王 維 ，張 婧 ，張勇輝 ，段登艾 ，廖欣菊 ，王 芳 ，宋精玲

（1）云南省精神病醫(yī)院精神康復(fù)二區(qū)，云南 昆明 650224;2）昆明醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系;3）電鏡室，云南 昆明 650500）

抑郁障礙是目前發(fā)病率最高的精神障礙之一，指由各種原因引起的以明顯且持續(xù)不能緩解的心境低落為主要臨床癥狀特征的一類心境障礙。在第2 版《中國抑郁障礙防治指南》中推薦使用藥物治療聯(lián)合心理治療的方案來提高抑郁障礙的療效[1]，并且提出目前對于抑郁障礙的藥品，A 級推薦的仍是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin re-uptake inhibitor，SSRI），筆 者在復(fù)習(xí)了眾多文獻后發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭作為最新的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，是療效和耐受性最為平衡的藥物之一[2-4]，但是指南認為對于采用何種心理治療方法及各種心理治療的具體操作仍需要進一步的系統(tǒng)研究。目前在進行的很多心理治療方法缺乏系統(tǒng)的流程和操作指導(dǎo)意見，治療結(jié)果容易受到治療師自身經(jīng)驗和風(fēng)格的影響，難以評估其方法本身的療效，并且目前難以找到一種心理治療能被所有患者接受且有效。焦點解決團體治療（solution focused group therapy，SFGT）是目前新的團體心理治療方法，國內(nèi)多在學(xué)校教育及社會工作中使用[5]，該治療法在操作過程中有詳細的指導(dǎo)方法和流程，可減少治療師自身經(jīng)驗和風(fēng)格影響的因素，便于達到同質(zhì)化操作。本研究在國內(nèi)首次將該治療用于治療抑郁障礙患者，旨在拓展抑郁障礙的有效心理治療方法，讓患者有更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020 年10 月至2021 年3 月云南省精神病醫(yī)院收治的抑郁障礙患者。納入患者84 例，納入標準：（1）年齡18～55 歲；（2）初中以上文化程度，可以配合完成認知治療及心理測試者；（3）患者的診斷符合ICD-10 中抑郁障礙的診斷標準[6]；（4）患者的病程均超過2 周；（5）治療開始前漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）基線評分大于20 分[7]。排除標準：（1）伴有嚴重軀體疾病或軀體疾病可能會妨礙治療者；（2）排除合并有其他精神障礙或符合伴有精神癥狀的重度抑郁發(fā)作診斷者；（3）入組時處于妊娠或哺乳期者；（4）研究開始前1 個月內(nèi)使用過抗精神病或抗抑郁藥物者；（5）患者既往使用艾司西酞普蘭達有效治療劑量，且療程持續(xù)12 周以上，仍無顯著療效者；（6）根據(jù)研究者評估，有明顯自殺或者傷害他人風(fēng)險的患者。本研究在啟動前告知入組患者及其家屬研究內(nèi)容及目的，并自愿簽署知情同意書，研究通過云南省精神病醫(yī)院倫理委員會審批授權(quán)后實施，倫理審核編號：202007。

脫落標準：（1）患者或其法定監(jiān)護人要求退出研究或失訪者；（2）患者在研究期間出現(xiàn)除抑郁障礙以外的其他精神障礙者；（3）患者出現(xiàn)不能繼續(xù)參加治療情況者；（4）研究期間無法耐受艾司西酞普蘭需要換用或者聯(lián)用其他藥物者；（5）研究期間發(fā)生妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）自制一般情況調(diào)查表：包括患者一般情況（性別、年齡、婚姻狀況、是否伴有軀體疾?。┎∈焚Y料（病程、發(fā)病次數(shù)、既往用藥情況）；（2）漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）內(nèi)含24 條項目，＞35 分評估為重度抑郁，20～35 分評估為肯定存在抑郁，分數(shù)越高代表抑郁癥狀越嚴重。信度：其總分評定的信度系數(shù)r為0.88～0.99，效度：國外研究結(jié)果，與GAS 的相關(guān)系數(shù)，r為0.84 以上。國內(nèi)研究顯示，對抑郁癥狀嚴重程度的評定經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.92[7]；（3）精神病人生存質(zhì)量問卷（social disability screening schedule，SDSS）專門用于衡量精神病人生存質(zhì)量的特異性量表，分生理、心理、社會和癥狀四大維度。每個條目都采用5 級評分法，各維度與總量表分分別以累積得分法計算，分數(shù)越低提示生存質(zhì)量越高。量表內(nèi)部一致性的克朗巴赫系數(shù)，總量表為0.88，效度方面，結(jié)構(gòu)效度解釋總方差64%。內(nèi)容效度檢驗：各條目與各分量表的相關(guān)系數(shù)為0.31-0.73。標準關(guān)聯(lián)效度：量表總分與SF-36 總分相關(guān)系數(shù)為-0.682[8]；（4）一般自我效能感量表（genera self-efficacy scale，GSES）內(nèi)容為人們對自己行動的控制或主導(dǎo)。中文版的GSES 內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，7d 間隔的重測信度為0.83。效度方面，GSES 的10 個項目和總量表分的相關(guān)在0.60 和0.77 之間，具有良好的信度和效度。該量表共 10 個項目，采用李克特4 點量表形式，各項目均為1～4 評分，分數(shù)越高提示自我效能感越高[8]。SDSS 和GSES 分別在治療開始前及開始后4 周、8 周進行隨訪調(diào)查。

1.2.2 項目實施者在研究過程中評估者與治療師不能為同一人群，患者的分組方案不能告知評估者，對評估者實施單盲管理。

在研究開始前分別對治療師和評估者進行培訓(xùn)，治療師主要培訓(xùn)內(nèi)容為：焦點解決團體治療方法的理論及實際運用，討論制定焦點解決團體治療的內(nèi)容和組織形式，要求開展團體治療時需要同時有一個治療師及一名助手在場，治療師及助手都為有心理治療經(jīng)驗，從業(yè)3 a 以上的精神科醫(yī)師或高年資精神科護理人員。評估者培訓(xùn)內(nèi)容為：掌握各個評定量表的評定方法。

1.2.3 治療方案將納入研究的84 例患者依據(jù)編號隨機法分為對照組42 例和治療組42 例。

1.2.4 治療方案對照組：應(yīng)用單一草酸艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司；國藥準字H20 103548；生產(chǎn)批號：1809219）治療，起始劑量為5 mg，每日 1 次，在1 周內(nèi)調(diào)整治療劑量為10～20 mg，每日1 次，療程為 8 周。治療期間允許短期（2 周內(nèi)）小劑量使用苯二氮卓類藥物改善患者睡眠。

聯(lián)合組：應(yīng)用焦點解決團體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭，其中草酸艾司西酞普蘭的用量用法與對照組一致，同樣治療期間允許短期（2 周內(nèi)）小劑量使用苯二氮卓類藥物改善患者睡眠。焦點解決團體治療采用團體治療方式，每組參與人數(shù)為8～12 例，每周治療1 次，共治療8 周。

焦點解決治療（solution -focused brief therapy，SFBT）是以探討與思考解決問題為核心的心理治療方法，在治療中協(xié)助個案想象和思考他所期望的情形發(fā)生時會出現(xiàn)哪些變化，有哪些不同，以便發(fā)現(xiàn)解決問題的必要條件。治療過程中重點是關(guān)注個案的特性、力量與偏好，具有更尊重人性的特點。SFBT 具有明確的可操作性的技術(shù)，即：一般化、咨詢前改變的詢問、例外詢問、預(yù)設(shè)性的詢問、奇跡詢問、應(yīng)付詢問、關(guān)系詢問、振奮性的鼓舞、贊許、改變最先出現(xiàn)的跡象、EARS（指引發(fā)、擴大、增強、再次開始）詢問、任務(wù)/家庭作業(yè)，使其在治療過程當中能夠保證治療師不偏離總體治療導(dǎo)向[9-11]。隨著SFBT 的發(fā)展，逐漸形成了焦點解決團體治療（solution focused group therapy，SFGT）。SFGT 是將焦點解決治療的理論和技術(shù)融入團體心理治療中，在治療過程中不斷開發(fā)和利用團體成員自身的心理資源，尋找并且獲取個人與團體共同目標，并探討達成目標的方法，在團隊成員之間達成相互支持、鼓勵的關(guān)系，最終做到使團體成員相互賦能，促進心理康復(fù)。

SFGT 每組8～12 名患者參加，每次約90 min，每周1 次，具體治療方案如下：第1～2 次團體成員互相介紹熟悉，建立治療關(guān)系，收集信息，采用一般化、支持鼓勵等方式鼓勵團體成員表述自己的問題，采用奇跡詢問等方式幫助團體成員對問題形成正性的描述，明確想要達到的正性目標；第3～6 次采用列外詢問、應(yīng)付詢問、關(guān)系詢問、EARS 詢問等方式激發(fā)團體成員發(fā)現(xiàn)自身解決問題的能量，并且通過團體的力量讓成員發(fā)現(xiàn)多途徑解決問題的可行性，依據(jù)其偏好及個性特征創(chuàng)造性的構(gòu)建解決問題方案，并在每次治療后提出任務(wù)；第7～8 次聚焦于改變出現(xiàn)的跡象，通過振奮性的鼓舞、贊許，鞏固療效，處理分離焦慮，結(jié)束治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布則采用均數(shù)和標準差（±s）表示，2 組的差異性分析采用獨立樣本t檢驗；服從偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，組間差異采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間的差異性分析采用卡方檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

本研究共入組84 例患者，依據(jù)分組方案，42 例進入聯(lián)合治療組，42 例進入對照組。8 周治療結(jié)束后，2 組共脫落18 例（21.43%），其中聯(lián)合治療組共脫落8 例（19.05%），對照組脫落10 例（23.81%），進行卡方檢驗，結(jié)果提示2 組脫落率對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 均衡性檢驗

統(tǒng)計聯(lián)合治療組和對照組完成病例基礎(chǔ)情況，結(jié)果提示2 組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、病程、發(fā)病次數(shù)、基礎(chǔ)HAMD 評分方面均無差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 聯(lián)合治療組和對照組抑郁發(fā)作患者均衡性檢驗[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

表1 聯(lián)合治療組和對照組抑郁發(fā)作患者均衡性檢驗[n（%）/M（P25，P75）/（±s）]Tab.1 Balance test of depression patients in combined treatment group and control group [n（%）/M（P25，P75）/（±s）]

2.3 2 組治療前后SDSS 評分結(jié)果

2 組在治療前SDSS 各分量表及總分均無差異，治療第4 周聯(lián)合治療組各分量表及總分評分均低于對照組（采用獨立樣本t檢驗，檢驗時通過萊文方差等同性檢驗，結(jié)果Sig.值均＞ 0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性），且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），治療第8 周時，聯(lián)合治療組在生理、心理、社會及總分方面評分低于對照組（采用獨立樣本t檢驗，檢驗時通過萊文方差等同性檢驗，結(jié)果Sig.值均＞0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），癥狀分量表評分降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 聯(lián)合治療組和對照組SDSS 量表評分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表2 聯(lián)合治療組和對照組SDSS 量表評分[（±s），分]Tab.2 SDSS scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

* P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

2.4 2 組治療前后GSES 評分結(jié)果

聯(lián)合治療組與對照組GSES 評分比較，采用獨立樣本t檢驗，檢驗前通過萊文方差等同性檢驗，結(jié)果Sig.值均＞0.05，數(shù)據(jù)具有方差齊性，在干預(yù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)意義的差異，在干預(yù)第4 周及第8 周，聯(lián)合治療組得分均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 聯(lián)合治療組和對照組GSES 量表評分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

表3 聯(lián)合治療組和對照組GSES 量表評分[（±s），分]Tab.3 GSES scale scores of combined treatment group and control group [（±s），scores]

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

3 討論

2005 至2017 年的中國疾病負擔研究[12]顯示非致死性疾病導(dǎo)致的壽命損失（years lived with disability，YLD）抑郁癥排在第2 位，WHO 2014年調(diào)查結(jié)果[13]顯示全球抑郁癥患者估計有約3.22 億例，占世界人口總數(shù)的4.4%，2019 年黃悅勤教授團隊在柳葉刀發(fā)表的最新流行病學(xué)研究成果[14]提示我國目前心境障礙終身患病率為7.37%，排在所有精神障礙患病率（不含老年癡呆）的第二位。抑郁障礙對患者個體及整個社會的影響都極為嚴重。本研究對焦點解決團體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭藥物治療與單使用艾司西酞普蘭藥物治療抑郁障礙的2 組患者進行療效評估，在評估過程中采用了評分者單盲、隨機分組對照研究法，研究初始2 組患者在性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、發(fā)病次數(shù)、基礎(chǔ)HAMD 評分方面無差異，聯(lián)合治療組在病程方面長于對照組。評估結(jié)果提示2 組均有部分患者脫落，聯(lián)合治療組脫落率稍低，但2 組的脫落率比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。焦點解決團體治療聯(lián)合艾司西酞普蘭藥物治療在降低患者生存質(zhì)量的各個分量表評分和總分方面均優(yōu)于單獨使用艾司西酞普蘭治療組，在提高自我效能感方面也優(yōu)于單獨使用艾司西酞普蘭組。提示焦點解決團體治療法對改善抑郁障礙患者生存質(zhì)量及提高其自我效能感有效。

個體焦點解決治療被運用于改善抑郁、焦慮、癌癥、腦卒中等多種軀體疾病患者的心理健康狀態(tài)已經(jīng)有較多的研究，但個體治療成本高，難以推廣[15-17]。本研究首次針對抑郁障礙患者設(shè)計了焦點解決團體治療方案，研究結(jié)果提示該方案具有良好的可操作性，有推廣使用的價值。但因為是首次實施，且焦點解決治療方法由國外引進[18]。在過程中難免遇到某些詢問方式難以讓患者理解，或者難以啟發(fā)患者進行奇跡詢問的想象等問題，在未來需要加強對治療方法的不斷改進。

本研究也存在研究樣本偏小，對脫落患者缺乏相應(yīng)統(tǒng)計分析等問題，今后可以擴大樣本量，加入更多的統(tǒng)計分析方法，從而更加充分的評估其對抑郁障礙患者的臨床療效，并為抑郁障礙患者的治療方法提供更科學(xué)的依據(jù)。