米海燕，劉冬華

（1.聊城市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，山東 聊城 252000；2.聊城市人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252000）

腹腔鏡用于結(jié)直腸癌根治手術(shù)具有應(yīng)激創(chuàng)傷小、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，隨著加速康復(fù)理念的深入[1-2]，術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義，傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）兩種方式，但術(shù)后早期疼痛現(xiàn)象仍然存在。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種新的鎮(zhèn)痛方式[3]，對(duì)腹壁鎮(zhèn)痛效果明顯，其與靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)取得更加滿意的鎮(zhèn)痛效果?；诖耍狙芯恐荚谔骄扛箼M肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛質(zhì)量及康復(fù)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1—12 月聊城市人民醫(yī)院收治的72 例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=37）和對(duì)照組（n=35）。觀察組男21 例，女16 例；年齡32～78 歲，平均（64.3±11.2）歲；體質(zhì)量41～106 kg，平均（69.6±12.2）kg；手術(shù)時(shí)間100～140 min，平均（130.3±25.3）min；術(shù)中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡30～80歲，平均（63.2±10.2）歲；體質(zhì)量40～105 kg，平均（68.2±13.5）kg；手 術(shù) 時(shí) 間98～142 min，平 均（132.4±23.6）min；術(shù)中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊吆图覍倬鶎?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；行結(jié)直腸癌根治手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能及神經(jīng)功能障礙者；手部無法按壓自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）按鈕者；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；術(shù)前長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥者；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者。

1.2 方法 對(duì)照組于全身麻醉下行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，術(shù)后采用愛朋自控鎮(zhèn)痛裝置，給予PCIA，250 ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.8 mg/L，負(fù)荷量4 ml，背景劑量每小時(shí)1 ml，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間5 min，1 h 限量16 ml；由急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）小組[4-5]進(jìn)行疼痛查房服務(wù)，每天2次，觀察患者數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（nurmeral rating scale，NRS）評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的使用宣教及不良反應(yīng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TAPB，手術(shù)結(jié)束后由精通神經(jīng)阻滯技術(shù)的同一名麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，每側(cè)注射15 ml 0.33%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 ml）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后2、4、12、24、48 h的靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛的NRS 評(píng)分。疼痛采用NRS 評(píng)分[5-6]評(píng)估：0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分為劇烈疼痛。②比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。APS小組行疼痛查房宣教，統(tǒng)計(jì)觀察惡心、嘔吐發(fā)生率；當(dāng)宣教正確使用PCIA 患者仍存在靜息NRS 評(píng)分≥3 分，活動(dòng)NRS 評(píng)分＞4 分時(shí)靜脈推注30 mg 酮咯酸氨丁三醇（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090102，規(guī)格：1 ml∶30 mg）鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，并統(tǒng)計(jì)舒芬太尼用量。③比較兩組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和患者鎮(zhèn)痛滿意度。術(shù)后3 d 調(diào)查患者的鎮(zhèn)痛管理服務(wù)滿意度，滿意度采用likert 分級(jí)，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常滿意，由患者自行勾選[7]。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分?jǐn)?shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛術(shù)后NRS評(píng)分比較術(shù)后2、4、12、24 h，觀察組靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組靜息、活動(dòng)狀態(tài)疼痛的NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

表1 兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）t值P值術(shù)后2 h靜息狀態(tài)1.2±0.3 2.6±1.0 8.140＜0.001活動(dòng)狀態(tài)2.3±1.3 3.9±1.5 4.844＜0.001術(shù)后4 h靜息狀態(tài)1.3±0.6 2.7±1.0 7.249＜0.001活動(dòng)狀態(tài)2.2±1.3 4.1±1.5 5.753＜0.001術(shù)后12 h靜息狀態(tài)2.5±0.4 3.3±1.2 3.837＜0.001活動(dòng)狀態(tài)3.0±1.2 4.3±1.0 4.979＜0.001術(shù)后24 h靜息狀態(tài)1.8±0.9 2.9±1.2 4.416＜0.001活動(dòng)狀態(tài)2.5±1.3 4.2±1.3 5.546＜0.001術(shù)后48 h靜息狀態(tài)1.4±1.5 1.2±1.5 0.565 0.574活動(dòng)狀態(tài)1.9±0.5 2.0±0.3 1.022 0.310

2.2 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及舒芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救率及舒芬太尼用量比較Table 2 Comparison of pressing times of analgesic pump,salvage rate and sufentanil dosage between the two groups 24 hours after operation

2.3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較 觀察組惡心發(fā)生率為5.4%（2/37），低于對(duì)照組的14.3%（5/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.95，P＜0.05）；觀察組嘔吐發(fā)生率為2.7%（1/27），略低于對(duì)照組的11.4%（4/35），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.227，P＞0.05）。

2.4 兩組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

表3 兩組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=35）t值P值排氣時(shí)間（h）21.86±6.12 26.37±6.70 2.985 0.004下床活動(dòng)時(shí)間（h）14.42±5.91 20.72±6.05 4.469＜0.001住院時(shí)間（d）5.4±1.4 7.8±1.2 7.789＜0.001

2.5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of analgesic satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

既往腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛通常采用PCIA 或PCEA。PCIA 多以阿片類藥物為主，而大量使用阿片類藥物可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。PCEA 盡管已經(jīng)證實(shí)有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在結(jié)直腸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果尚不確切，近期研究[8-9]不建議應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中。隨著加速康復(fù)理念的提出，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛成為加速快速康復(fù)的核心要素[10]。TAPB 已證實(shí)是一種較好的替代硬膜外鎮(zhèn)痛的方法。連續(xù)雙側(cè)TAPB 能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、12、24 h，觀察組靜息和活動(dòng)狀態(tài)疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組靜息、活動(dòng)狀態(tài)疼痛的NRS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，TAPB 在外周阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免神經(jīng)敏化的形成，可有效預(yù)防痛覺過敏[11]，且TAPB 單次注射到腹橫肌平面的藥物較多，平面內(nèi)血運(yùn)不豐富，導(dǎo)致藥物吸收緩慢[12]。表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合PCIA 鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低24 h 內(nèi)術(shù)后疼痛評(píng)分，并減少阿片類藥物用量，與PELTRINI等[13]研究結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組惡心發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組嘔吐發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋琓APB復(fù)合鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后急性疼痛，降低PCIA 用藥量，進(jìn)而減少單純應(yīng)用阿片類藥物PCIA的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有利于胃腸道功能的恢復(fù)及早期進(jìn)食和活動(dòng)；同時(shí)，防止腹壁疼痛的加劇，改善患者的情緒及精神狀態(tài)，為患者的體力恢復(fù)和早期床上運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造有利條件，患者術(shù)后體力恢復(fù)快，早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期飲食有助于增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，防止腸道菌群易位和失衡，加快機(jī)體康復(fù)，進(jìn)而提高患者的滿意度和舒適度，符合加速康復(fù)的目標(biāo)。本研究也存在一定的局限性，雖對(duì)鎮(zhèn)痛效果、滿意度及鎮(zhèn)痛藥物用量進(jìn)行比較分析，但未涉及TAPB 對(duì)患者睡眠的影響研究，今后需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心臨床研究評(píng)估，得出更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低24 h 內(nèi)舒芬太尼用量和不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。