夏宇曉 ，馮秀麗 ，郭 瑋 ，鐘善嬌 ，丁 榆 ，董嫚嫚 ，楊學(xué)偉 ，周 英

（1）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510260;2）廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510030）

衰弱是老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及多個器官組織的生理學(xué)變化，這種狀態(tài)增加了老年人發(fā)生跌倒、譫妄、失能及死亡等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]。術(shù)前衰弱評估能真實(shí)地反映老年人的身體健康狀況，幫助醫(yī)務(wù)人員及老年人自身預(yù)測發(fā)生不良事件的可能性[2-3]。既往研究顯示，衰弱老年人較之非衰弱老年人發(fā)生跌倒、殘疾甚至死亡的幾率增加[4-5]。但是目前對于衰弱的評估工具缺乏統(tǒng)一的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在不同的國家以及不同人群當(dāng)中使用時，衰弱評估工具的測量存在普遍的偏差[2-3,6]。衰弱評估工具應(yīng)該在各種文化，經(jīng)濟(jì)，種族和臨床環(huán)境中得到驗(yàn)證和完善[7]，并證明衰弱能夠有效預(yù)測老年人的不良結(jié)局[8-9]。

國內(nèi)衰弱研究及臨床應(yīng)用開展較少，在胃腸手術(shù)患者術(shù)前評估中暫未開展。本研究根據(jù)《老年患者衰弱評估和干預(yù)中國專家共識》在2017 年提出的的臨床衰弱評估方法，遴選出累積缺陷衰弱指數(shù)（frailty index of accumulative deficits，F(xiàn)I-CD）、衰弱表型評估（frailty phenotype，F(xiàn)P）、衰弱量表（frail scale，F(xiàn)S） 及TFI 量表（tilburg frailty indicator，TFI）4 種衰弱評估工具[10]，對需要行胃腸外科手術(shù)的住院老年患者的衰弱狀況進(jìn)行評估及追溯，總結(jié)分析4 種衰弱評估工具評估衰弱發(fā)生率的異同點(diǎn)，探討4 種衰弱評估方法預(yù)測患者住院期間及出院30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的能力有何不同。并對此4 種評估方法評估衰弱的一致性進(jìn)行兩兩比較，為住院老年患者衰弱評估和研究提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣方法，于2018 年5 月至2021年7 月在廣州市某三甲醫(yī)院的兩個院區(qū)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人共273 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于等于60 歲的老年人；（2）患者接受手術(shù)治療并在術(shù)前完成了衰弱評估；（3）能在調(diào)查者的幫助下完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度認(rèn)知功能受損、嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙、語言溝通障礙、精神疾病患者；（2）認(rèn)知功能簡易篩選量表（Short Portable Mental Status Questionnaire）[11]大于等于8分的老年人；（3）甲狀腺功能低下、帕金森患者，口服抗抑郁藥物、左旋多巴、鹽酸多奈哌齊，因其會引起類似衰弱的癥狀；（4）處于疾病急性期。根據(jù)樣本量估計(jì)公式N=[（Zα/2）2p（1-p）]/δ2計(jì)算，容許誤差δ 設(shè)為5%，α=0.05，Zα/2=1.96，P 為住院老年病人衰弱的發(fā)生率，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)住院老年人衰弱的發(fā)生率為14.2%～31.4%[12]，考慮20%的無效問卷，最小樣本量為236 例。本研究已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查（受理號：2020-hs-26），所有參與者均簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集資料收集采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向住院老年患者說明研究目的、內(nèi)容及方法，衰弱評估由護(hù)士在術(shù)前進(jìn)行評估，采用電話隨訪以及門診復(fù)查確認(rèn)患者出院30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的情況，如腸梗阻、嚴(yán)重出血、感染、非計(jì)劃再住院等。術(shù)后并發(fā)癥由研究者和1 名主任醫(yī)師共同進(jìn)行判定。并發(fā)癥包括住院期間發(fā)生的并發(fā)癥以及出院30 d 內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2.2 研究工具（1） 患者一般情況問卷調(diào)查表：一般資料的收集包括年齡、性別、醫(yī)療費(fèi)支付形式、月收入情況、飲酒史、吸煙史、BMI、Barthel 指數(shù)、血壓值、空腹血糖值、白蛋白、尿酸、血紅蛋白、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用、導(dǎo)管留置時長等。

（2） Fried衰弱表型評估（frailty phenotype，F(xiàn)P）：2001 年Fried 等[13]將老年人的衰弱主要定義為身體衰弱，主要評估以下5 個指標(biāo)[12]：①非自然體重下降：1 a 內(nèi)體重減輕 ＞ 4.5 kg 或5%；②自訴疲憊感：選取流調(diào)用抑郁自評量表（Center for epidemiological studies depression scale，CES-D）中的兩個條目進(jìn)行判定：“我感覺我做任何事都很費(fèi)力”、“我不能向前行走”；③握力低（根據(jù)BMI 和性別）：采用EH101 電子握力計(jì)測量患者肌力，女性≤17-21；男性≤29-32；④步速減慢：行走4.57 m，女性≤159 cm，≥7 s；＞ 159 cm，≥6 s；男性≤173 cm，≥7 s；＞ 173 cm，≥6 s；⑤軀體活動量低：過去一周的運(yùn)動量，女＜270 kcal/周、男＜383 kcal/周定義為減少。分值為0～5 分，衰弱狀態(tài)界定為分值大于等于3 分。衰弱表型評估使用廣泛，在社區(qū)及醫(yī)院均可用來對衰弱進(jìn)行篩查。

（3）累計(jì)缺陷衰弱指數(shù)（frailty index of accumulative deficits，F(xiàn)I-CD）：Mitnitski 等[14]基于健康缺陷為衰弱模型而設(shè)計(jì)了FI-CD，研究選取62種健康缺陷項(xiàng)目，涉及生活自理能力、慢性病、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、心理、藥物使用情況、生化指標(biāo)、既往史、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等方面。FI=健康缺陷項(xiàng)目數(shù)/62。FI 數(shù)值范圍為0至1，根據(jù)Saum 等[15]研究推薦的臨界值，超過0.45 評定為衰弱。FI 值越高，衰弱程度越嚴(yán)重。

（4） 衰弱量表（frail scale，F(xiàn)S）：2008 年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家針對臨床老年患者的衰弱篩查提出了FS[16]，該衰弱評估方法包括5個條目：疲勞、最近1 a 內(nèi)體重下降超過5%、不能獨(dú)立上下10 級臺階、獨(dú)立行走100 m受限、患有5 種以上慢性疾病。每條1 分，評分范圍為0 至5 分，0 分評定為無衰弱；1 至2 分評定為衰弱前期，3 至5 分評定為衰弱。

（5） Tilburg Frailty Indicator（以下簡稱TFI）：2010 年Gobbens 等[17]根據(jù)衰弱融合模式設(shè)計(jì)了TFI 量表，主要在社區(qū)測評老年人的衰弱狀況。TFI 共有15 個條目，分類為軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3 個維度。分值為0～15 分，大于等于5 分界定為衰弱，得分越高，表示老年人越衰弱。原量表 kappa 系數(shù)為 0.79，Cronbach' s α 為 0.73，2013 年奚興等[18]將TFI 量表翻譯成中文版，并進(jìn)行信效度分析得出Cronbach' s α 為 0.686。TFI 量表可以較好的預(yù)測老年人的生活質(zhì)量[19]，是目前國際上比較常用的一種衰弱評估工具。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.2 建立數(shù)據(jù)庫，雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。用SPSS22.0（IBM，Armonk，NY，USA）進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，分類變量采用例數(shù)（百分率）表示。軟件EmpowerStats 繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（Area Under the ROC Curve，AUC），比較FP、FICD、Frail Scale、TFI 4 種衰弱評估量表對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測能力。使用 Kappa 檢驗(yàn)比較FP、FICD、Frail Scale、TFI 量表4 種衰弱評估方法的一致性。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入老年住院患者294 例，21 例失訪，最終收集完整資料273 例。其中男142 例（52.0%），女131 例（48.0%）；年齡為60～88（69.49 ± 6.90）歲。采用FP、FI-CD、Frail Scale、TFI 評估檢出衰弱的比例分別為30.4 %、24.5%、28.6%、26.4%。術(shù)后共有68 位老年患者發(fā)生了至少1 種并發(fā)癥，其中腸粘連4 例、肺部感染6 例、泌尿系感染7 例、傷口感染6 例、心臟事件3 例、吻合口瘺2 例、腸梗阻5 例、術(shù)后出血12 例、營養(yǎng)不良9 例、下肢深靜脈血栓3 例、非計(jì)劃再住院3 例、低蛋白血癥8 例。4 種衰弱評估方法均一致得出衰弱組患者比非衰弱組患者的年齡更大，營養(yǎng)不良、并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，手術(shù)時間延長、出血量明顯增多、住院天數(shù)增加、住院費(fèi)用增多，血清白蛋白和血紅蛋白的平均值明顯降低（P＜ 0.05）；見表1、表2。

表1 研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本情況（n=273）Tab.1 Basic demographics of the study subjects （n=273）

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用FP、FI-CD、FS、TFI 評估衰弱情況[（±s）/n（%）]Tab.2 Laboratory examination of patients and assessment of frailty with FP，F(xiàn)I-CD，F(xiàn)S，and TFI [（±s）/n（%）]

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用FP、FI-CD、FS、TFI 評估衰弱情況[（±s）/n（%）]Tab.2 Laboratory examination of patients and assessment of frailty with FP，F(xiàn)I-CD，F(xiàn)S，and TFI [（±s）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 FP、FI-CD、FS、TFI 4 種衰弱評估方法評估衰弱的一致性比較

FP、FI-CD 與 Frail Scale（FS）、TFI 評估結(jié)果進(jìn)行比較的kappa 檢驗(yàn)值分別為0.52、0.60、0.47、0.65、0.54、0.58（均P＜ 0.001），提示4 種衰弱評估方法評估的結(jié)果一致性程度較弱，在臨床工作中選取衰弱評估量表時需要慎重，見表3。

表3 FP、FI-CD、FS、TFI 4 種衰弱評估方法評估衰弱的一致性比較Tab.3 Consistency comparison of frailty assessment by FP，F(xiàn)I-CD，F(xiàn)S，TFI four frailty assessment tools

2.3 FP、FI-CD、FS、TFI 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能比較

衰弱表型評估（FP）預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.896[95%CI（0.784，0.929）]，F(xiàn)I-CD 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC 為0.767[95%CI（0.706，0.829）]，F(xiàn)S 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC 為0.799[95%CI（0.742，0.857）]，TFI 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC 為0.745[95%CI（0.683，0.808）]（均P＜ 0.001），F(xiàn)P 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的能力優(yōu)于其他3 種評估方法，見表4、圖1。

圖1 FP、FI-CD、FS、TFI 評分 ROC 曲線下面積Fig.1 Area under the ROC curve of FP,FI-CD,FS,TFI scores

表4 FP、FI-CD、FS、TFI 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能比較Tab.4 Comparison of the predictive power of FP，F(xiàn)I-CD，F(xiàn)S，and TFI for postoperative complications

3 討論

目前“衰弱”逐漸被用來代表老年人的生理儲備狀態(tài)，是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的一個熱點(diǎn)問題[20-22]。在最新的手術(shù)評估風(fēng)險(xiǎn)管理共識中，專家指出自身的生理狀態(tài)更能影響患者的預(yù)后[20]。Oakland 等[23]對衰弱和手術(shù)病人的疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了系統(tǒng)評價，其中納入了12 篇文獻(xiàn)資料進(jìn)行meta 分析，指出外科患者手術(shù)后的高死亡率與衰弱狀態(tài)呈顯著相關(guān)性。衰弱是外科手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和圍手術(shù)期管理。美國《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》指出應(yīng)對術(shù)前老年人進(jìn)行衰弱評估[24]，2016 年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會針對老年患者術(shù)前評估達(dá)成相同的共識[25]。Tegels 等[26]強(qiáng)調(diào)了衰弱評估是術(shù)后不良結(jié)局更可靠的指標(biāo)，在胃腸腫瘤患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估具有良好的預(yù)警作用。本研究中FP、FI-CD、FS、TFI對術(shù)后并發(fā)癥的AUC 分別為0.836、0.767、0.799、0.745，F(xiàn)P 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能優(yōu)于其他3 種評估方法。對于一個衰弱篩查工具而言，高敏感度和高陰性預(yù)測值是最重要的特征[27]，可以最大程度地識別出有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的老年人，減少漏診衰弱老年人的比例。FP 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的敏感度為0.809，陰性預(yù)測值為0.932，均高于其他3 種衰弱評估工具。由此看來，F(xiàn)P 對于住院老年人是一個有效的衰弱篩查工具，對臨床研究者在選取衰弱量表時有一定的指導(dǎo)意義。

本組研究發(fā)現(xiàn)，4 種衰弱評估方法均一致得出衰弱組患者比非衰弱組患者的年齡更大，營養(yǎng)不良、并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，手術(shù)時間延長、出血量明顯增多、住院天數(shù)增加、導(dǎo)管留置時間長、住院費(fèi)用增多，自理能力下降，血清白蛋白和血紅蛋白的平均值明顯降低。本研究采用FP、FICD、Frail Scale、TFI 量表評估出衰弱的發(fā)生率分別為30.4 %、24.5%、28.6%、26.4%。其中FP 評估的衰弱發(fā)生率最高，與符琳琳等[28]采用FP、FI-CD、FS、CFS 在住院老年患者中進(jìn)行調(diào)查，F(xiàn)P 調(diào)查的衰弱發(fā)生率33.8% 最高，與之研究結(jié)果一致。這與FP 側(cè)重對軀體功能、活動能力的評估有關(guān)，其5 項(xiàng)評估指標(biāo)中的握力、步速體現(xiàn)了老年人日常生活最為基本的活動能力[29-30]。而且大多老年患者因急性疾病住院，對身體活動度影響較大。

衰弱的老年人自理能力下降，與沒有衰弱的老年人相比，衰弱老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)平均增加15%～50%[31-32]。臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療計(jì)劃時可以參考衰弱評估結(jié)果，及時對老年人衰弱進(jìn)行干預(yù)，降低致殘率[6]。同時在準(zhǔn)備和干預(yù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的努力中，應(yīng)該采用衡量衰弱的普遍量表[33-34]。國外對老年人衰弱的評估已經(jīng)在心臟介入術(shù)前、老年人辦理出入院時進(jìn)行開展[24]，給筆者提供了參考和思路。本次研究證實(shí)FP 能夠有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可供護(hù)理人員應(yīng)用到術(shù)前評估當(dāng)中，為臨床醫(yī)師和麻醉師提供額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估信息。

不同衰弱評估工具對衰弱的檢出率差異較大，在臨床工作中選取衰弱評估量表時需要慎重。FP預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的能力優(yōu)于其他3 種評估方法，能夠有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由護(hù)士測量的衰弱評估結(jié)果能夠?yàn)榕R床醫(yī)師和麻醉師提供額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估信息，高效地篩查出高危人群，進(jìn)而對這類患者實(shí)施更嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理。本研究隨訪患者出院30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的情況，隨訪時間較短，樣本量較少，由于疫情等原因未能開展多中心的臨床研究，在以后研究中應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步明確衰弱與胃腸外科患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。