代興亮 田學(xué)豐 楊亞飛 吳炳山 呂波 周律 高鵬 程宏偉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（合肥 230022）

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）總患病率為7～15/10 萬，女性發(fā)病率大約是男性兩倍，年齡在50～60 歲［1］。該病癥狀表現(xiàn)為涉及面部一側(cè)肌肉的不自主、強(qiáng)直或陣攣性收縮［2］。面肌痙攣由天然血管壓迫面神經(jīng)所致［3］，分為原發(fā)性［4］和繼發(fā)性［5］，最常見病變血管包括小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈［6］。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是常用治療方法，能夠有效緩解面肌痙攣［7-9］。傳統(tǒng)MVD 手術(shù)采取側(cè)臥位乙狀竇后直切口入路［10］，這種體位擺放費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要安裝頭架，增加體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，存在潛在的手術(shù)安全隱患。改良平臥位耳后橫切口入路治療面肌痙攣可避免擺放體位。本研究回顧性分析傳統(tǒng)入路與改良橫切口入路MVD 手術(shù)治療面肌痙攣，對(duì)比總結(jié)兩組手術(shù)入路方式下患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，探討采用改良平臥位耳后橫切口入路在MVD 治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年3月至2021年8月間面肌痙攣行微血管減壓術(shù)病例臨床資料，根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分為觀察組15 例和對(duì)照組27 例，觀察組采取平臥位耳后橫切口手術(shù)入路，對(duì)照組采取傳統(tǒng)側(cè)臥位乙狀竇后直切口入路。所有患者均隨訪半年以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前3D-TOF 面神經(jīng)成像明確患側(cè)面神經(jīng)與周圍小血管關(guān)系密切；（2）術(shù)前診斷符合面肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前患者未接受肉毒素注射、射頻消融、球囊壓迫等治療；（4）所有納入研究的患者及家屬均知情并簽字同意參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）合并顱內(nèi)占位；（3）合并精神疾??；（4）其他原因不能參加該項(xiàng)研究。共納入42 例患者，其中男10 例，女32 例，兩組患者性別、年齡、病程和發(fā)病側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行（倫理號(hào)：PJ2022-06-20）。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General data of the two groups of patients例（%）

1.2 手術(shù)方法患者完善術(shù)前檢查后排除禁忌即行手術(shù)治療。（1）觀察組：采取平臥位耳后橫切口手術(shù)入路，取平臥位，同側(cè)肩部墊起，頭偏向?qū)?cè)約40～60°，手術(shù)床對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)約20°，標(biāo)記耳后發(fā)際內(nèi)橫切口，切口位于橫竇下方1～2 cm，由乳突根部向枕骨大孔方向走行，與橫竇呈約20°夾角，切口長(zhǎng)約6 cm。逐層切開皮膚、皮下、枕下肌肉并剝離骨面，暴露右側(cè)枕骨鱗部、上項(xiàng)線及乳突后緣，乳突根鉆孔一枚，銑開骨窗3 cm × 2 cm，“Y”形打開硬腦膜，暴露右側(cè)小腦半球，顯微鏡下緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷，蛇形拉鉤牽開小腦，暴露橋小腦角區(qū)及面聽神經(jīng)，探查并找到責(zé)任血管，選擇合適大小Teflon 墊片墊開血管。必要時(shí)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，輔助確認(rèn)責(zé)任血管的具體位置、走向，使面神經(jīng)與責(zé)任血管游離，充分減壓。（2）對(duì)照組：采取傳統(tǒng)側(cè)臥位乙狀竇后直切口入路，取經(jīng)典側(cè)臥位，頭高腳低，頭部?jī)?nèi)收且向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，乳突根位于最高點(diǎn)，顳骨巖面與地面接近垂直，頭架頭釘固定頭部，標(biāo)記耳后發(fā)際內(nèi)上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平，長(zhǎng)約6～8 cm 縱切口。余手術(shù)過程同觀察組。見圖1和2。

圖1 平臥位橫切口入路面肌痙攣微血管減壓手術(shù)Fig.1 MVD for HFS through transverse incision in supine position

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前指標(biāo)：性別、年齡、發(fā)病側(cè)別和病程；（2）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)設(shè)備（顯微鏡或/和內(nèi)鏡）、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、體位相關(guān)并發(fā)癥（頭皮傷口、皮膚壓紅、術(shù)后頸肩部疼痛不適）和住院時(shí)間；（3）術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥（發(fā)熱、顱內(nèi)感染、面癱、聽力下降、耳鳴、面部麻木、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、切口愈合不良、腦脊液漏、舌咽神經(jīng)痛等）和隨訪資料，術(shù)后半年逐一電話聯(lián)系患者有無中長(zhǎng)期并發(fā)癥、有無復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和體位相關(guān)并發(fā)癥較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組手術(shù)設(shè)備和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

組別觀察組（n=15）對(duì)照組（n=27）t/χ2值P 值手術(shù)設(shè)備（例）內(nèi)鏡7 8顯微鏡8 19 1.2 0.44術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（min）4.13±2.25 10.15±2.59 7.37＜0.0001手術(shù)時(shí)間（min）142±14.23 170.37±24.72 3.346 0.0018麻醉時(shí)間（min）146.13±16.48 180.52±27.31 4.91＜0.0001住院時(shí)間（min）14.67±2.57 15.48±3.99 0.7 0.49

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況（1）術(shù)后并發(fā)癥：觀察組術(shù)后3 例面癱，1 例面部麻木，1 例吞咽困難、飲水嗆咳和聲音嘶啞，對(duì)照組術(shù)后11 例體溫波動(dòng)，2 例顱內(nèi)感染，1 例面癱合并聽力下降，1 例仍有抽動(dòng)。（2）體位并發(fā)癥：觀察組13 例術(shù)后癥狀立刻消失，2 例出院前癥狀消失，患者全部治療有效；對(duì)照組21 例術(shù)后癥狀立刻消失，5 例出院前癥狀消失，1 例仍有少許抽動(dòng)。見表3。

圖2 面肌痙攣微血管減壓術(shù)內(nèi)鏡下視野Fig.2 Endoscopic view of MVD for HFS

2.3 隨訪情況術(shù)后6 個(gè)月電話隨訪，觀察組仍有1 例面癱和1 例聲音嘶啞，無復(fù)發(fā)病例；對(duì)照組仍有1 例面癱合并聽力下降，2 例復(fù)發(fā)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后發(fā)癥和術(shù)后隨訪情況比較Tab.3 Comparison of surgery-related complications and postoperative follow-up between the two groups例

3 討論

面肌痙攣與三叉神經(jīng)痛不同，面肌痙攣的藥物治療并未證明始終有效，MVD 是治療面肌痙攣的有效方法［11-12］。MVD 治療創(chuàng)傷小、安全、治愈率高，可治愈面肌痙攣，保留神經(jīng)功能和血管完整性［13-14］。由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)造成的手術(shù)困難可能會(huì)危及腦干的功能完整性［15］，手術(shù)常需要顯微鏡和內(nèi)鏡進(jìn)行輔助［16-17］。本研究中顯微鏡和內(nèi)鏡均應(yīng)用于面肌痙攣的MVD 手術(shù)，而且手術(shù)效果相當(dāng)，未見明顯差異，當(dāng)然這可能與手術(shù)者全面掌握各種手術(shù)工具及其熟練程度也有顯著關(guān)系［18-19］。

術(shù)前患者體位擺放是施行手術(shù)的重要步驟，對(duì)手術(shù)能否順利開展至關(guān)重要［21-23］，MVD 手術(shù)經(jīng)典的體位是側(cè)臥位（公園長(zhǎng)椅位［14］），使用頭架固定患者頭部于特定角度，存在幾個(gè)缺點(diǎn)：（1）術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，需要2 位以上人員輔助完成頭架的安裝、頭位固定；（2）頭架固定需要頭釘穿透頭皮固定顱骨上，無疑額外增加創(chuàng)傷；（3）腋下及軀干皮膚經(jīng)常存在壓迫，紅腫甚至水泡破潰；（4）頭架機(jī)械結(jié)構(gòu)難免存在磨損或者機(jī)械故障，存在跌落潛在風(fēng)險(xiǎn)；（5）為獲得良好視野，肥胖患者需要擴(kuò)大切口，增加創(chuàng)傷；（6）部分患者頸部屈曲較為明顯，容易造成術(shù)后頸部肌肉酸痛。為解決上述問題，本研究對(duì)改良平臥位耳后橫切口［25］在面肌痙攣的MVD 手術(shù)中的效果進(jìn)行探討，雖然本研究結(jié)果提示手術(shù)方式和住院時(shí)間兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和體位相關(guān)并發(fā)癥較傳統(tǒng)側(cè)臥位的對(duì)照組顯著降低，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平臥位耳后橫切口顯著縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，也顯著縮短麻醉時(shí)間。采用橫切口入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）患者取平臥位避免了頭釘對(duì)頭皮和顱骨的創(chuàng)傷；（2）節(jié)省擺體位時(shí)間，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和麻醉時(shí)間；（3）平臥位避免壓迫對(duì)側(cè)腋動(dòng)脈影響對(duì)側(cè)上肢血運(yùn)［26］；（4）避免術(shù)中誤傷橫竇和乙狀竇，減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；（5）避免皮下脂肪及肌肉層對(duì)視野的阻擋，以較小切口完成手術(shù)，減少創(chuàng)傷。平臥位耳后橫切口［24］也存在一定不足之處：（1）橫切口暴露范圍有限，對(duì)于舌咽神經(jīng)管以及后顱凹神經(jīng)附近暴露稍顯困難；（2）平臥位術(shù)者顯微操作工作距離較側(cè)臥位長(zhǎng)，術(shù)者容易疲勞。在今后的工作中，隨著該體位和切口的應(yīng)用不斷熟練，在縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間同時(shí)，患者有望獲益更多，比如減少術(shù)中出血量、節(jié)省住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥。

總之，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)微血管減壓術(shù)對(duì)面肌痙攣患者有確切的療效，平臥位耳后橫切口相對(duì)于側(cè)臥位乙狀竇后直切口而言，能夠有效減少擺放體位時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及體位相關(guān)并發(fā)癥，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。