馮雷

（北京市紅十字會急診搶救中心，北京 100192）

慢性硬膜下血腫是老年人常見的一種疾病，是指患者出現(xiàn)輕微外傷后引起顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致血液淤積于硬腦膜下腔，并在傷后2～3 周出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心及性格改變等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致肢體癱瘓[1]。目前，臨床針對該病一般采用手術(shù)方法進行血腫引流和清除，但對于治療慢性硬膜下血腫的最佳手術(shù)方法仍存在較大爭議。隨著近年來顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在清除硬膜下血腫方面均具有較好的臨床療效，但目前關(guān)于兩種手術(shù)方法療效比較的研究較少[2-3]。基于此，本研究選取本院收治的80 例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，旨在比較兩種手術(shù)方法在治療慢性硬膜下血腫的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年2月本院收治的80例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊吆图覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒆栽负炇鹬橥鈺?。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及CT 等檢查均符合慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證；③無腦血栓、腦卒中及腦梗死等腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②合并嚴(yán)重感染或凝血功能障礙者；③依從性較差，中途退出研究者。

1.2 方法 對照組給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療：①實施手術(shù)前，通過影像學(xué)檢查確定硬膜下血腫體積和具體位置情況后，建立靜脈通道及全身麻醉；②待麻醉起效后，采用2 cm YL-I 型微型穿刺針在顱腦影像學(xué)檢查中的血腫顯示最密集處穿刺；③穿刺針鉆入顱內(nèi)至血腫部位后，去除電鉆和穿刺針芯，并連接導(dǎo)管和穿刺孔，使血腫緩慢流出；④待液體流凈后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，直至液體呈清亮狀態(tài)，再連接引流袋繼續(xù)引流；⑤術(shù)后5 d，通過復(fù)查患者顱腦影像學(xué)檢查，查看硬膜下血腫清除情況，待血腫基本清除后，再取出穿刺針。

觀察組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療：①術(shù)前，通過影像學(xué)檢查確定硬膜下血腫大小和具體位置，建立靜脈通道，行全身麻醉；②待麻醉起效后，顱腦影像學(xué)檢查顯示下，于血腫最密集處進行顱骨鉆孔；③切開患者硬腦膜后，使用雙極電凝止血，并清除血腫局部包膜，待患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定后，將神經(jīng)內(nèi)鏡迅速置入血腫腔內(nèi)；④置入后可通過內(nèi)鏡直視突破纖維分隔連接三通調(diào)節(jié)吸力和沖洗液的流速，反復(fù)沖洗，直至液體呈清亮狀態(tài)，具體沖洗情況根據(jù)患者是否留置引流管調(diào)整；⑤待患者硬膜下無活動性出血后，再緩慢退出內(nèi)鏡，使用明膠海綿封閉鉆孔部位，縫合腦皮下組織和頭皮；⑥術(shù)后指導(dǎo)患者采取頭低位和患側(cè)臥位補液。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：比較兩組術(shù)中出血量、血腫清除率、手術(shù)時間及術(shù)后隨訪6 個月后復(fù)發(fā)率情況。②并發(fā)癥發(fā)生率及病死率：比較兩組術(shù)后隨訪6 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率，并發(fā)癥包括硬膜下出血、感染、積氣、腦脊液漏液。③臨床療效：根據(jù)《實用神經(jīng)病學(xué)》[4]中的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進行判定，治療后，患者CT檢查結(jié)果顯示硬膜下血腫清除率＞90%，且臨床癥狀明顯緩解或消失為顯效；CT檢查結(jié)果顯示硬膜下血腫清除率75%～90%，臨床癥狀較前緩解為有效；血腫清除率＜75%或血腫清除后復(fù)發(fā)，臨床癥狀較治療前無明顯改善為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complication and mortality between the two groups[n(%)]

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為80.00%，高于對照組的95.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，隨著我國人口老齡化及心腦血管疾病發(fā)病率的不斷增加，導(dǎo)致慢性硬膜下血腫發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[5]。臨床主要采用手術(shù)治療該病，如鉆孔引流術(shù)、錐顱引流術(shù)等，但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率較高[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步和成熟，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種微創(chuàng)、簡便的方法，其可引流血腫，并通過對血腫內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物的反復(fù)沖洗抑制機體顱內(nèi)出血和纖溶過度，最終達到降低血腫復(fù)發(fā)率的目的；而神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)可通過直視病灶部位，采用導(dǎo)吸引器徹底清除血腫腔，并在術(shù)中采取持續(xù)清洗方式維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定及保持手術(shù)視野清晰，同時，還可在不損傷腦神經(jīng)和腦組織的情況下徹底清除硬膜下血腫，針對分隔型慢性硬膜下血腫患者，還可通過調(diào)節(jié)吸力突破纖維隔并吸出分隔血腫，對于術(shù)中有明顯出血點的患者可通過使用雙極電凝止血，且術(shù)后大多數(shù)患者無需留置引流管；兩種手術(shù)方法在臨床實踐中均有一定的臨床療效，尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù)已成為治療硬膜下血腫、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，血腫清除率高于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示采取神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)較采取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療更能減少患者術(shù)中出血量，提高血腫清除率，縮短手術(shù)時間及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可在微創(chuàng)的條件下，通過直視病灶部位精準(zhǔn)徹底清除血腫，因此，可在一定程度上有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率的同時，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，不僅可將患者創(chuàng)傷降至最低，還有利于術(shù)后康復(fù)[10-12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方法安全性相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），其原因可能與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對于硬膜下血腫清除率更高，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有關(guān)。

綜上所述，兩種手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫患者均具有一定的療效，但采取神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療能減少患者術(shù)中出血量，提高血腫清除率，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床療效優(yōu)于微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，但本研究樣本量較少，未來仍需增加樣本量進行更深入的研究。