于紅波，李楠楠，張 芹

心力衰竭為內(nèi)科常見疾病，是由心臟負(fù)荷加大、感染、嚴(yán)重心律失常等因素引起以呼吸困難、不同程度乏力為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。重癥心力衰竭是各種器質(zhì)性心血管疾病的終末階段，同時(shí)也是我國老年人死亡的重要因素，該病每年病死率為15%～20%，5年生存率僅為25%[2]。重癥心力衰竭發(fā)病原因復(fù)雜，患者心室泵血及充盈能力低下，心肌收縮功能減弱，致心臟泵血量減少，且多伴血流動力學(xué)、內(nèi)分泌等功能紊亂，影響患者日常生活[3]。近年由于我國老齡化程度不斷加大，重癥心力衰竭發(fā)病率逐年升高[4]。老年患者因免疫功能低下、生理功能衰退嚴(yán)重，臨床治療較為困難，若救治不及時(shí)，病死率較高，預(yù)后較差。臨床治療老年重癥心力衰竭以減輕心臟負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)心肌收縮功能、改善心肌供血為主要原則，治療藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑為主。厄貝沙坦氫氯噻嗪為一種復(fù)方制劑，可拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ受體而減輕心肌損傷，預(yù)防水鈉潴留，有效擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷，降低血壓，改善微循環(huán)及心肌缺血癥狀[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪對老年重癥心力衰竭患者內(nèi)分泌代謝紊亂及心功能改善效果不佳[6]。近期研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥心力衰竭患者在出現(xiàn)心肌損傷的同時(shí)，還會產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，甲狀腺激素多有不同程度降低，聯(lián)合應(yīng)用左甲狀腺素治療可緩解因甲狀腺素(T4)低下引起的內(nèi)分泌紊亂狀況進(jìn)而改善心功能，起到較好的治療效果[7]。甲狀腺激素能有效緩解血管阻力，增加心臟正性肌力及心排血量，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌供血狀態(tài)，避免老年重癥心力衰竭患者因甲狀腺激素水平降低而影響心臟功能，使心力衰竭癥狀得以糾正[8]。基于此，本研究旨在觀察左甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的效果及對心功能、內(nèi)分泌功能、血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡>60歲，性別不限；心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，伴不同程度呼吸困難；超聲心動圖示左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；近1個(gè)月無影響甲狀腺激素代謝類藥物服用史；無肺源性疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾??；精神及認(rèn)知功能正常；對本研究藥物不過敏；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心肌梗死、心包填塞、心肌炎、心源性休克、瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病者；患有肝、腎、肺等臟器功能衰竭者；伴精神及認(rèn)知功能異常者；近1個(gè)月有影響甲狀腺激素代謝類藥物服用史者；對本研究使用藥物過敏者；臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取2019年4月—2021年5月我院收治的老年重癥心力衰竭84例，根據(jù)治療方法不同均分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男28例，女14例；年齡(72.34±5.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.15±4.24)kg/m2；心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級10例；病程(3.32±1.11)個(gè)月。對照組男27例，女15例；年齡(73.03±6.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.06±3.89)kg/m2；心功能分級：Ⅲ級33例，Ⅳ級9例；病程(3.13±1.02)個(gè)月。兩組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 ①對照組：入院后給予強(qiáng)心、吸氧、利尿、調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療，戒煙酒，并限制鈉鹽攝入，水?dāng)z入量控制在每日1500～2000 ml。同時(shí)予厄貝沙坦氫氯噻嗪(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058709)150 mg口服，1/d，連用24 d。②觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，觀察組加用左甲狀腺素片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010522)口服，初始劑量12.5 μg/d，1/d，3 d后調(diào)整劑量為25.0 μg/d，1/d，連用14 d，后7 d內(nèi)逐漸減量至停用。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：①顯效：治療后患者癥狀體征基本消失，LVEF提升≥10%，心功能改善≥2級；②有效：治療后患者癥狀體征明顯改善，LVEF提升≥5%，心功能改善≥1級；③無效：治療后患者癥狀體征未改善甚至加重，LVEF及心功能均無明顯改善[10]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2心功能指標(biāo)：兩組治療前后行超聲心動圖檢查測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室后壁厚度(PWT)及LVEF水平。

1.4.3血清學(xué)指標(biāo)：治療前后抽取兩組空腹肘靜脈血4 ml，2000 r/min離心5 min取血清，采用ELISA法檢測腦鈉肽(BNP)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，采用放射免疫分析法測定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、T4。

1.4.4血流動力學(xué)指標(biāo)：兩組治療前后采用心臟血流動力監(jiān)測儀(廣州岳信儀器有限公司)檢測中心靜脈壓(CVP)、心排出量(CO)、每搏輸出量(SV)。

1.4.5不良反應(yīng)：比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后，觀察組顯效22例、有效15例、無效5例，總有效率為88.10%。對照組顯效15例、有效13例、無效12例，總有效率為66.67%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD、PWT及LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDD、LVESD、PWT均較治療前降低，LVEF均較治療前升高；且觀察組降低或升高程度均大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 不同方法治療老年重癥心力衰竭兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP、NT-proBNP、T3及T4比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BNP、NT-proBNP均較治療前降低，T3及T4均較治療前升高；且觀察組降低或升高程度均大于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同方法治療老年重癥心力衰竭兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組CVP、CO及SV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CVP、CO及SV均較治療前升高，且觀察組CVP及SV高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 不同方法治療老年重癥心力衰竭兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，所發(fā)生不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊處理，均未影響后續(xù)治療，停藥后癥狀自行緩解或消失。

表4 不同方法治療老年重癥心力衰竭兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

重癥心力衰竭是臨床較危重心功能障礙綜合征，為各種器質(zhì)性心臟疾病終末期階段，發(fā)病因素較多，發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)生與機(jī)體缺血引發(fā)左心室過度擴(kuò)張及心肌肥厚性重塑有關(guān)[11]。重癥心力衰竭患者常會因缺血而發(fā)生左心室肥厚性重塑或過度擴(kuò)張，心室充盈、心室射血功能受損，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，致心功能、血流動力學(xué)及代謝功能異常，影響患者生活質(zhì)量甚至威脅生命安全[12-14]。老年人因免疫功能低下，合并基礎(chǔ)疾病多，生理功能衰退嚴(yán)重，是本病易患人群，病死率高且預(yù)后較差[15]。

臨床治療老年重癥心力衰竭藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑為主，但單獨(dú)應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪對患者內(nèi)分泌代謝紊亂及心功能改善效果不佳。左甲狀腺素可提高機(jī)體T4水平，對左心室功能、交感腎上腺素能系統(tǒng)功能、外周血管阻力產(chǎn)生作用，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血狀態(tài)，緩解患者癥狀[16-18]。重癥心力衰竭會嚴(yán)重影響患者心室射血、心室充盈及動脈血液灌注，進(jìn)而影響患者血流動力學(xué)與心功能[19-20]。BNP、NT-proBNP與心室收縮能力密切相關(guān)，對判斷心力衰竭病情及預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。LVEDD、LVESD、PWT、LVEF是臨床常用于反映心功能的超聲參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組；治療后，LVEDD、LVESD、PWT、BNP、NT-proBNP均較治療前降低，LVEF均較治療前升高，且觀察組降低或升高程度均大于對照組。提示左甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪可減輕老年重癥心力衰竭患者心臟負(fù)荷，起到改善心肌供血和心功能的作用，從而提高治療效果。

有研究表明，重癥心力衰竭患者可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙(尤其是甲狀腺激素)，引起全身組織器官血液灌注不足，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙[7]。重癥心力衰竭患者T3、T4水平降低，使血管、心肌對腎上腺素的敏感性降低，不利于心功能改善。左甲狀腺素可通過影響左心室功能、外周血管阻力和交感腎上腺素能系統(tǒng)功能，促使T3、T4水平上升，顯著提高血管、心肌對于腎上腺素的敏感性，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，改善心功能；左甲狀腺素還可影響心肌能量代謝，提高Na+-K+-ATP酶和肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性，促進(jìn)心肌收縮，增加心輸出量，促進(jìn)冠狀動脈血流量增加[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組T3、T4、CVP、CO及SV均較治療前升高，且觀察組T3、T4、CVP及SV高于對照組。提示左甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭可改善內(nèi)分泌功能及循環(huán)功能，進(jìn)而利于心功能的改善。且兩組治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療安全性良好。

綜上，左甲狀腺素聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪可提高老年重癥心力衰竭患者的治療效果，有利于心功能、內(nèi)分泌功能、血流動力學(xué)的改善，且安全性高。今后將進(jìn)一步研究左甲狀腺素的最佳治療劑量，以便更好地改善患者預(yù)后。