（Rigid Tips），將測試頭對準(zhǔn)左手前臂內(nèi)側(cè)中段皮膚區(qū)域（避開血管），在相應(yīng)的測試部位垂直向下施加壓力，以均勻增加（約100 g/s 的速度）的力量作用于上述區(qū)域，參與者被要求在首次痛苦地感受到壓痛時報告“疼痛”并停止刺激，儀器自動顯示并儲存研究對象報告“疼痛”當(dāng)時的結(jié)果。間隔1min 后重復(fù)上述的測試過程（每次測試均避開上一次測試的部位，以免造成組織損傷），總共測試3 次，然后取3 次測試的平均值為該實(shí)驗(yàn)對象的皮膚壓痛閾值（pressure pain threshold，PPT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素二元Logistic回歸方程，計算各因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。根據(jù)受試者工作曲線（ROC）分析確定最佳截斷值，并得出相應(yīng)的曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組青少年抑郁癥患者的一般人口學(xué)資料比較

不伴NSSI 行為組50 例，男18 例，女32 例，平均年齡（15.30±1.568）歲；伴NSSI 行為組80 例，男20 例，女60 例，平均年齡（15.14±1.636）歲。兩組資料比較中，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均以女性為主。不伴NSSI 行為組年齡大于伴NSSI 行為組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不伴NSSI 行為組休學(xué)、有留守經(jīng)歷及受過校園欺凌的患者比例高于伴NSSI 行為組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NSSI 行為組焦慮患者比例、每周使用手機(jī)時長均高于不伴NSSI 行為組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。父母婚姻狀況、是否有二胎政策開放以來出生的弟妹在2 組間均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組抑郁癥患者的一般資料比較 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

表1 2 組抑郁癥患者的一般資料比較 [n（%）/M（P25，P75）]/（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with depression [n（%）/M（P25，P75）]/（）

注：▲ 表示使用Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 2 組青少年抑郁癥患者各量表評分及皮膚壓痛閾值比較

2 組患者比較顯示，不伴NSSI 行為組青少年心理韌性量表總分及子量表中目標(biāo)專注項(xiàng)得分和情緒控制項(xiàng)得分均高于伴NSSI 行為組（P均＜0.05）。伴NSSI 行為組兒童抑郁量表評分（CDI）、皮膚壓痛閾值均高于不伴NSSI 行為組（P均＜0.05）。CDI 第9 項(xiàng)在2 組間的分布結(jié)果有顯著差異（表2）。

表2 2 組患者各量表評分及皮膚壓痛閾值比較 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

表2 2 組患者各量表評分及皮膚壓痛閾值比較 [n（%）/（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of each scale score and skin pressure pain threshold between the two groups [n（%）/（）/M（P25，P75）]

*P＜0.05。

2.3 Logistic 回歸分析青少年抑郁癥患者NSSI行為的影響因素

以患者出現(xiàn)NSSI 行為作為因變量（是=1、否=0），將單因素分析有差異的變量（皮膚壓痛閾值、目標(biāo)專注、情緒控制、CDI 總分）納入多因素logistic 回歸模型，結(jié)果顯示皮膚壓痛閾值（OR=1.003，95%CI：1.002～1.004，P＜0.001）、CDI 總 分（OR=1.079，95%CI：1.018～1.142，P=0.01）是青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的獨(dú)立危險因素（表3）。

表3 Logistic 回歸分析抑郁癥患者NSSI 行為的影響因素Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of NSSI behavior in patients with depression

2.4 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線分析

用ROC 曲線法對上述模型進(jìn)行診斷價值分析，結(jié)果顯示，皮膚壓痛閾值判別青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的AUC 為0.724，臨界值為842.7 g，敏感度和特異度分別為100% 和48%；CDI 總分判別青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的AUC 為0.618，臨界值為24，敏感度為81.25%，特異度為40%；2 者聯(lián)合檢測的AUC 為0.767，敏感度和特異性分別為95%和54%（表4 和圖1）。

圖1 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of depression with NSSI behavior

表4 抑郁伴NSSI 行為的ROC 曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of depression with NSSI behavior

3 討論

導(dǎo)致NSSI 行為的原因是復(fù)雜和多因素的，既往的研究[3，17-24]表明，性別差異、童年留守經(jīng)歷、遭遇校園霸凌事件、遭遇負(fù)性的生活事件、父母婚姻狀況不佳、家庭功能不良、合并有焦慮癥、沉迷網(wǎng)絡(luò)等因素均與青少年自傷頻度較高呈正相關(guān)。本研究中，兩組研究對象的性別、年齡、受教育情況、童年留守經(jīng)歷、是否受過校園欺凌、負(fù)性生活事件、父母婚姻狀況、同胞弟妹情況、是否合并焦慮、網(wǎng)絡(luò)使用時長均無顯著性差異，因此，本研究可以著重探討心理韌性、抑郁、皮膚壓痛閾值對NSSI 行為的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，同為抑郁癥患者，心理韌性越好，越不容易出現(xiàn)NSSI 行為，抑郁程度越重、皮膚壓痛閾值越高，越容易出現(xiàn)NSSI 行為。這與既往的在中國文化背景下的研究報道[20，25]是相似的，心理韌性與NSSI 呈負(fù)相關(guān)，抑郁與NSSI 呈正相關(guān)，心理韌性在抑郁與NSSI 關(guān)聯(lián)中是顯著的中介和調(diào)節(jié)因子。因此，在公共衛(wèi)生和臨床工作中，加強(qiáng)抑郁癥患者的心理韌性可能是預(yù)防抑郁癥相關(guān)NSSI 的理想選擇，尤其是需要在目標(biāo)專注和情緒控制2 個維度上進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。有研究強(qiáng)有力的表明[5，26]自傷增加了皮膚壓痛閾值和疼痛耐受力，本研究也同樣表明在抑郁癥樣本中伴有NSSI 行為的研究對象皮膚壓痛閾值高于不伴NSSI 行為組，遺憾的是，本研究沒有測量研究對象NSSI 行為發(fā)生的時長，在一些研究中發(fā)現(xiàn)[27]自傷時間越長，其皮膚壓痛閾值越高。Lud?scher 等[28]對自傷行為發(fā)生的時間位點(diǎn)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)目前自傷的人皮膚壓痛閾值最高，其次是曾經(jīng)自傷的人和健康對照組。

本研究所使用的CDI 量表的第9 個條目（是否有自殺意念或自殺企圖）在兩組間的分布結(jié)果有顯著差異（P＜0.001），伴有NSSI 行為的抑郁癥患者，存在更高比例的自殺意念或自殺企圖。既往的研究表明[29]，在抑郁癥患者中，自傷與自殺企圖有很強(qiáng)的關(guān)系，自傷促進(jìn)了對自我施加暴力和適應(yīng)疼痛的習(xí)慣，這反過來增加了企圖自殺的能力，自傷的存在與增加自殺的欲望和能力是密切相關(guān)。

Logistic 回歸分析抑郁癥患者NSSI 行為的獨(dú)立危險因素發(fā)現(xiàn)，CDI 總分、皮膚壓痛閾值是青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為的獨(dú)立危險因素。這與既往的研究結(jié)論[20，29]是一致的，抑郁程度越重，出現(xiàn)NSSI 行為的風(fēng)險越大，自傷與自殺企圖有很強(qiáng)的關(guān)系。本研究表明，皮膚壓痛閾值越高，出現(xiàn)NSSI 行為的風(fēng)險越大，既往的研究提示，自傷的人皮膚壓痛閾值會升高[26-27]，且自傷行為具有一定的調(diào)節(jié)情緒[30]、獲得短暫的心理緩解[31]、具有人際功能[6]的作用，從神經(jīng)生物學(xué)研究[32]的角度來看，青少年早期自傷的情緒和疼痛加工發(fā)生了改變，自傷促進(jìn)了對自我施加暴力和耐受疼痛的習(xí)慣[29]，自傷時間越長，皮膚壓痛閾值越高[27]，這樣看來，其實(shí)自傷與皮膚壓痛閾值之間是一個相互循環(huán)影響的過程[5]，未來的前瞻性研究應(yīng)該確定皮膚壓痛閾值的改變是NSSI 行為的原因還是結(jié)果。

將皮膚壓痛閾值及CDI 總分聯(lián)合檢測后發(fā)現(xiàn)，與單純的以皮膚壓痛閾值作為為檢驗(yàn)變量時相比，AUC 并沒有顯著增加，僅增加了0.43，因此，在臨床工作中，可以側(cè)重于關(guān)注皮膚壓痛閾值的結(jié)果來判別出現(xiàn)NSSI 行為的可能性。

綜上所述，青少年抑郁癥患者出現(xiàn)NSSI 行為與心理韌性、抑郁程度、自殺意念及企圖、痛覺閾值相關(guān)，這些因素可以為針對青少年NSSI 行為的風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)提供信息，以減少青少年抑郁癥患者自傷、自殺行為的發(fā)生。