柏小金 韓小松 向柄彥 王知 王昭 楊燦 劉福英

遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）1關(guān)節(jié)外科，2檢驗(yàn)科，3神經(jīng)內(nèi)科（貴州 遵義 563000）

股骨頸骨折主要是指因直接暴力或間接暴力，造成發(fā)生在股骨頭以下、股骨頸基底部以上的骨折，常見(jiàn)于老年患者［1］?；颊呖砂橛刑弁?、活動(dòng)受限、下肢畸形、患肢縮短等臨床癥狀，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床的常用術(shù)式之一［2］，其目的在于切除病灶、矯正畸形、改善和重建患者髖關(guān)節(jié)功能，不僅具有良好的治療效果，還能降低再手術(shù)率［3-4］。對(duì)于老年股骨頸骨折患者而言，選擇合適的手術(shù)入路方式，可在一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果。后外側(cè)入路要求充分暴露關(guān)節(jié)，不利于術(shù)后恢復(fù)［5］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展與普及，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始重視微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用，徐昌奎等［6］指出微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大限度避免軟組織損傷，減少術(shù)中出血，加速術(shù)后康復(fù)。鑒于此，為選擇出一種更適合老年患者的手術(shù)入路方式，本研究選取98 例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，分析后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年7月在本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《成人股骨頸骨折診治指南》［7］并經(jīng)CT 檢查確診；（2）均實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且無(wú)手術(shù)治療禁忌癥；（3）患者均知情同意本研究，每一項(xiàng)內(nèi)容已達(dá)成書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或語(yǔ)言功能障礙，無(wú)法正常溝通交流；（2）伴有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、發(fā)育畸形者；（3）伴有風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松等慢性骨病者；（4）既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史以及合并髖部陳舊性骨折者；（5）對(duì)本研究不配合并中途退出者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者共98 例，并按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組：對(duì)照組49 例，其中男26 例，女23 例，年齡為65～87 歲，平均年齡為（76.20 ± 3.73）歲，骨折部位：股骨頭下骨折12例，經(jīng)股骨頸骨折21 例，股骨頸基底骨折16 例，Garden 分型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型2 例；觀察組49 例，其中男25 例，女24 例，年齡為65～87 歲，平均年齡為（76.18 ± 3.74）歲，骨折部位：股骨頭下骨折11 例，經(jīng)股骨頸骨折23 例，股骨頸基底骨折15 例，Garden 分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型2 例。兩組基線資料對(duì)比（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the observation group and the control group 例

1.2 方法對(duì)照組予以后外側(cè)常規(guī)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：要求患者呈側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪巾。以大粗隆后緣為中心點(diǎn)，沿股骨向下做一個(gè)10～15 cm 的縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織等，使用電刀止血。向后上方并沿臀中肌纖維方向切開(kāi)闊筋膜及闊筋膜肌，鈍性分離臀中肌及臀小肌，向前牽開(kāi)髖外肌群，在粗隆窩處切開(kāi)梨狀肌等，斷離部分股方肌，保留剩余臀中肌肌腱。暴露臀小肌于大粗隆前部，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼緣，截骨，取出股骨頭，擴(kuò)髓、安裝假體、復(fù)位，沖洗止血，確認(rèn)無(wú)誤后，放置引流管，逐層縫合。

觀察組予以后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：要求患者呈側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪巾。使用無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)切口，以大粗隆頂點(diǎn)為中心點(diǎn)，在頂點(diǎn)下方約2 cm處從后上至前下做一個(gè)7～8 cm 的斜向切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織等，使用電刀止血，在股骨中軸由遠(yuǎn)向近切開(kāi)闊筋膜，沿臀大肌纖維方向切開(kāi)臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌并向后牽開(kāi)，臀中肌向前牽開(kāi)，暴露髖關(guān)節(jié)外旋肌群，沿臀小肌與梨狀肌間隙平行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上截除股骨頸殘端，取出股骨頭，顯露髖臼，磨銼髖臼，保持45°外展，20°前屈，隨后將髖臼假體安裝在髖臼骨床，確保其安全嵌入髖臼內(nèi)，擴(kuò)大骨髓腔，安裝假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗止血，確認(rèn)無(wú)誤后，修復(fù)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：主要統(tǒng)計(jì)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間。（2）疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能：手術(shù)前及手術(shù)后1 周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［8］評(píng)估疼痛程度；手術(shù)前及手術(shù)后3月采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）［9］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。（3）骨代謝指標(biāo)：手術(shù)前及手術(shù)后1月采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）以及Ⅰ型膠原羧基端肽β降解產(chǎn)物（β-CTX）。（4）血液流變學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前及手術(shù)后1 周采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、纖維蛋白原以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。（5）平衡功能：手術(shù)前及手術(shù)后3月采用Berg 平衡量表［10］以及Tinetti 量表［11］對(duì)患者平衡功能進(jìn)行綜合評(píng)估。（6）并發(fā)癥發(fā)生率：主要統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料（）和計(jì)數(shù)資料［例（%）］分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較觀察組切口長(zhǎng)度相對(duì)更小，術(shù)中出血量相對(duì)更少，術(shù)后首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間相對(duì)更短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between the two group ±s

表2 兩組臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between the two group ±s

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值切口長(zhǎng)度（cm）12.61±1.98 9.12±1.23 10.481＜0.001術(shù)中出血量（mL）323.74±17.43 275.65±15.63 14.379＜0.001術(shù)后首次下床時(shí)間（h）15.63±2.04 9.56±2.17 14.266＜0.001住院時(shí)間（d）12.89±1.05 7.65±1.14 23.666＜0.001

2.2 兩組疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能比較治療前兩組VAS 評(píng)分以及Harris 評(píng)分對(duì)比（P＞0.05）；治療后兩組VAS 評(píng)分以及Harris 評(píng)分較治療前均有所改善，且觀察組VAS 評(píng)分明顯更低，Harris 評(píng)分明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能比較Tab.3 Comparison of pain level and hip function between two groups ±s

表3 兩組疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能比較Tab.3 Comparison of pain level and hip function between two groups ±s

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值VAS評(píng)分治療前5.29±1.36 5.28±1.45 0.035 0.972治療后4.52±1.03 4.06±0.98 2.265 0.026 Harris評(píng)分治療前74.02±4.89 73.96±4.93 0.060 0.952治療后88.98±2.57 90.35±2.49 2.680 0.009

2.3 兩組骨代謝指標(biāo)比較治療前兩組TRACP-5b、BALP、BGP 以及β-CTX 對(duì)比（P＞0.05），相比治療前，治療后兩組TRACP-5b、BALP、BGP 以及β-CTX 均有所改善，且觀察組TRACP-5b 與β-CTX 相對(duì)更低，BALP與BGP相對(duì)更高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of bone metabolism indexes between the two groups ±s

表4 兩組骨代謝指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of bone metabolism indexes between the two groups ±s

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t 值P 值TRACP-5b（U/L）治療前5.61±0.71 5.59±0.74 0.137 0.892治療后4.05±0.56 3.76±0.32 3.147 0.002 BALP（ng/mL）治療前21.54±3.19 21.51±3.14 0.047 0.963治療后32.31±4.12 35.26±5.07 3.161 0.002 BGP（ng/mL）治療前7.39±0.84 7.38±0.86 0.058 0.954治療后8.61±0.95 9.17±1.13 2.655 0.009 β-CTX（pg/mL）治療前513.24±47.26 513.19±46.31 0.005 0.996治療后319.68±42.13 297.23±38.07 2.768 0.007

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前兩組HBV、LBV、PV、纖維蛋白原以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)對(duì)比（P＞0.05），相比治療前，治療后兩組上述指標(biāo)均有所改善，且觀察組HBV、LBV、PV 以及纖維蛋白原更低，紅細(xì)胞聚集指數(shù)更高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of hemorheological indexes between the two groups ±s

表5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of hemorheological indexes between the two groups ±s

組別對(duì)照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值HBV（mPa·s)治療前6.21±1.45 6.23±1.49 0.067 0.946治療后4.72±1.16 4.05±0.98 3.088 0.003 LBV（mPa·s)治療前10.78±2.32 10.99±2.34 0.446 0.657治療后9.66±2.26 8.23±2.03 3.295 0.001 PV（mPa·s)治療前3.41±0.79 3.37±0.84 0.243 0.809治療后2.57±0.63 2.24±0.37 3.162 0.002纖維蛋白原（g/L）治療前3.93±0.71 3.95±0.68 0.142 0.887治療后2.56±0.74 2.17±0.47 3.114 0.002紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前3.19±0.39 3.18±0.38 0.129 0.898治療后3.94±0.47 4.25±0.54 3.031 0.003

2.5 兩組平衡功能比較治療前兩組Berg 評(píng)分和Tinetti 評(píng)分對(duì)比（P＞0.05），治療后兩組Berg 評(píng)分和Tinetti 評(píng)分較治療前均有所提升，且觀察組上述指標(biāo)得分更高（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組平衡功能比較Tab.6 Comparison of balance function between two groups x±s

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組相對(duì)更少。見(jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例

3 討論

老年股骨頸骨折多是由外力因素所致，且隨著人體的衰老，患者各種身體機(jī)能退化，骨組織出現(xiàn)萎縮，骨骼彈性與硬度均下降，鈣質(zhì)吸收也明顯降低，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，再加上老年患者多合并高血壓、心臟病、腦梗、糖尿病等各種病癥，因此極易發(fā)生骨折［12-14］。臨床認(rèn)為老年患者一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，需盡早進(jìn)行治療，且在身體情況允許的情況下老年股骨頸骨折一般建議手術(shù)治療［15］。后外側(cè)常規(guī)入路雖在臨床應(yīng)用較為普遍，但在臨床實(shí)施應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果［16］。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)符合微創(chuàng)理念，具有手術(shù)切口較小、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在臨床的應(yīng)用也日益廣泛［17］。

本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組切口長(zhǎng)度較小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間均較短，此外，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組VAS 評(píng)分相比對(duì)照組較低，Harris 評(píng)分、Berg 評(píng)分和Tinetti 評(píng)分均相比對(duì)照組較高（P＜0.05），提示相對(duì)實(shí)施后外側(cè)常規(guī)入路，實(shí)施后外側(cè)微創(chuàng)入路更能減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肢體平衡，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。后外側(cè)微創(chuàng)入路無(wú)需剝離大面積肌組織，且術(shù)中切口相對(duì)較小，術(shù)中出血量也相對(duì)較少，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，致使患者早日下床活動(dòng)，加快髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，與陳佳等［18］學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身就屬于侵入性操作，難免會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，對(duì)髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作模式維持平衡也造成了影響。LI 等［19］研究顯示，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路的老年患者相比，微創(chuàng)入路患者的CRP、ESR 和磷酸激酶水平更低，髖關(guān)節(jié)功能更好，疼痛更少，步態(tài)狀況更好。微創(chuàng)入路在臨床應(yīng)用具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，后外側(cè)微創(chuàng)入路主要是從梨狀肌及臀小肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，可最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)囊，降低對(duì)關(guān)節(jié)的刺激，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也較小，可盡可能避免機(jī)體軟組織的創(chuàng)傷，保護(hù)外旋肌群，既能良好的促進(jìn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)自身功能，又能減少神經(jīng)損傷，有利于術(shù)后重塑髖關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體平衡障礙，促使患者早日回歸正常生活。

本研究結(jié)果中，治療后觀察組TRACP-5b 與β-CTX、HBV、LBV、PV 以及纖維蛋白原均相比對(duì)照組較低，BALP 與BGP、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均相比對(duì)照組較高（P＜0.05），本研究表7數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，兩組對(duì)比（P＞0.05），雖差別不大，但觀察組更具優(yōu)勢(shì)。提示應(yīng)用后外側(cè)微創(chuàng)入路可在一定程度上改善血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。骨代謝因子水平可影響骨折愈合進(jìn)程［20］。TRACP-5b 可用于了解生理?xiàng)l件和各種病理?xiàng)l件下的骨代謝情況。BALP 與BGP 均是保證骨折端愈合強(qiáng)度的骨代謝因子。β-CTX 是導(dǎo)致骨折愈合不良的重要骨代謝因子。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過(guò)程經(jīng)牽引、壓迫等操作可引起下肢或局部缺血，出現(xiàn)血漿黏度、纖維蛋白增加及紅細(xì)胞聚集指數(shù)降低等血液流變學(xué)改變，大致與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后缺血再灌注損傷等，導(dǎo)致氧化自由基大量釋放有關(guān)。且隨著細(xì)胞炎癥因子增加等，血流逐漸受阻，對(duì)組織血流灌注造成不良影響［21］。后外側(cè)微創(chuàng)入路可減少對(duì)周圍神經(jīng)組織的刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子釋放，改善機(jī)體微循環(huán)，防止血管血流受阻，緩解供血障礙，從而最大限度保持骨代謝因子的平衡，促進(jìn)骨折愈合，有效降低老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，可在一定程度上預(yù)防感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的可能［22］。

但是，本研究仍存在一定局限性：本研究旨在探究后外側(cè)微創(chuàng)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患股骨頸骨折的早期療效，隨訪時(shí)間較短；并且由于老年患者多合并高血壓、慢性骨病等慢性病，在嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)下，入組患者較少，導(dǎo)致樣本量較小，結(jié)論可能存在一定偏差。

綜上所述，應(yīng)用后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，早期療效確切，且遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較好，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。