霍介超，楊美，鄭銀，張杲黎，萬珊珊，劉輝*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，重慶 400016；2.寧德師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，福建 寧德 352100

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，我國0～74 歲膀胱癌患者的累積死亡率為0.12%，男性的死亡率是女性的2.9 倍[1]。臍動脈是胚胎時期至關(guān)重要的動脈，自髂內(nèi)動脈發(fā)出，與臍靜脈共同組成臍帶。出生后其遠(yuǎn)端閉鎖形成臍內(nèi)側(cè)韌帶，近端管腔未閉，仍與髂內(nèi)動脈相連，并發(fā)出數(shù)條膀胱動脈，分布于膀胱。治療肌層浸潤性膀胱癌以及高危肌層非浸潤性膀胱癌的首選方法是膀胱根治性切除術(shù)[2,3]，在膀胱癌切除術(shù)中，結(jié)扎膀胱動脈，阻斷膀胱血供是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。但目前國內(nèi)外，尤其對于男性，缺乏關(guān)于臍動脈及其分支詳細(xì)、系統(tǒng)的研究。膀胱的血供主要來自膀胱上、下動脈，分別位于膀胱側(cè)韌帶深層和淺層至膀胱[4]。膀胱癌手術(shù)中，常用結(jié)扎膀胱側(cè)韌帶的方式阻斷膀胱血供[5]。但靠近膀胱尖的膀胱上動脈，或位置較深的膀胱下動脈，常不從膀胱側(cè)韌帶內(nèi)通過，如若被漏扎，會導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多[5]，影響預(yù)后。最近有醫(yī)生嘗試術(shù)中結(jié)扎臍動脈，得到較好的臨床效果[5,6]，但解剖學(xué)依據(jù)不明。另外，對于膀胱癌的介入治療，可將化療藥物注入髂內(nèi)動脈[7]，或選擇性注入膀胱動脈[7,8]。但前者化療范圍較大，易引起多部位不必要的化療損傷；而后者操作過程非常復(fù)雜，療效亦不十分穩(wěn)定[7]。鑒于臍動脈與膀胱的密切關(guān)系，其也可能成為介入治療的選擇途徑。為明確男性臍動脈及其分支的解剖學(xué)特點，為臨床膀胱癌手術(shù)及介入治療提供理論依據(jù)，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 材料和方法

1.1 材料

隨機(jī)選用經(jīng)10%福爾馬林液固定的成年男性標(biāo)本19具（38側(cè)）。所有標(biāo)本來自重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，符合醫(yī)學(xué)實驗研究使用的科研、法律、倫理等要求。

1.2 方法

經(jīng)腹白線逐層切開腹壁，暴露腹腔及盆腔臟器。經(jīng)第4 腰椎上緣水平及股上1/3 處橫斷標(biāo)本。保留盆腔內(nèi)臟器及臍以下腹壁。在盆腔后壁打開盆筋膜，暴露分離髂總動脈，鈍性分離其分支。找到臍動脈起始點，再分離暴露其分支。最后沿恥骨聯(lián)合及第4 腰椎正中矢狀面鋸開骨盆，完整取出膀胱、直腸、前列腺及上述解剖出的血管。測量、觀察臍動脈的起始點、起始端管徑、走行、分支及分布。

2 結(jié)果

2.1 臍動起點及走行

臍動脈均從髂內(nèi)動脈起始端約3 cm 處、臀下動脈起始部前方發(fā)出，在輸尿管外側(cè)沿小骨盆內(nèi)側(cè)壁下行至盆底，于膀胱外側(cè)，經(jīng)輸精管下方沿盆底行向前方，至腹壁轉(zhuǎn)折上行，終止于臍。在腹壁處，其管腔逐漸閉鎖，被壁腹膜覆蓋，形成臍內(nèi)側(cè)襞，見圖1A。

2.2 臍動脈起始端外徑

用游標(biāo)卡尺測量38 側(cè)男性標(biāo)本臍動脈起始端的外徑為（3.02±0.30）mm。左、右兩側(cè)的測量結(jié)果經(jīng)配對t檢驗，無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 臍動脈的分支

解剖結(jié)果顯示，臍動脈可發(fā)出膀胱上動脈、膀胱下動脈、閉孔動脈及精囊動脈。其分支類型包括5種，分述如下。

2.3.1 數(shù)支膀胱上動脈型 所有標(biāo)本中臍動脈發(fā)出數(shù)支膀胱上動脈。其中52.6%（20 側(cè)）僅發(fā)出膀胱上動脈而無其他分支，該類型又可分為發(fā)出1、2、3 支膀胱上動脈的亞型：①1 支型，占總標(biāo)本量的7.9%（3側(cè)），該分支發(fā)出位置較隨機(jī)，可從臍動脈髂血管起始端約0.5～3.0 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，經(jīng)膀胱側(cè)韌帶轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，分布于膀胱體。②2 支型，占總標(biāo)本量的26.3%（10 側(cè)）。第1 支膀胱上動脈的特點同1 支型；第2 支膀胱上動脈發(fā)出位點不固定，可在第1 支后約0.5～4.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱尖或側(cè)壁。③3 支型，占總標(biāo)本量的18.4%（7 側(cè)）。第1 支膀胱上動脈從臍動脈起始端約0.5～1.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱底；第2 支多于第1 支后0.5～1.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱側(cè)壁；第3 支在第2 支后0.5～1.5 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁或膀胱尖，見圖1～2。

圖1 臍動脈分支解剖圖A：臍動脈的走行（內(nèi)側(cè)）B～D：臍動脈分別發(fā)出1、2、3 支膀胱上動脈（內(nèi)側(cè)）E、F：臍動脈發(fā)出1 支膀胱下動脈與2 支膀胱上動脈（E:內(nèi)側(cè)，F(xiàn):外側(cè)）G：臍動脈發(fā)出1 支膀胱下動脈與5 支膀胱上動脈 H～J：臍動脈分別發(fā)出1、2 或3 支膀胱上動脈和1 支閉孔動脈 K～L：臍動脈發(fā)出2 支膀胱上動脈和1 支精囊動脈 ①.臍動脈 ②.髂內(nèi)動脈 ③.膀胱 ④～⑧.膀胱上動脈第1～5 支 ⑨.輸精管⑩.臀下動脈?.輸尿管?.閉孔神經(jīng)?.陰部內(nèi)動脈?.前列腺#：閉孔動脈*：精囊動脈……：膀胱上動脈----：膀胱下動脈Fig.1 Anatomical view of umbilical artery branchesA: The course of umbilical artery (inside); B-D: 1,2 or 3 superior vesical artery originated respectively from the umbilical artery (inside);E-F: The umbilical artery sent out 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries (E: inside, F: outside); G: The umbilical artery sent out 1 superior vesical artery and 5 obturator arteries; H-J: The umbilical artery sent out 1,2 or 3 superior vesical artery and one obturator artery; K-L: The umbilical artery sent out two superior vesical arteries and one seminal vesicle artery ①,Umbilical artery;②,Internal iliac artery;③,Urinary bladder;④,The first branch of superior vesical artery;⑤,The second branch of superior vesical artery;⑥,The third branch of superior vesical artery;⑦，The fourth branch of superior vesical artery;⑧，The fifth branch of superior vesical artery;⑨,Vas deferens;⑩,Inferior gluteal artery;?,Ureter;?,Obturator nerve;?,Internal pudendal artery;?,Prostate glands;#：Obturator artery;*：Seminal vesicle artery;“……”:Superior vesical artery;“----”:Inferior vesical artery

圖2 臍動脈分支類型模擬圖Ⅰ-a、b、c：1、2、3 支膀胱上動脈 Ⅱ：1 支膀胱下動脈和2 支膀胱發(fā)上動脈 Ⅲ：2 支膀胱上動脈和1 支膀胱下動脈與閉孔動脈的共干血管型Ⅳ-a、b、c：1 支閉孔動脈分別和1、2、3 支膀胱上動脈Ⅴ：2 支膀胱上動脈和1 支精囊動脈UMBA.臍動脈SVA.膀胱上動脈IVA.膀胱下動脈OA.閉孔動脈SEVA.精囊動脈Fig.2 Diagram of umbilical artery branchesⅠ:a,b,c：1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅱ: 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries; Ⅲ: 1 common trunk of the inferior vesical artery and a obturator artery and 2 superior vesical arteries; Ⅳ:a,b,c: 1 obturator artery with 1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅴ: 2 superior vesical arteries and 1 seminal vesicle artery UMBA, umbilical artery; SVA, superior vesical artery; IVA, inferior vesical artery; OA, obturator artery; SEVA, seminal vesicle artery

2.3.2 數(shù)支膀胱上動脈和1 支膀胱下動脈型 所有標(biāo)本中，28.9%（11 側(cè)）的臍動脈同時發(fā)出數(shù)支膀胱上動脈和1 支膀胱下動脈。根據(jù)膀胱上動脈的數(shù)目，可分為兩型：①2 支膀胱上動脈＋1 支膀胱下動脈（圖1E、F），占總標(biāo)本量的26.3%（10 側(cè)）。膀胱下動脈均在距臍動脈起始端0.5～1.0 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降約2 cm，后經(jīng)膀胱側(cè)韌帶轉(zhuǎn)至膀胱底與側(cè)壁交界處，沿側(cè)壁下降，并發(fā)出分支供應(yīng)膀胱底、膀胱頸及前列腺。第1 支膀胱上動脈發(fā)出的位置較隨機(jī)，可從膀胱下動脈之前或之后發(fā)出，約距臍動脈起始端0.5～3.5 cm，分布于膀胱側(cè)壁。第2 支膀胱上動脈發(fā)出的位置較固定，常距臍動脈起始端3.0～4.0 cm，供應(yīng)膀胱側(cè)壁。②5 支膀胱上動脈＋1 支膀胱下動脈（圖1G），占總標(biāo)本量的2.6%（1 側(cè)）。膀胱下動脈發(fā)出點、走行、分布與上述類型相似。第1 支膀胱上動脈從膀胱下動脈前上方，距臍動脈起始端約0.3 cm 處發(fā)出，沿盆腔側(cè)壁下降后，轉(zhuǎn)折至內(nèi)側(cè)；第2、3 支膀胱上動脈分別從距第1 支膀胱上動脈約0.8 cm 及1.1 cm處發(fā)出，與第1 支并列走行，3 支均分布于膀胱側(cè)壁及膀胱底。第4、5 支膀胱上動脈分別從距臍動脈起始端4 cm 及4.3 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁。

2.3.3 2 支膀胱上動脈及1 支膀胱下動脈與閉孔動脈的共干血管型 該型占總標(biāo)本量的5.3%（2 側(cè)），第1支膀胱上動脈從臍動脈起始端0.5 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)分布于膀胱側(cè)壁。在距臍動脈起始端約1 cm 處發(fā)出1 支動脈干，沿骨盆側(cè)壁下降約2 cm 后，分為兩支：閉孔動脈和膀胱下動脈。閉孔動脈沿骨盆側(cè)壁下降并行向前，與閉孔神經(jīng)一同穿閉膜管。而膀胱下動脈沿骨盆側(cè)壁下降約0.5 cm，轉(zhuǎn)至膀胱底，分布于該區(qū)域及前列腺。第2 支膀胱上動脈，于臍動脈起始端2 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁。

2.3.4 數(shù)支膀胱上動脈和1 支閉孔動脈型 該類型占總標(biāo)本量的7.9%（3 側(cè)）。其中1 側(cè)為1 支膀胱上動脈和1 支閉孔動脈的類型（圖1H）。該型中，閉孔動脈從臍動脈起始端發(fā)出；膀胱上動脈從距臍動脈起始端約4 cm 處發(fā)出，并分布于膀胱側(cè)壁。1 側(cè)為2 支膀胱下動脈與1 支閉孔動脈的類型（圖1I）。該型中，第1 支膀胱上動脈從距臍動脈起始處約2.5 cm 發(fā)出，第2 支膀胱上動脈從距臍動脈起始端約4 cm 處發(fā)出。此兩支均分布于膀胱側(cè)壁。1 側(cè)為3 支膀胱上動脈和1 支閉孔動脈的類型（圖1J）。該型中，第1 支膀胱上動脈和閉孔動脈均起于臍動脈起始端，膀胱上動脈位于閉孔動脈的后方。第2、3 支膀胱上動脈則分別于距臍動脈起始端約3.5 及4.5 cm 處發(fā)出。此3 支均為膀胱側(cè)壁供血。

2.3.5 2 支膀胱上動脈和1 支精囊動脈型 該類型占總標(biāo)本的5.3%（2 側(cè)），見圖1K、L。其中，精囊動脈均于臍動脈起始部發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，后轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，分布于精囊腺。第1 支膀胱上動脈可從臍動脈起始部或距臍動脈起始端約1 cm 處發(fā)出。第2 支膀胱上動脈可從距臍動脈起始端約1.5 cm 處或4 cm 處發(fā)出。兩支膀胱上動脈均分布于膀胱側(cè)壁。

3 討論

本課題組發(fā)現(xiàn)，臍動脈均從髂內(nèi)動脈起始端約3cm 處、臀下動脈起始部前方發(fā)出，這與之前的報道相一致[9]。臍動脈可發(fā)出數(shù)支膀胱上動脈和膀胱下動脈。其中，2.6%的人臍動脈可發(fā)出第5 支膀胱上動脈，其發(fā)出位置靠近膀胱尖、較低、較細(xì)，不行于膀胱測韌帶內(nèi)；另外，有5.2%的人，膀胱下動脈與閉孔動脈共干發(fā)出，位置較深，可不經(jīng)或從膀胱測韌下方進(jìn)入膀胱。目前常用的結(jié)扎膀胱測韌帶的方法，會漏扎這兩根血管，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多，甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行止血，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。此兩根血管均為臍動脈的分支，而臍動脈位置固定，術(shù)中非常容易尋找，若在結(jié)扎膀胱測韌帶的基礎(chǔ)上，增加結(jié)扎臍動脈的步驟，則能杜絕上述情況的發(fā)生，起到良好的止血效果。

同時發(fā)現(xiàn)，有13.2%的臍動脈可發(fā)出閉孔動脈、5.3%可發(fā)出精囊動脈，這一結(jié)果未見報道。因此在結(jié)扎臍動脈前，應(yīng)先明確其是否發(fā)出閉孔動脈或者精囊動脈，防止結(jié)扎后導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)肌群或精囊供血不足。

膀胱癌病變常位于膀胱壁或者膀胱頂部[10]。而膀胱的血供主要來自膀胱上、下動脈，二者在膀胱壁內(nèi)形成豐富的吻合[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，膀胱上動脈主要分布于膀胱側(cè)壁、膀胱頂部及膀胱尖，且均由臍動脈發(fā)出；而34.2%的膀胱下動脈亦由臍動脈發(fā)出，分布于膀胱壁。故對于膀胱壁和膀胱頂部的腫瘤，若化療藥物經(jīng)臍動脈注入，可經(jīng)膀胱上、下動脈達(dá)癌變部位發(fā)揮療效。由于臍動脈的起始位置較恒定，術(shù)中容易辨認(rèn)，因此，經(jīng)臍動脈注入化療藥物相對于高選擇性動脈灌注[8]，操作更簡單易行；相對于髂內(nèi)動脈注入法[7]，可減少不必要的化療損傷。

綜上所述，本課題通過對成年男性標(biāo)本的解剖，獲得有關(guān)臍動脈起點、起始端外徑、分支、走行及分支類型的較為詳細(xì)、系統(tǒng)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，可為臨床膀胱癌手術(shù)及介入治療提供可靠的解剖學(xué)理論支持。