李珂佳，劉 昂，李炎陽(yáng)，張志鴻，邵國(guó)輝，戈佳云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

膽石癥為肝膽外科的常見(jiàn)疾病，其產(chǎn)生可能與飲食習(xí)慣、膽汁代謝異常、妊娠、解剖變異等多種因素有關(guān)[1]。其中發(fā)生在肝門(mén)部膽管匯合部以下的結(jié)石稱(chēng)為肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石又分為原發(fā)性與繼發(fā)性膽總管結(jié)石，臨床上以繼發(fā)性膽總管結(jié)石常見(jiàn)，為膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽管形成。多數(shù)膽石癥患者無(wú)癥狀，但10%～25%的患者可能發(fā)展為疼痛，膽道梗阻以及繼發(fā)膽道感染等相關(guān)癥狀，需采用及時(shí)，恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚?。目前臨床上對(duì)于膽總管未擴(kuò)張的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，行內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合探查取石術(shù)，而對(duì)于膽總管擴(kuò)張的患者目前共識(shí)為行腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)，術(shù)后留置T 管或一期縫合[2]。但留置T 管存在諸多不便，例如長(zhǎng)期帶管的生理性不適，T 管非計(jì)劃脫出以及T 管相關(guān)并發(fā)癥等，而膽道探查術(shù)后一期縫合圍術(shù)期最擔(dān)心的并發(fā)癥為術(shù)后膽瘺。本中心為了解決擴(kuò)張性膽總管結(jié)石患者膽道探查術(shù)后長(zhǎng)期留置T 管以及單純一期縫合后膽漏的問(wèn)題，創(chuàng)新性采用膽道探查術(shù)后放置鼻膽管的手術(shù)方式，并取得了較好的治療效果，現(xiàn)收集相關(guān)病例并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2019 年12 月至2021 年10 月收治的膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者81 例，其中A 組行三鏡聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡 -膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)（LCBDE）+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）+膽總管一期縫合術(shù)（PS）（n=40），其中男16 例，女24 例，年 齡（54.10±15.03）歲；B 組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)（LCBDE） +膽總管一期縫合術(shù)（PS）（n=41），其中男16 例，女25 例，年齡（52.78±15.79）歲。2 組年齡、性別經(jīng)卡方及t檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行組間比較。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（審-PJ-2021-211）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者術(shù)前完善B 超，MRCP檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石合并擴(kuò)張性膽總管結(jié)石患者（直徑≥0.8 cm）；（2）患者既往無(wú)腹部手術(shù)史，外傷史；（3）病例資料完整[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往曾行腹部手術(shù)；（2）術(shù)前檢查檢驗(yàn)提示膽道系統(tǒng)存在急性炎癥（急性梗阻性膽管炎，膽源性胰腺炎等）；（3）術(shù)前存在心肺功能不全或其他疾病不能耐受手術(shù)；（4）病例資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A 組序貫行LC+LCBDE+ENBD+PS（三鏡聯(lián)合術(shù)式）常規(guī)“三孔法”行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，分離暴露膽總管，銳性縱行切開(kāi)膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術(shù)。取石完畢后，于膽道鏡直視下將4F 輸尿管導(dǎo)管送入十二指腸（圖1A，1B），后將輸尿管導(dǎo)管尾端與鼻膽管縫合固定，臺(tái)下消化內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)消化內(nèi)鏡在十二指腸找到被送入的輸尿管導(dǎo)管端（圖1C），通過(guò)內(nèi)鏡下使用抓鉗抓緊（圖1D），將輸尿管導(dǎo)管以及鼻膽管經(jīng)鼻引出，固定。之后腹腔鏡下將留置腹腔內(nèi)的鼻膽管端置入膽總管內(nèi)，可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合膽總管（圖1E），縫合完畢后通過(guò)膽汁注水試驗(yàn)驗(yàn)證有無(wú)膽漏（圖1F），溫室孔以及膽總管一期縫合處各留置腹腔引流管一根后關(guān)腹。術(shù)后第2 天間斷夾閉鼻膽管以觀察有無(wú)膽漏，若無(wú)膽漏則術(shù)后第5～7 天拔除鼻膽管。

圖1 同步三鏡手術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of synchronous trioscopic surgery

1.3.2 B 組序貫行LC+LCBDE+PS（雙鏡聯(lián)合術(shù)式，不放置鼻膽管）常規(guī)“三孔法”切除膽囊后，分離暴露膽總管，銳性切開(kāi)膽總管前壁，置入膽道鏡行膽道鏡直視下膽道探查取石術(shù)，并探查確認(rèn)oddi 括約肌功能良好。反復(fù)探查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘余后，可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合膽總管，溫氏孔及膽管縫合前各留置腹腔引流管一根于腹壁引出，固定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前指標(biāo)，包括膽管直徑，結(jié)石大??；（2）術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及出血量；（3）術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后近期并發(fā)癥嚴(yán)重程度，包括胰腺炎，膽管炎，膽漏及殘石率等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重程度，包括結(jié)石再發(fā)等，各組患者均進(jìn)行了門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，并要求患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，檢查項(xiàng)目包括彩超，MRCP 等，但因本研究中疾病為良性疾病，部分患者拒絕行相應(yīng)檢查而僅為患者主觀感受。各組術(shù)后通過(guò)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況采用下列方法：術(shù)后近期并發(fā)癥指術(shù)后1 月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，描述采用Clavien-Dindo 分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)常見(jiàn)并發(fā)癥止痛等對(duì)癥治療；Ⅱ級(jí)需要Ⅰ級(jí)以外的藥物治療 ；Ⅲ級(jí)需要手術(shù)內(nèi)鏡放射干預(yù)；Ⅳ級(jí)危及生命的并發(fā)癥需ICU 處理；遠(yuǎn)期并發(fā)癥指術(shù)后1 月后出現(xiàn)的并發(fā)癥，描述采用Terblanche 分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)無(wú)膽道相關(guān)癥狀，Ⅱ級(jí)偶有膽道相關(guān)癥狀，無(wú)需治療，Ⅲ級(jí)有明顯膽道相關(guān)癥狀，需要治療。近遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要比較Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率；（4）經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：總住院日及術(shù)后住院日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS26.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布則用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前指標(biāo)

B 組平均膽管直徑大于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中指標(biāo)

B 組手術(shù)時(shí)間短于A 組，這是因?yàn)锳 組額外進(jìn)行了鼻膽管的放置，出血量2 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

表1 2 組患者一般資料比較[±s/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients [±s/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及殘石率情況比較

A 組中，近期Ⅱ級(jí)并發(fā)癥6 例表現(xiàn)為膽道感染，Ⅲ級(jí)并發(fā)癥中1 例為術(shù)后黃疸不減退，行鼻膽管造影后發(fā)現(xiàn)殘石，予以?xún)?nèi)鏡下取石后出院，1 例為術(shù)后鼻膽管脫出后膽漏，內(nèi)鏡下重新放置鼻膽管，膽漏愈合后拔管出院；B 組中近期Ⅱ級(jí)并發(fā)癥表現(xiàn)為2 例為膽道感染，Ⅲ級(jí)并發(fā)癥中1例為膽道出血，行鼻膽管造影提示膽總管殘石，內(nèi)鏡下止血及取石治療后治愈出院，3 例為一過(guò)性膽漏，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后膽漏愈合出院，4 例表現(xiàn)為膽漏不愈合，內(nèi)鏡放置鼻膽管待膽漏愈合后出院。近期Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率A 組較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，A 組2 例為膽汁反流性膽管炎（Ⅱ級(jí)），1 例為結(jié)石再發(fā)（Ⅲ級(jí)）；B 組Ⅱ級(jí)并發(fā)癥中1 例表現(xiàn)為輕癥胰腺炎，3 例為偶發(fā)膽管炎，Ⅲ級(jí)并發(fā)癥2 例為結(jié)石再發(fā)，予以?xún)?nèi)鏡手術(shù)取石。遠(yuǎn)期Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 [n（%）]Tab.2 Postoperative short-term and long-term complications [n（%）]

2.4 總住院日，術(shù)后住院日比較

A 組中鼻膽管拔除時(shí)間平均為（5.77±1.90）d（均為出院后在門(mén)診隨訪(fǎng)拔除鼻膽管），2 組總住院日，術(shù)后住院日比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較[M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of economic indicators between the two groups [M（P25，P75）]

3 討論

膽石癥為膽道外科的常見(jiàn)病，多發(fā)病，目前肝外膽管結(jié)石的治療主要通過(guò)微創(chuàng)手段進(jìn)行。膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)為膽囊切除術(shù)，若合并膽總管結(jié)石，則需根據(jù)膽管擴(kuò)張程度不同，合理選用消化內(nèi)鏡，腹腔鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療[6]。對(duì)于擴(kuò)張性膽總管結(jié)石（膽總管直徑≥0.8 cm）患者，目前廣泛認(rèn)可的術(shù)式為腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)，該術(shù)式可在膽道鏡直視下觀察膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量，大小，膽管有無(wú)變異狹窄等，避免了盲目取石，而常規(guī)膽道探查術(shù)后需留置T 管，目的在于：（1）便于術(shù)后直接經(jīng)T 管竇道造影明確有無(wú)結(jié)石殘余，若有殘石或復(fù)發(fā)則可經(jīng)T 管竇道取石；（2）防止膽囊切除術(shù)后膽道壓力一過(guò)性增高所導(dǎo)致的膽漏出現(xiàn)。但T 管留置易導(dǎo)致體液大量丟失，進(jìn)一步導(dǎo)致水，電解質(zhì)平衡紊亂等[7]，且術(shù)后常規(guī)留置2～3 個(gè)月T 管，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降以及存在如非計(jì)劃T 管脫出，T 管周?chē)腥?，結(jié)石再發(fā)等多種T 管相關(guān)性并發(fā)癥[8-9]，嚴(yán)重者需再行手術(shù)治療，增加了患者的痛苦及住院費(fèi)用[10]，Gurusamy KS 等[11]發(fā)表的一篇薈萃分析表示，膽道探查術(shù)后常規(guī)留置T 管引流獲益不高，膽道探查后行T 管引流術(shù)可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，CBDE 后常規(guī)放置T 管是不合理的，除非存在膽管遠(yuǎn)端梗阻需行膽總管減壓。

為了避免留置T 管所導(dǎo)致的不良影響，越來(lái)越多的中心在膽道探查術(shù)后采用膽管一期縫合技術(shù)[12]，而一期縫合最擔(dān)心的莫過(guò)于術(shù)后殘石與術(shù)后膽漏[13]。隨著膽道鏡技術(shù)的成熟以及檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前明確膽道系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小，術(shù)中通過(guò)膽道鏡直視下取石可以盡量避免殘余結(jié)石的發(fā)生[7]；而一期縫合后膽漏的發(fā)生筆者為與無(wú)T 管注水回抽實(shí)驗(yàn)有一定關(guān)系。本研究中三鏡組（A 組）為了防止一期縫合后膽道壓力一過(guò)性增高，采用膽道探查術(shù)后留置鼻膽管方式進(jìn)行常規(guī)膽管減壓，與常規(guī)通過(guò)十二指腸鏡逆行插管置入鼻膽管方式不同，4F 規(guī)格大小的輸尿管導(dǎo)管更細(xì)，更容易通過(guò)Oddi 括約肌且能盡量避免對(duì)Oddi 括約肌的刺激，因此筆者采用將鼻膽管與4F 規(guī)格輸尿管導(dǎo)管縫合，膽道鏡直視下將輸尿管導(dǎo)管送過(guò)Oddi 括約肌，隨后“逆行”通過(guò)消化內(nèi)鏡將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)口引出，將鼻膽管固定，待一期縫合完畢后，通過(guò)鼻膽管注水實(shí)驗(yàn)術(shù)中驗(yàn)證是否有膽漏，達(dá)到降低術(shù)后膽漏發(fā)生率的目的。通過(guò)表2 可知，術(shù)后近期III 級(jí)并發(fā)癥（膽漏、殘石）發(fā)生率相比，A 組（5%）明顯低于B 組（19.5%），但遠(yuǎn)期并發(fā)癥及殘石率并未增加，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

同步三鏡手術(shù)無(wú)需經(jīng)十二指腸逆行插管，避免了過(guò)度刺激oddi 括約肌或插管入胰管而造成的內(nèi)鏡相關(guān)胰腺炎的發(fā)生[14-15]，術(shù)后第1 天患者即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，間斷夾閉鼻膽管，1 d 后無(wú)不適即可完全夾閉鼻膽管，同時(shí)觀察腹腔引流管情況，有無(wú)膽漏等，若出現(xiàn)膽漏則加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)保證鼻膽管的通暢引流，待膽漏愈合后夾閉鼻膽管，同步三鏡聯(lián)合組（A 組）術(shù)后平均住院日為（5.95±3.76） d，實(shí)際上術(shù)后2～3 d 患者完全夾閉鼻膽管后一般情況良好情況下便可出院，待留置鼻膽管1 周后至門(mén)診隨訪(fǎng)拔除即可。

本研究中術(shù)者皆為腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，且嚴(yán)格掌握該術(shù)式的前提條件，包括：（1）術(shù)前聯(lián)合術(shù)中確認(rèn)膽管無(wú)狹窄，無(wú)急性炎癥；（2）Oddi 括約肌功能良好。本中心針對(duì)LC+LD+PS+ENBD 術(shù)式（同步三鏡聯(lián)合術(shù)式）積累了以下經(jīng)驗(yàn)：（1）術(shù)中將輸尿管導(dǎo)管與鼻膽管平行縫合固定后，膽道鏡直視下將輸尿管導(dǎo)管端送入十二指腸，因輸尿管導(dǎo)管端更細(xì)，更易送過(guò)Oddi 括約??；（2）通過(guò)膽道鏡直視下確認(rèn)Oddi 括約肌功能良好，若術(shù)中導(dǎo)管不能通過(guò)Oddi 括約肌，則不排外膽胰管匯合異?？赡?，建議改行T 管引流術(shù)；（3）取石完畢后使用倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合膽總管可減少術(shù)后膽漏發(fā)生率，且較留置T 管的縫合更為簡(jiǎn)便，安全性更高；（4）鼻膽管放置完畢，膽道縫合后，可通過(guò)鼻膽管注水試驗(yàn)確認(rèn)膽漏與否，降低術(shù)后膽漏發(fā)生幾率；（5）當(dāng)膽管擴(kuò)張 ＞ 20 mm 時(shí)，需考慮是否有膽管囊性擴(kuò)張和（或）先天性膽胰管發(fā)育異常可能，此時(shí)應(yīng)考慮膽管病損切除+膽腸吻合術(shù)式。

本研究中2 組手術(shù)時(shí)間相比較，A 組較B 組耗時(shí)長(zhǎng)，一方面因?yàn)槟懙捞讲樾g(shù)后增加了放置鼻膽管步驟，另一方面，本研究中內(nèi)鏡醫(yī)師與腔鏡醫(yī)師為同一人，也增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，故三鏡聯(lián)合技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中，需建立相應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括麻醉醫(yī)生，內(nèi)鏡及腔鏡醫(yī)師，消化內(nèi)科醫(yī)師等，來(lái)保證手術(shù)順利進(jìn)行。配合熟練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有更好的手術(shù)療效[16]。

綜上，三鏡聯(lián)合一期縫合技術(shù)在膽管擴(kuò)張膽石癥患者中的應(yīng)用，能減輕膽管一期縫合技術(shù)中膽漏的發(fā)生率，減少患者帶管時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)并未增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，患者獲益度高，依從性強(qiáng)，值得臨床推廣使用。