王 娟,王亞靜,李 茹,賈 鵬

我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年約有5000萬人次經(jīng)歷外科手術(shù)治療[1]。相關(guān)研究指出，合并心血管高危因素患者行非心臟手術(shù)治療術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)心血管事件的發(fā)生率約40%，且12個月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率約7%[2]。老年冠心病(CHD)人群隨著組織器官功能進(jìn)一步退化，機(jī)體耐受力及心臟儲備能力下降，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上升，極易發(fā)生缺血性心肌損傷及嚴(yán)重心臟不良事件[3]。相關(guān)研究指出，合理選擇麻醉藥物是保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵[4]。依托咪酯為臨床常用麻醉藥物，眾多研究指出，其對呼吸及心血管系統(tǒng)抑制作用較小，可維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，但其抑制插管刺激作用較低，且會引起一定的不良反應(yīng)，降低其臨床療效[5]。有研究指出，右美托咪定可協(xié)同依托咪酯發(fā)揮心肌保護(hù)作用，抑制交感神經(jīng)，且可減輕依托咪酯引起的不良反應(yīng)[6-8]。本研究探討右美托咪定在老年CHD患者非心臟手術(shù)麻醉中的心肌保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第八版《內(nèi)科學(xué)》中CHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡60～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)時間≥2 h；相關(guān)臨床檢查證實(shí)主要心外膜血管狹窄程度≥75%；知情且同意本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ哒撸恍墓δ懿环€(wěn)定者；嚴(yán)重腦、肝、腎等重要臟器功能異常或惡性腫瘤者；合并免疫缺陷、嚴(yán)重感染或凝血功能異常者；術(shù)前90 d內(nèi)服用過阿片類或抗血小板藥物；對本研究藥物有相對或絕對禁忌證者；合并精神性疾病或認(rèn)知功能障礙者。

1.2一般資料 選擇2018年12月—2020年12月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD 134例。所有患者按照麻醉方法分為對照組和觀察組各67例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組一般資料比較

1.3麻醉方法 2組術(shù)前均未給予藥物干預(yù)，且常規(guī)禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后予面罩吸氧，并建立靜脈通路，常規(guī)檢測心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度及心電監(jiān)測等一般生命體征；行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，芬太尼5～6 μg/kg，丙泊酚0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待麻醉充分行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：氧濃度100%，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～15/min，呼吸比2∶1。靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)、芬太尼10～20 μg/(kg·h)、丙泊酚4～5 mg/(kg·h)術(shù)中維持麻醉。于麻醉誘導(dǎo)前10 min，觀察組給予右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)0.25 μg/h，術(shù)中以0.03 μg/h持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對照組給予同等容量0.9%氯化鈉注射液以同等速率靜脈泵注。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)基本情況：記錄2組手術(shù)時間、麻醉時間、出血量、輸液量、住院時間。

1.4.2血流動力學(xué)：2組于麻醉誘導(dǎo)前15 min(Ta0)、麻醉誘導(dǎo)后(Ta1)、插管后即刻(Ta2)、插管后1 min(Ta3)及插管后5 min(Ta4)時檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率。

1.4.3心肌損傷指標(biāo)：2組于麻醉誘導(dǎo)前5 min(Tb0)、術(shù)畢(Tb1)、術(shù)后12 h(Tb2)、術(shù)后24 h(Tb3)、術(shù)后48 h(Tb4)時檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心型肌酸激酶同工酶(CK-MB)及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.4.4心血管不良事件：記錄2組術(shù)中、術(shù)后48 h嚴(yán)重低血壓、期前收縮、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件[10]發(fā)生情況。

1.4.5并發(fā)癥：分別記錄2組靜脈注射依托咪酯后2 min內(nèi)肌陣攣[11]發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時間、麻醉時間、出血量、輸液量、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組手術(shù)情況比較

2.2血流動力學(xué)比較 在Ta0時，2組SBP、DBP、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在Ta1～Ta3時，2組SBP、DBP、心率均呈不斷上升趨勢，高于同組Ta0時，且觀察組低于同時點(diǎn)對照組(P<0.05)；在Ta4時，2組SBP、DBP、心率均較Ta3時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組不同時刻血流動力學(xué)比較

2.3心肌損傷指標(biāo)比較 在Tb0時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Tb1～Tb3時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP逐漸升高,均高于Tb0時，于Tb3時達(dá)峰值后下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。在Tb4時,2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP均低于Tb3時,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組不同時刻心肌損傷指標(biāo)比較

2.4術(shù)中、術(shù)后48 h心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組術(shù)中、術(shù)后48 h心血管不良事件發(fā)生情況[例(%)]

2.5肌陣攣發(fā)生情況 觀察組肌陣攣發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 擇期行非心臟外科全麻手術(shù)的老年CHD患者2組肌陣攣發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

CHD為老年人常見疾病。近年隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，老年CHD患者的生存率也得到一定的提升。然而合并CHD患者進(jìn)行非心臟手術(shù)時，受心臟代償及儲存能力降低、氣管插管麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等影響，極易引起血流動力學(xué)劇烈波動，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，促使腎上腺素大量釋放，加重患者心肌缺血或損傷，增加患者心血管不良事件發(fā)生率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[12-13]。因此如何在老年CHD患者非心臟手術(shù)中最大程度維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，已成為減少心血管不良事件的研究熱點(diǎn)[14]。麻醉藥物的選擇對老年CHD患者非心臟手術(shù)后心血管不良事件具有直接影響，合理選擇麻醉藥物，對老年CHD行非心臟手術(shù)患者順利度過危險(xiǎn)期，減少心血管不良事件具有重要意義。

依托咪酯是一種作用強(qiáng)，短效γ-氨基丁酸A型受體激動劑，其經(jīng)靜脈給藥后可快速分布于全身，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜及催眠作用。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，依托咪酯對血流動力學(xué)影響較小，可更好地維持血壓，適用于老年人群或高危心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)的患者[15-17]。但單一應(yīng)用依托咪酯預(yù)防心血管不良事件臨床療效不理想，且由于其生物學(xué)的因素，易致自發(fā)神經(jīng)沖動，引起肌陣攣。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在臨床常用于手術(shù)和重癥患者的鎮(zhèn)靜。近年研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位α2受體選擇性結(jié)合，能夠抑制去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及降低兒茶酚胺濃度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減慢心率，延長冠狀動脈在心臟舒張期的灌注時間而提高血氧供應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，在Ta1～Ta3時，2組SBP、DBP、心率均呈不斷上升趨勢，高于同組Ta0時，且觀察組低于同時點(diǎn)對照組;在Ta4時，2組SBP、DBP、心率均較Ta3時降低，且觀察組低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合依托咪酯可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，與張杰等[19]研究結(jié)論相同。

CK-MB、cTnI及NT-proBNP是在心肌中表達(dá)的蛋白，在心肌損傷后升高。CK-MB是骨骼肌CK的心臟亞型，相關(guān)研究指出，急性心肌梗死后，血漿中CK-MB濃度快速升高，24 h左右達(dá)峰值，48～72 h其濃度逐漸下降至基礎(chǔ)水平，是心肌損傷的生物標(biāo)志物[20]。cTnI主要存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心肌受損時其水平于2～4 h內(nèi)顯著升高，是早期診斷急性心肌梗死最重要的生物標(biāo)志物之一[21]。NT-proBNP屬于利鈉肽家族，主要由正常心房肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心肌受損時心室利鈉肽分泌快速增加，提示心室壓力增加和心功能不全，是心力衰竭患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[22]。本研究結(jié)果顯示，在Tb1～Tb3時，2組cTnI、CK-MB、NT-proBNP均高于Tb0時，于Tb3時達(dá)峰值后下降，且觀察組低于對照組；觀察組術(shù)中、術(shù)后48 h心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合依托咪酯可一定程度保護(hù)心肌細(xì)胞，預(yù)防患者心血管不良事件的發(fā)生。分析其原因，右美托咪定可降低心肌耗氧量及心臟負(fù)荷，減少心肌乳酸釋放，維持心肌缺血的氧供需平衡[23]。同時，右美托咪定可與經(jīng)延髓孤束核部位α2受體結(jié)合，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動，減少心肌環(huán)磷腺苷生成及Ca2+敏感鉀通道開放，減輕細(xì)胞損傷，發(fā)揮心肌直接保護(hù)作用[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肌陣攣發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定可顯著降低依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣發(fā)生率，與張寧等[25]研究結(jié)果相似。分析其原因?yàn)?，右美托咪定可與激動突觸后α2受體結(jié)合減少兒茶酚胺的分泌，調(diào)節(jié)手術(shù)操作引起的血流動力學(xué)波動，從而降低肌陣攣的發(fā)生率。

綜上，右美托咪定聯(lián)合依托咪酯在老年CHD行非心臟手術(shù)患者全麻中，可進(jìn)一步平衡機(jī)體血流動力學(xué)，保護(hù)心肌，顯著降低患者心血管不良事件發(fā)生率，且可減少依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣，但不同劑量右美托咪定是否能產(chǎn)生更有效的心肌保護(hù)作用仍需多中心大樣本的臨床研究，后續(xù)將對此進(jìn)行深入探究。