李曉艷,李清福,張 汝

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年科，四川成都 610031

高血壓和2型糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的兩大慢性疾病，前者以動(dòng)脈血壓出現(xiàn)不同程度的升高為特征，后者則以空腹和/或餐后血糖升高為主要臨床表現(xiàn)，兩者雖然表現(xiàn)不一樣，但病因、靶器官、危害性等存在一定的共通性，常合并發(fā)生，對(duì)心腦血管的危害更顯著[1]。2型糖尿病可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高2倍，高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍，高血壓合并2型糖尿病對(duì)心血管的危害有乘積效應(yīng)，凈效應(yīng)是普通人群的4～8倍[2]，且動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的概率明顯增加，造成靶器官損害。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)(APPI)是24 h平均脈壓與24 h平均收縮壓比值。由于APPI能夠客觀、無(wú)創(chuàng)地反映血壓波動(dòng)對(duì)組織器官的損害程度和血管硬化程度，受到越來(lái)越多臨床重視。血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)是一種通過(guò)超聲來(lái)檢測(cè)受試者肱動(dòng)脈施壓前后的血管內(nèi)徑變化情況，以此來(lái)評(píng)估血管內(nèi)皮功能，對(duì)病情判斷、臨床治療指導(dǎo)具有重要的意義。本研究收集本院?jiǎn)渭冊(cè)l(fā)性高血壓、高血壓合并2型糖尿病患者和體檢健康成人作為研究對(duì)象，獨(dú)立監(jiān)測(cè)APPI和FMD水平，分析APPI與FMD在高血壓合并2型糖尿病患者中變化情況，為高血壓合并2型糖尿病臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1—10月于本院門診或病房收治的120例單純?cè)l(fā)性高血壓患者(高血壓組)、120例原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者(高血壓合并2型糖尿病組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓與2型糖尿病均符合文獻(xiàn)[3-4]診斷標(biāo)準(zhǔn)且均已確診；(2)高血壓病病程≥1年，2型糖尿病病程≥1年，現(xiàn)處于病情穩(wěn)定期，近半個(gè)月內(nèi)無(wú)高血壓急癥及2型糖尿病急性并發(fā)癥；(3)病例資料完整，檢查結(jié)果可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎、肺等臟器的原發(fā)性疾??；(2)有外周血管疾??；(3)患有先天性心臟病、心臟瓣膜病、惡性心律失常、貧血、惡性腫瘤等影響動(dòng)脈的其他疾病；(4)妊娠女性。另外選取在本院體檢的120例健康成人作為對(duì)照組。參加本研究的全部受試對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究。3組受試對(duì)象的一般基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組一般基本資料比較

1.2方法

1.2.1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)MOBIL公司生產(chǎn)無(wú)創(chuàng)性、便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)試動(dòng)態(tài)血壓，安裝監(jiān)測(cè)袖帶于上臂。3組受試人員安裝監(jiān)測(cè)袖帶時(shí)如果兩上臂的收縮壓相差≥10 mm Hg則選用血壓較高一側(cè)的上臂安裝袖帶；如果兩上臂的收縮壓相差<10 mm Hg，則選用非優(yōu)勢(shì)手上臂安裝袖帶。各組受試者入院后血壓每日8：00-23：00每0.5 h監(jiān)測(cè)1次，23：00至次日8：00每1 h監(jiān)測(cè)1次，分析有效記錄超過(guò)80%的患者的24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓，計(jì)算24 h平均脈壓=24 h平均收縮壓-24 h平均舒張壓，APPI=24 h平均脈壓/24 h平均收縮壓。

1.2.2血管內(nèi)皮舒張功能 各組受試者在完成動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)之后，采用日立阿洛卡α10彩色多普勒超聲診斷儀和血管回聲跟蹤技術(shù)檢測(cè)其血管內(nèi)皮舒張功能。檢查前空腹并停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類等血管活性藥物至少12 h，室溫保持在22～25 ℃，取仰臥位，右上肢外展60 °，掌心向上，將血壓計(jì)袖帶系于前臂附近的肘窩處，并連接心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。靜臥15 min后將探頭置于肘上2～5 cm處，對(duì)其肱動(dòng)脈進(jìn)行探測(cè)，取其縱切面，囑咐各組受試者不要移動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)探查的深度與增益，讓動(dòng)脈前后壁內(nèi)中膜顯示最清楚為止，此時(shí)固定探頭。將血管跟蹤的光標(biāo)置于肱動(dòng)脈外膜與中膜之間，待圖像穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始連續(xù)記錄基礎(chǔ)狀態(tài)的收縮期血管內(nèi)徑1 min，然后用血壓計(jì)袖帶充氣加壓至260～280 mm Hg，持續(xù)約5 min，放氣后可引起反應(yīng)性充血，連續(xù)記錄10 min內(nèi)的肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化，取其收縮期血管最大內(nèi)徑作為反應(yīng)性充血后血管最大內(nèi)徑。休息0.5 h讓血管恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，舌下含服0.5 mg硝酸甘油，5 min后采用同樣方法測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化，取其最大內(nèi)徑作為含服硝酸甘油后血管最大內(nèi)徑。計(jì)算FMD =(反應(yīng)性充血后或含服硝酸甘油后的血管最大內(nèi)徑-基礎(chǔ)狀態(tài)下的血管內(nèi)徑)/基礎(chǔ)狀態(tài)下的血管內(nèi)徑×100%。

2 結(jié) 果

2.13組血壓檢查結(jié)果比較 3組收縮壓、舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓和APPI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓合并2型糖尿病組、高血壓組收縮壓、舒張壓大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓合并2型糖尿病組24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、APPI大于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組血壓檢查結(jié)果比較

2.23組血管內(nèi)皮舒張功能檢查結(jié)果比較 3組基礎(chǔ)狀態(tài)下的血管內(nèi)徑、反應(yīng)性充血后或含服硝酸甘油后的血管最大內(nèi)徑、FMD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓合并2型糖尿病組基礎(chǔ)狀態(tài)下的血管內(nèi)徑、反應(yīng)性充血后或含服硝酸甘油后的血管最大內(nèi)徑大于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓合并2型糖尿病組FMD小于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組血管內(nèi)皮舒張功能檢查結(jié)果比較

2.3Pearson相關(guān)性分析 高血壓合并2型糖尿病組和高血壓組的FMD與24 h平均收縮壓、APPI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 高血壓合并2型糖尿病組和高血壓組各指標(biāo)之間的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

3 討 論

目前認(rèn)為，在診室偶然測(cè)量的血壓僅能片面地反映出某個(gè)時(shí)刻的血壓，無(wú)法觀察全天血壓的整體波動(dòng)情況，且受環(huán)境因素影響較大，故難以評(píng)判靶器官的損害情況。相比于偶測(cè)血壓，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠更準(zhǔn)確的反應(yīng)高血壓患者全天血壓變化情況，展現(xiàn)出與靶器官更好的相關(guān)性。血管順應(yīng)性指數(shù)可以通過(guò)APPI指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)。APPI是指24 h平均脈壓與24 h平均收縮壓比值，該值為0～1。在此范圍內(nèi)，APPI越接近1代表血管硬化程度越嚴(yán)重。裴志勇等[5]等通過(guò)研究老年高血壓患者左室肥厚、腦損害、腎功能損害與頸動(dòng)脈斑塊與APPI之間相關(guān)性，認(rèn)為APPI增大與靶器官結(jié)構(gòu)、功能的損害程度密切相關(guān)，可作為老年高血壓患者靶器官損害的預(yù)測(cè)因子。劉婧等[6]研究表明，高血壓合并2型糖尿病患者24 h平均脈壓、24 h脈壓指數(shù)與尿微量清蛋白、β2-微球蛋白呈正相關(guān)，兩者是預(yù)測(cè)早期腎損害的良好指標(biāo)。巴延欽等[7]研究表明，24 h脈壓指數(shù)升高患者出現(xiàn)腎臟靶器官損害及血管粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并2型糖尿病組、高血壓組收縮壓、舒張壓大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高血壓合并2型糖尿病組24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、APPI大于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示合并2型糖尿病可能不會(huì)影響高血壓患者偶測(cè)血壓，但高血壓合并2型糖尿病組和高血壓組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓仍能發(fā)現(xiàn)一定差異，尤其是APPI，變化最為顯著，提示合并2型糖尿病能加重高血壓患者的血管硬化程度。

動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，相比于非2型糖尿病患者，2型糖尿病具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率。但是，2型糖尿病引起動(dòng)脈硬化的病理機(jī)制仍未完全清楚。有研究表明，該過(guò)程可能與血管內(nèi)皮功能受損有關(guān)，而且多個(gè)研究提示2型糖尿病患者早期就存在內(nèi)皮依賴的血管舒縮功能障礙，因此檢測(cè)其血管內(nèi)皮功能具有重要意義[8-10]。FMD是指血管內(nèi)皮細(xì)胞在生理性刺激(如血壓計(jì)袖帶充氣加壓)或藥物(如硝酸甘油)作用下，通過(guò)釋放一氧化氮引起血管舒張的能力，以血管內(nèi)徑的變化幅度為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)MD可反映受試者血管壁結(jié)構(gòu)的完整程度和血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[11]，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其與心血管系統(tǒng)靶器官損害有關(guān)，越來(lái)越受到臨床重視[12-13]。王燕等[14]研究表明FMD能很好地預(yù)測(cè)出高血壓患者發(fā)生心血管系統(tǒng)靶器官損害的傾向。王建華等[15]研究表明2型糖尿病早期患者的FMD明顯降低，且其與血脂水平、血清鐵蛋白明顯相關(guān)。本研究結(jié)果表明，高血壓合并2型糖尿病組基礎(chǔ)狀態(tài)下的血管內(nèi)徑、反應(yīng)性充血后或含服硝酸甘油后的血管最大內(nèi)徑大于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓合并2型糖尿病組FMD小于高血壓組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示2型糖尿病能明顯影響機(jī)體的血管內(nèi)皮功能，加重內(nèi)皮功能的損傷程度。進(jìn)一步分析表明，高血壓合并2型糖尿病組和高血壓組的FMD與24 h平均收縮壓、APPI均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示高血壓合并2型糖尿病患者血管順應(yīng)性與血管內(nèi)皮舒張功能存在硬化風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相比于其他指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用APPI和FMD能夠準(zhǔn)確反映高血壓合并2型糖尿病組患者的血管硬化程度及內(nèi)皮受損相關(guān)的血管舒張情況。APPI和FMD有希望成為一種潛在的高血壓合并2型糖尿病診斷及病情觀察、評(píng)估指標(biāo)。